強迫癥患者社會功能及其影響因素分析

洪燦,宋莎莎,謝民耀,汪晉儀,歐陽夢媛,張寧,柳娜

強迫癥(OCD)是一種慢性波動性精神障礙,其癥狀特征是反復出現(xiàn)、闖入性的想法,畫面感,沖動和/或反復出現(xiàn)的強迫行為或精神儀式。強迫癥起病早,病程遷延,會出現(xiàn)不同程度的功能損害[1]。國內(nèi)流行病學調(diào)查顯示,中國強迫癥年患病率為1.63%[2]。強迫癥癥狀隱匿,患者的延遲就診時間平均為10年,對患者心理社會功能造成嚴重影響[3]。社會功能是指個體履行不同社會角色賦予的任務(wù),完成日常活動以及維持人際關(guān)系的能力。有研究發(fā)現(xiàn),強迫癥患者社會功能受損與患者病程有關(guān)[4],也有研究表明,抑郁和焦慮癥狀的嚴重程度顯著增加了強迫癥患者社會功能受損的風險[5]。盡管很多研究探索強迫癥患者社會功能受損的影響因素,包括發(fā)病年齡、性別、文化程度等[4-7],但研究結(jié)果并不一致,沒有定論,且未深入探究強迫癥不同癥狀維度與社會功能受損之間的關(guān)聯(lián),也未對社會功能分維度受損情況進行探索。而社會功能的改善程度已成為評價精神障礙患者癥狀是否得以改善的重要指標[8],探索強迫癥患者社會功能受損的影響因素對于指導臨床治療有著重要意義。另外,強迫癥狀的異質(zhì)性、與其他精神障礙的高共病率也導致強迫癥臨床治療復雜[9],探究強迫癥亞類與社會功能受損之間的關(guān)聯(lián)、分析共病癥狀的影響效應、明確強迫癥患者社會功能受損的主要影響因素對于制定有針對性的干預方案有著指導意義。

為了評估強迫癥患者社會功能受損的程度,本研究采用了席漢殘疾量表(SDS)進行患者自評,為了更好地識別和量化損傷,Sheehan等[10]將該量表構(gòu)建為工作、社交和家庭功能受損三方面組合全面評估社會功能受損情況。本研究也分別從這3個維度探討強迫癥患者社會功能受損的影響因素。本研究對符合納入標準的門診及住院強迫癥患者進行人口學因素、病程、強迫癥亞類、強迫癥狀嚴重程度、焦慮抑郁癥狀與社會功能的關(guān)聯(lián)進行分析,探討強迫癥社會功能受損程度及其影響因素,指導臨床治療,促進患者的社會功能全面恢復。

1 對象和方法

1.1 對象

本研究為橫斷面研究,選取2020年5月至2022年1月在江蘇省南京腦科醫(yī)院強迫癥專病門診及住院就診的強迫癥患者。納入標準:①符合美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第5版(DSM-5)中強迫癥診斷標準;②年齡12～55歲;③患者自愿參加研究或征得家屬同意,均簽署知情同意書;④理解書面語言,能進行問卷調(diào)查。排除標準:①排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病和嚴重軀體疾病;②排除妊娠和哺乳;③排除嚴重的自殺自傷行為患者或自殺未遂風險。

