陳慧儂教授運(yùn)用角藥治療不孕癥經(jīng)驗(yàn)

陳琳镕，逯克娜，梁文玲，黃金華

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

不孕癥是指夫婦同居，性生活正常，未采取避孕措施而未孕12 個(gè)月以上的病癥。根據(jù)其既往有無(wú)妊娠史，分為原發(fā)性不孕和繼發(fā)性不孕［1］。相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，2012 年我國(guó)育齡女性不孕不育患者超過(guò)5 000 萬(wàn)［2］，近年來(lái)不孕癥發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)在21世紀(jì)，不孕癥將成為僅次于腫瘤和心腦血管病的第三大疾?。?］，因此探索不孕癥的有效治療方式具有重要意義。

中藥是構(gòu)成中醫(yī)處方的核心要素，用藥如用兵，熟知中藥的性味歸經(jīng)、功效主治以及藥物之間的作用，調(diào)兵遣將方能得心應(yīng)手。角藥源于《素問(wèn)·至真要大論》“一君二臣，奇之制也”，是以中醫(yī)的整體觀(guān)念及辨證論治為理論基礎(chǔ)，形成相對(duì)固定的3味中藥配伍，藥簡(jiǎn)而力宏，三藥齊進(jìn)，協(xié)同作用，能提高療效，或以犄角、鼎力之勢(shì)相伍相佐，又可減輕藥物毒性［4］。陳慧儂教授（以下尊稱(chēng)“陳老”）系首屆全國(guó)名中醫(yī)、首批“桂派中醫(yī)大師”，從醫(yī)執(zhí)教近六十載，勤思精研，對(duì)不孕癥的診治有獨(dú)特見(jiàn)解。陳老通過(guò)學(xué)習(xí)先賢的智慧經(jīng)驗(yàn)及長(zhǎng)期反復(fù)、大量的臨證實(shí)踐，融會(huì)貫通，總結(jié)出一些屢獲佳效的角藥組合。現(xiàn)就筆者跟師學(xué)習(xí)之所見(jiàn)所聞所悟，將陳老臨證治療不孕癥常用角藥及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)歸納如下。

1 不孕癥病因病機(jī)

引起不孕癥的原因復(fù)雜，根據(jù)發(fā)病機(jī)制的不同，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要分為輸卵管性不孕、排卵障礙性不孕、免疫性不孕等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為不孕的病因病機(jī)為腎虛、肝氣郁結(jié)、痰濕內(nèi)阻、瘀滯胞宮等。陳老在診治不孕癥患者時(shí)衷中參西，常從排卵情況、輸卵管通暢情況、子宮情況、免疫因素、基礎(chǔ)疾病及男方因素等方面查因，認(rèn)為輸卵管阻塞性不孕的病因病機(jī)關(guān)鍵在于血瘀，可因腎虛、脾虛、肝郁、寒凝、濕熱等致瘀；無(wú)排卵性不孕癥病因病機(jī)主要為腎虛、天癸不充；黃體功能不全所致的不孕癥病因病機(jī)多為腎陽(yáng)虛；免疫性不孕則多為濕熱瘀阻。綜上，不孕的病因病機(jī)主要包括腎虛、肝郁、脾虛、血瘀、濕熱瘀阻，病機(jī)的關(guān)鍵在于腎虛血瘀，沖任失調(diào)。

2 角藥運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)

2.1 種子之道，貴在調(diào)經(jīng)——急性子、益母草、牛膝 正常的月經(jīng)對(duì)懷孕起著重要作用，因?yàn)樵陆?jīng)與有無(wú)排卵或排卵正常與否密切相關(guān)［5］。《女科正宗》云：“男精壯而女經(jīng)調(diào)，有子之道也?！标惱细鶕?jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)觀(guān)察發(fā)現(xiàn)不孕癥患者多伴月經(jīng)后期、閉經(jīng)等癥，即西醫(yī)學(xué)的多囊卵巢綜合征、卵巢早衰等疾病。此組角藥主要用于治療月經(jīng)后期或閉經(jīng)證屬血瘀者，目的在于促進(jìn)月經(jīng)周期恢復(fù)正常。急性子味微苦，其性溫，歸肺、肝經(jīng)，因秉性急猛異常而得名，功善破血、軟堅(jiān)、消積。益母草味苦、辛，性微寒，歸肝、心包經(jīng)，主入血分，具有活血調(diào)經(jīng)、祛瘀通經(jīng)之功效，為婦科經(jīng)產(chǎn)病的要藥。牛膝味苦、甘、酸，性平，入肝、腎經(jīng)，既可補(bǔ)肝腎以強(qiáng)筋骨，又能活血通脈、利尿通淋并引血下行，多用于婦科瘀滯經(jīng)產(chǎn)諸疾?！兜は姆ā份d“牛膝引諸藥下行，宜入足少陰以理諸疾，婦人得之，應(yīng)歸血海，故行血有功”。此組角藥味苦，皆入肝經(jīng)，苦能泄，肝經(jīng)繞陰器、抵小腹，合用以通泄肝經(jīng)，使月經(jīng)來(lái)潮，以期恢復(fù)正常排卵。三者均入藏血之臟，活血化瘀之效專(zhuān)力宏，氣血調(diào)使瘀血得祛，氣機(jī)得舒，脈道得以通利而經(jīng)血暢行。

陳老認(rèn)為伴月經(jīng)后期、閉經(jīng)等的不孕癥應(yīng)根據(jù)女性月經(jīng)的生理特點(diǎn)進(jìn)行細(xì)致的周期調(diào)治，靈活運(yùn)用該組角藥。經(jīng)前期（黃體期）為陰盛陽(yáng)生階段，此期以補(bǔ)腎陽(yáng)為主，活血調(diào)經(jīng)為輔；行經(jīng)期（月經(jīng)期）子宮瀉而不藏，經(jīng)血應(yīng)以泄盡為順，宜因勢(shì)利導(dǎo)，活血化瘀為主；經(jīng)后期（卵泡期）子宮藏而不瀉，血?？仗摑u復(fù)，是血、陰、精等的滋長(zhǎng)時(shí)期，以滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎為主，常用左歸丸或大補(bǔ)陰丸加減；經(jīng)間期（排卵期）為陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化期，即陰在氤氳狀的活動(dòng)下向陽(yáng)轉(zhuǎn)化，此期宜陰陽(yáng)雙補(bǔ)，促進(jìn)轉(zhuǎn)化。

2.2 化瘀通經(jīng)，調(diào)暢胞絡(luò)——穿山甲、皂角刺、地龍 在不孕癥中，輸卵管阻塞是常見(jiàn)的原因，其病因復(fù)雜，治療棘手。中醫(yī)學(xué)無(wú)本病的記載，陳老認(rèn)為其多屬血瘀證，治療以“通”為法，肝氣郁結(jié)、血不歸經(jīng)、血行停滯、感受外邪等均可引起胞絡(luò)閉阻，即輸卵管不通，用藥以入肝經(jīng)為主，辨證多見(jiàn)氣滯血瘀、寒凝血瘀、氣虛血瘀、濕熱瘀阻、腎虛血瘀等證型，其核心病機(jī)離不開(kāi)血瘀。穿山甲、皂角刺、地龍三者為陳老用于輸卵管性不孕癥屬血瘀證的常規(guī)角藥。穿山甲味咸，性微寒，歸肝、胃經(jīng)，以活血消癥、通經(jīng)下乳、消腫排膿、搜風(fēng)活絡(luò)為主要功效，不僅能破血，還有搜剔通絡(luò)之功，其質(zhì)硬，氣腥，多炮制后使用。皂角刺性溫，味辛，歸肝、胃經(jīng)，有消腫排膿、通竅散滯之功，腫消則絡(luò)通。地龍味咸，性寒，歸肝、脾、膀胱經(jīng)，為善于行走的蟲(chóng)類(lèi)藥物，具有清熱通絡(luò)之效，使沖任胞絡(luò)氣血通暢，攝精成孕。穿山甲、地龍均為血肉有情之品，合用可增加搜剔胞絡(luò)、破血祛瘀之效，促進(jìn)輸卵管阻塞部位的氣血平衡，有利于病灶吸收消散［6］。此3 味藥合用，走竄之力強(qiáng)，功善活血祛瘀。

陳老常言道“藥物的加減是療效的關(guān)鍵之一”，基于此，氣滯者加柴胡、白芍、香附等疏肝行氣，寒凝者加小茴香、干姜等溫經(jīng)祛寒，氣虛者加人參、黃芪、白術(shù)等益氣健脾，濕熱者加蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁等清熱利濕，腎虛者加菟絲子、枸杞子、覆盆子等補(bǔ)腎益陰。總歸不離“法隨證立，藥從法出”之原則，使氣血平和，瘀祛胞暢而得孕。