1.2 方法

1.2.1 研究流程 入組時,由專業(yè)評估人員對患者進行評估或指導其進行評定,評估前,由2名精神科醫(yī)師(1名高級職稱、1名中級職稱)對參與評估的精神病患者與精神衛(wèi)生學及應用心理學專業(yè)碩博士研究生進行統(tǒng)一動態(tài)培訓,以保證評估一致性。評估工具如下:①患者一般資料調(diào)查表(自編),包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、病程等。②耶魯布朗強迫量表(Yale-Brown obsessive compulsive scale,Y-BOCS):Y-BOCS由Goodman等于1989年編制,中文版于1996年引進,是目前國內(nèi)使用最多的強迫癥癥狀嚴重程度評估工具,10個項目均采用0～4分評分,總分0～40分。得分越高,患者強迫癥癥狀越嚴重。量表的重測信度系數(shù)為0.91[11]。③強迫癥癥狀分類量表(修訂版)(obsessive-compulsive inventory-revised,OCI-R):OCI-R由 Foa等于2002年在原版OCI的基礎(chǔ)上簡化而來,從6個不同維度評估患者的強迫癥狀,總分0～72分。中文版于2012年引進,全量表Cronbach α系數(shù)0.81～0.93[12]。④貝克抑郁量表(Beck depression inventory-II,BDI-II):BDI-II由Beck等在BDI第一版基礎(chǔ)上重新編制而成,用于評估患者抑郁的癥狀及癥狀嚴重程度。21個項目均采用0～3分評分,總分0～63分。得分越高,抑郁癥狀越嚴重。量表的Cronbach α系數(shù)為0.86[13]。⑤貝克焦慮量表(Beck anxiety inventory,BAI):BAI由Beck等設(shè)計,用于評估患者焦慮癥狀及癥狀嚴重程度。21個項目均采用0～3分評分,總分0～63分。得分越高,焦慮癥狀越嚴重。全量表Cronbach α系數(shù)為 0.90[14]。⑥席漢殘疾量表(Sheehan disability scale,SDS):Sheehan等編制,中文版2015年引進,分別測量癥狀對患者在家庭、工作/學習和社交中表現(xiàn)所造成的影響。采用0～10評分,總分0～30分,得分越高,社會功能受損越嚴重。量表內(nèi)部一致性信度較高,α系數(shù)為0.94[15]。

1.2.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析,對患者一般人口學資料進行描述性統(tǒng)計,將性別、文化程度、年齡、病程、YBOCS總分分別與社會功能分維度、總體受損進行Spearman相關(guān)分析,將OCI-R中的6個強迫維度,焦慮癥狀,抑郁癥狀分別與社會功能分維度、總體受損進行Pearson相關(guān)分析,然后采用多元線性回歸模型分析,探索單個因素與社會功能受損之間的影響,并通過Bootstrap程序檢驗中介效應。

2 結(jié)果

2.1 強迫癥患者臨床特征及社會功能分析

共納入278例患者中,男性152例(54.7%),女性126例(45.3%);平均年齡(30.54±11.00)歲;強迫癥患者Y-BOCS總分(21.76±7.08)。SDS總分(15.59±7.79),工作學習功能受損得分(5.65±2.88),家庭責任功能受損得分(4.84±3.00),社交生活功能受損得分(5.10±2.88)。按照SDS分量表≥4分的劃分標準[10],其中205例(73.7%)自評工作學習中度或重度受損,174例(62.5%)自評家庭責任中度或重度受損,181例(65.2%)自評社交生活中度或重度受損。

2.2 各因素與社會功能受損的相關(guān)分析

Spearman相關(guān)分析結(jié)果表明,年齡僅與家庭責任維度受損存在統(tǒng)計學意義上的相關(guān)(P<0.05),年齡越大,家庭責任維度功能受損越嚴重。而病程、YBOCS總分和社會功能總體及分維度受損均存在統(tǒng)計學意義上的正相關(guān)(P<0.05或P<0.01),病程越長,社會功能各維度受損越嚴重。YBOCS總分越高,社會功能各維度受損越嚴重。Pearson相關(guān)分析結(jié)果表明,強迫的洗滌維度、強迫思維、精神中和、焦慮癥狀(BAI總分)、抑郁癥狀(BDI總分)與社會功能總體及分維度受損均存在統(tǒng)計學意義上的相關(guān)(P<0.05或P<0.01),癥狀得分越高,社會功能各維度受損越嚴重。檢查維度僅與社交生活維度受損相關(guān)(P<0.05),檢查維度癥狀得分越高,社交生活維度功能受損越嚴重。見表1。

表1 各因素與社會功能受損的相關(guān)分析(r值)

2.3 社會功能各維度受損影響因素分析

由于病程數(shù)據(jù)為等級變量,本研究將病程的影響用虛擬變量引入回歸模型[16]。結(jié)果發(fā)現(xiàn),年齡(t=-2.274,P<0.05)、強迫思維維度(t=6.121,P<0.05)、YBOCS總分(t=8.843,P<0.05)進入工作學習功能受損的回歸方程;年齡(t=3.682,P<0.05),洗滌維度(t=2.332,P<0.05)、強迫思維維度(t=3.657,P<0.05),Y-BOCS總分(t=6.174,P<0.05)進入家庭責任功能受損的回歸方程;強迫思維維度(t=2.886,P<0.05)、Y-BOCS總分(t=7.616,P<0.05)、BAI總分(t=2.725,P<0.05)、BDI總分(t=2.773,P<0.05)進入社交生活功能受損的回歸方程;強迫思維維度(t=4.072,P<0.05)、YBOCS總分(t=9.035,P<0.05)、BAI總分(t=2.130,P<0.05)、BDI總分(t=2.351,P<0.05)進入社會功能總體受損的回歸方程。見表2。

表2 社會功能各維度受損影響因素的回歸分析

2.4 抑郁、焦慮癥狀的中介作用

抑郁癥狀(BDI總分)、焦慮癥狀(BAI總分)同時作為中介變量進入強迫癥狀嚴重程度(YBOCS總分)與社會功能總體受損關(guān)聯(lián)的中介模型。在平行中介模型(圖1)中,總效應c具有顯著性(P<0.01),且中介效應也具有顯著性,分別占總效應的比例為6.612%和11.701%;強迫癥狀嚴重程度對社會功能總體受損的直接效應c’也顯著(P<0.01)。將抑郁、焦慮癥狀分別作為中介變量,社會功能分維度功能受損作為因變量進行分析,結(jié)果顯示,抑郁癥狀在強迫癥狀嚴重程度與工作學習、社交生活維度功能受損的中介模型里中介作用顯著,有部分中介作用。在家庭責任維度中介作用不顯著。而焦慮癥狀在強迫癥狀嚴重程度與社會功能分維度功能受損關(guān)聯(lián)的3個中介模型,中介作用均顯著,95%CI均不包含0,起到部分中介作用。見表3。

圖1 平行中介模型

表3 強迫癥狀嚴重程度與社會功能受損關(guān)聯(lián)中抑郁、焦慮癥狀的中介效應

3 討論

本研究結(jié)果顯示,強迫癥患者存在多維度社會功能受損,這與國內(nèi)外研究一致[1-2],自評工作學習、家庭責任、社交生活維度中度或重度受損的患者均超過60%。既往研究表明,強迫癥患者社會功能和生活質(zhì)量影響極大,世界衛(wèi)生組織將其列為十大致殘疾病之一[17]。這提示在強迫癥的診斷和治療過程中,應密切關(guān)注社會功能受損情況。