2.3 清熱涼血，活血調(diào)經(jīng)——牡丹皮、丹參、當(dāng)歸 陳老治療不孕癥主要從氣血著手，重視氣血之間的關(guān)系，此組角藥常用于治療血熱致瘀的不孕合并子宮內(nèi)膜異位癥的患者。子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率很高，在育齡女性中約為10%～15%［7］，會(huì)導(dǎo)致不孕。中醫(yī)學(xué)無(wú)子宮內(nèi)膜異位癥病名，依據(jù)其臨床癥狀多歸屬于中醫(yī)“痛經(jīng)”“癥瘕”等范疇。陳老認(rèn)為，本病多因沖任受損、胞宮失職、經(jīng)血離經(jīng)、阻塞成瘀而發(fā)病，腎虛為本，瘀血停蓄為標(biāo)，肝郁是瘀血形成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，治療以疏肝行氣、補(bǔ)腎活血為法。牡丹皮性辛、味苦，微寒，入心肝血分，可活血祛瘀，推陳出新；《本草綱目》稱(chēng)其為“和血，生血，涼血”之品，善清血中伏火，除煩熱，治療血滯經(jīng)閉痛經(jīng)。丹參，味苦，性微寒，走血分，入心、肝經(jīng)，為治瘀滯不暢之經(jīng)產(chǎn)疾病的要藥。當(dāng)歸味甘、辛，性溫，入肝、心、脾三經(jīng)，為甘溫質(zhì)潤(rùn)之品，功專(zhuān)補(bǔ)血活血，善于活血行滯止痛；《本草正義》稱(chēng)其“補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)”，具有養(yǎng)血而不動(dòng)血、“走而不守”的特征，為“血中之圣藥”。牡丹皮、丹參兩者味苦性微寒以祛血中之熱，佐以甘溫之當(dāng)歸，此組角藥寒溫兼施，甘苦并用，以達(dá)熱去血安經(jīng)調(diào)之效。三藥均入心肝經(jīng)，協(xié)同作用血分，互為所用，其中當(dāng)歸常用于本病患者試管移植的著床期（移植后前3 天內(nèi)服用），可以幫助其著床，提高不孕不育患者的生育率。

2.4 理氣散結(jié)，溫腎助陽(yáng)——橘核、荔枝核、九香蟲(chóng) 女子以肝為先天，月經(jīng)的主要成分是血，脾胃所化生之血?dú)w藏于肝，通過(guò)肝調(diào)理升降、通達(dá)上下的疏泄功能，使氣機(jī)通暢，血海溢瀉正常。不孕癥患者多欲孕心切，受情志不遂的影響而氣血運(yùn)行不暢，肝氣郁結(jié)日久可出現(xiàn)經(jīng)前乳房脹痛、妨礙攝精成孕等。陳老多將此組角藥用于兼有乳腺增生或痛經(jīng)等證屬肝郁的不孕患者。橘核味辛、苦，性溫，入肝、腎經(jīng)，輕清宣泄，為通利三焦之品，主行肝氣，既能散結(jié)，又能行氣止痛。荔枝核味辛、苦，性溫，入肝、腎經(jīng)，善走肝經(jīng)血分，能行氣散結(jié)，祛寒止痛，用于治療少腹刺痛、氣滯血瘀等癥。九香蟲(chóng)味咸，性溫，入肝、脾、腎經(jīng)，為辛香之品，功專(zhuān)走竄，能行氣而止痛，兼以溫腎助陽(yáng)，可治肝郁氣滯之脹痛。

此組角藥性溫，均入肝、腎經(jīng)，直達(dá)少腹，行肝氣力強(qiáng)，能溫補(bǔ)先天之腎氣，合用能標(biāo)本同治，共奏疏肝理氣散結(jié)之效。但需注意蟲(chóng)類(lèi)藥性偏溫，不宜久服，應(yīng)中病即止。

2.5 補(bǔ)腎養(yǎng)精，滋陰育卵——菟絲子、覆盆子、枸杞子 陳老認(rèn)為卵為有形之物，由血、津液等有形之陰化生，且在陰液的滋養(yǎng)中發(fā)育成熟，雖陽(yáng)氣在卵子的生長(zhǎng)及排出時(shí)起著一定作用，但是促進(jìn)卵子生長(zhǎng)成熟的有形之陰至關(guān)重要，若陰不足，子宮失于涵養(yǎng)，猶如干旱之禾苗，自然不能發(fā)育成熟結(jié)出稻谷；無(wú)排卵或排卵障礙的臨床表現(xiàn)多為月經(jīng)后期、月經(jīng)過(guò)少等行經(jīng)物質(zhì)不足、陰虧血少的癥狀，故認(rèn)為無(wú)排卵性不孕癥病機(jī)關(guān)鍵在于腎陰虧虛、天癸失充，治療以滋腎養(yǎng)陰育卵為主。該組角藥中菟絲子味辛以潤(rùn)燥、甘以補(bǔ)虛，性平，歸肝、腎、脾經(jīng)，《玉楸藥解》中記載“菟絲子，味酸，氣平，入足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)，瀉濕驅(qū)風(fēng)，斂精利水，暖膝溫腰”，指出其為平補(bǔ)陰陽(yáng)之要藥，是補(bǔ)腎填精之品。覆盆子，味甘、酸，性溫，入肝、腎、膀胱經(jīng)，有益腎固精縮尿、養(yǎng)肝明目之效，可平補(bǔ)腎精，養(yǎng)卵和血。枸杞子味甘，性平，歸肝、腎經(jīng)，為滋腎精、補(bǔ)肝血之佳品，用治肝腎陰虛、精血不足之證，《本草經(jīng)疏》言其“為肝腎真陰不足，勞乏內(nèi)熱補(bǔ)益之要藥”。此3 味藥入肝、腎兩經(jīng)，有補(bǔ)益肝腎之效，均屬蘊(yùn)含生生之氣的種子類(lèi)藥物，具有繁殖的特點(diǎn)。卵泡期即陰精積累期，此期的特征以陰長(zhǎng)為主，是卵泡的快速發(fā)育時(shí)期，多用此3 味藥以滋腎水，并加入龜板、鹿角膠等補(bǔ)腎益精的血肉有情之品，為卵子的成熟和內(nèi)膜的生長(zhǎng)奠定物質(zhì)基礎(chǔ)。

2.6 滋陰清熱，涼血止血——墨旱蓮、夏枯草、仙鶴草 陳老集數(shù)十年的臨床經(jīng)驗(yàn)，以辨證論治為基點(diǎn)，辨證與辨病相結(jié)合，遵循“治病必求于本”的原則；認(rèn)為“求子之法，莫如調(diào)經(jīng)”“經(jīng)調(diào)然后子嗣”，這些理論均指出治療不孕癥以調(diào)經(jīng)為先，陰道異常出血如經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)間期出血等均妨礙受孕，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，孕前以祛除病因、恢復(fù)正常經(jīng)期為首要目標(biāo)。該組角藥中墨旱蓮味甘、酸，性寒，歸腎、肝經(jīng)，能滋陰益腎，涼血止血，《本草正義》記載其“入腎補(bǔ)陰而生長(zhǎng)毛發(fā)，又能入血，為涼血止血之品”，對(duì)血熱所致的多種出血有良好療效。夏枯草味苦、辛，性寒，歸膽、肝經(jīng)，《本草綱目》記載其治“血崩不止”，能清肝瀉火、明目、散結(jié)消腫。仙鶴草味苦、澀，性平，歸心、肝經(jīng)，能療損益力，又可固斂止血，廣泛應(yīng)用于身體各部位的出血，其藥性平和，故無(wú)論寒熱虛實(shí)均可應(yīng)用。

陳老對(duì)辨證屬陰虛血熱者多用此組角藥，因藥性偏寒及具有清熱之效可防止“本虛而過(guò)用溫補(bǔ)”，在滋陰的同時(shí)使熱清血止，起到標(biāo)本兼治的作用。