本研究相關(guān)結(jié)果顯示,性別、文化程度與社會功能受損之間的相關(guān)均無統(tǒng)計學意義,結(jié)果與既往研究[4]結(jié)果一致。而病程與社會功能受損的相關(guān)具有統(tǒng)計學意義,隨病程加長,個體工作能力受損,衛(wèi)生經(jīng)濟負擔明顯,對生活各方面的負面影響更大[18]。強迫癥狀嚴重程度與社會功能各維度受損均存在統(tǒng)計學意義上的正相關(guān),與既往研究結(jié)果一致[6]。焦慮、抑郁癥狀嚴重程度與社會功能受損存在統(tǒng)計學意義上的正相關(guān)。這與巴西的一項575例強迫癥患者的生活質(zhì)量臨床預測因素研究結(jié)果一致,強迫癥常見共病焦慮、抑郁癥狀,加重社會功能損傷[5]。強迫癥狀方面,本研究發(fā)現(xiàn),強迫癥狀的洗滌維度、強迫思維、精神中和與社會功能各維度受損均存在顯著正相關(guān)。強迫思維常常是闖入性的,精神中和癥狀更為隱匿,難以識別,患者會通過精神中和緩解強迫思維帶來的焦慮與痛苦,卻陷入強迫癥的惡性循環(huán),帶來明顯焦慮感,嚴重影響工作生活等多方面,從而導致社會功能受損[7]。另外,檢查維度僅與社交生活維度受損相關(guān),可能是檢查維度癥狀與害怕出錯、自我懷疑、不確定感有關(guān),影響患者社交功能。研究提示,大多數(shù)強迫癥患者在一生中會有許多不同類型的強迫癥狀,這些不同的癥狀亞類會對患者社會功能不同維度造成不同影響,在臨床工作中,需關(guān)注強迫癥狀異質(zhì)性與社會功能受損的關(guān)聯(lián)。

本研究中,強迫思維癥狀,強迫、焦慮及抑郁癥狀嚴重程度進入社會功能總體受損的回歸方程;年齡、強迫思維癥狀、強迫癥狀嚴重程度進入工作學習維度功能受損的回歸方程;年齡、洗滌癥狀維度、強迫思維癥狀和強迫癥狀嚴重程度進入家庭責任維度功能受損的回歸方程;強迫思維癥狀、強迫、焦慮及抑郁癥狀嚴重程度進入社交生活維度功能受損的回歸方程。其中,洗滌癥狀維度僅對家庭責任維度有影響,這可能與家庭順應現(xiàn)象有關(guān),家庭順應存在于在不同維度的強迫癥狀中,但在怕臟及反復洗滌中尤為突出[19]。而強迫思維癥狀與YBOCS總分對各維度均產(chǎn)生影響,焦慮抑郁癥狀對社交活動產(chǎn)生影響,也對社會功能總體產(chǎn)生影響,這可能與癥狀干擾帶來焦慮,減少了社交和其他日?；顒?工作或?qū)W習)的參與有關(guān)[17]。這提示強迫癥基于全面功能恢復的臨床干預策略需要注意強迫癥狀,尤其是強迫思維癥狀,強迫癥狀嚴重度及其常見共患焦慮抑郁情況,應采取有針對性的綜合干預措施,以降低患者的社會功能受損。但本研究中,病程沒有進入回歸方程,與既往研究結(jié)果不同[4],這可能與癥狀嚴重程度對社會功能的影響更大有關(guān),納入回歸方程后,病程長短對于社會功能受損程度的影響相對較小。

在回歸分析中,抑郁、焦慮癥狀進入了社會功能總體受損的回歸方程,為進一步探索其作用機制,本研究進行了中介效應檢驗,結(jié)果顯示抑郁癥狀、焦慮癥狀是強迫癥狀嚴重程度與社會功能受損關(guān)聯(lián)的中介因素,強迫癥狀嚴重程度既能對社會功能總體受損直接影響,又能夠通過抑郁、焦慮癥狀的中介作用產(chǎn)生影響。這可能與強迫癥狀會誘發(fā)焦慮、低落等情緒反應有關(guān)[20],這些情緒反應又會進一步影響患者的社會功能。由此可見,在強迫癥臨床治療過程中,應關(guān)注共病焦慮抑郁等臨床情況,進行有針對性的綜合干預措施,最大程度恢復患者的社會功能。

鑒于本研究是橫斷面現(xiàn)狀研究,樣本量不大,今后會進一步擴大樣本量,并開展疾病人群的隊列研究進行隨訪跟蹤,動態(tài)系統(tǒng)研究影響強迫癥患者社會功能受損的相關(guān)因素,為強迫癥臨床綜合干預及患者功能全面康復提供理論依據(jù)。