2.7 益氣健脾，利水祛濕——黃芪、人參、白術(shù) 形體肥胖（BMI＞28）的不孕癥患者多因氣虛不運(yùn)，水濕內(nèi)停，聚痰壅滯，阻礙胞宮，沖任失調(diào)，導(dǎo)致難于受孕。陳老認(rèn)為正氣不足、氣血兩虛是其內(nèi)在因素，或氣虛不能生血，或血虛無(wú)以化氣，進(jìn)一步則氣血兩虛無(wú)以行滯；輕者通常無(wú)明顯癥見(jiàn)，而從舌脈象能辨知，舌淡或淡胖有齒痕，脈緩弱或虛澀，整體偏向?yàn)闊o(wú)力之脈;甚者兼有面色?白或萎黃、乏力、頭暈、心悸等癥。陳老認(rèn)為此類(lèi)患者應(yīng)以減重為先，故在就診時(shí)，一方面建議患者減肥，如加強(qiáng)鍛煉、保持良好的飲食習(xí)慣，另一方面則是在處方中配伍益氣健脾祛濕之品。經(jīng)過(guò)多年的臨證實(shí)踐，陳老總結(jié)出該組角藥健脾益氣效著，使正氣得固，氣血并補(bǔ)，痰濕之邪得去，達(dá)到陰平陽(yáng)秘之態(tài)。

該組角藥中黃芪味甘，性溫，入肺、脾經(jīng)，為補(bǔ)益脾氣之要藥，善升陽(yáng)舉陷，通過(guò)補(bǔ)氣有助于生血養(yǎng)血，為婦科虛損類(lèi)疾病常用藥。人參味甘、微苦，性微溫，歸肺、脾、心經(jīng)，功專(zhuān)大補(bǔ)元?dú)?，又五臟并補(bǔ)，過(guò)勞則氣耗，氣虛則生血少，氣血兩虛者宜用之。二藥相須伍用，益氣健脾，補(bǔ)中升陽(yáng)固脫，臨證對(duì)因氣虛所致經(jīng)帶胎產(chǎn)諸疾皆為首選。白術(shù)味甘、苦，性溫，歸脾、胃經(jīng)，能補(bǔ)氣健脾以資血之源，為“脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥”，又能統(tǒng)血?dú)w經(jīng)、燥濕利水、止汗、安胎。人參與白術(shù)相配可益氣健脾以養(yǎng)后天之本，黃芪與白術(shù)相伍有健脾利水之效，使脾虛之氣得以速補(bǔ)，穢濁之水得以排泄。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，32 歲，已婚，2021 年8 月24 日初診。主訴：未避孕未孕2 年余?；颊?2 歲月經(jīng)初潮，平素經(jīng)期7 天，周期26～28 天，末次月經(jīng)：2021 年8 月1 日，7天干凈，量中，色鮮紅，少許血塊，無(wú)痛經(jīng)，經(jīng)前乳脹，經(jīng)行腰酸。因體檢發(fā)現(xiàn)“雙側(cè)卵巢巧克力囊腫、子宮肌瘤”于2020 年7 月31 日行“腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)+子宮肌瘤剔除術(shù)”，術(shù)后病理提示：子宮平滑肌瘤，子宮內(nèi)膜異位囊腫。既往有甲狀腺功能亢進(jìn)癥，現(xiàn)已停藥半年。近2 年來(lái)性生活正常，未采取避孕措施而未孕，現(xiàn)為調(diào)理備孕來(lái)診，平時(shí)易累，乏力，無(wú)口干口苦，納寐可，二便調(diào)。舌暗紅，胖大，有裂紋，苔薄黃，脈沉。2021年7月14日輔助檢查提示：AMH 2.91 ng/ml，CA125 23.7 U/ml，甲狀腺功能TSH 0.33 μIU/ml，F(xiàn)T4 10.13 pmol/L，F(xiàn)T3 4.60 pmol/L。中醫(yī)診斷：不孕癥（腎虛血瘀證）。治法：補(bǔ)腎養(yǎng)陰，活血調(diào)經(jīng)助孕。處方：左歸丸加減。藥物組成：山藥10 g，熟地黃10 g，山茱萸10 g，枸杞子10 g，牛膝10 g，菟絲子10 g，龜板10 g，鹿角膠10 g，人參10 g，黃芪10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，何首烏10 g，穿山甲3 g。15劑，每日1劑，分早晚2次溫服。

2021 年9 月6 日二診：末次月經(jīng)2021 年8 月26日，量中，色紅，無(wú)血塊，無(wú)痛經(jīng)，服藥后乏力好轉(zhuǎn)，納可，寐一般，二便調(diào)。舌淡暗，尖稍紅，脈弦。診斷如前，處方：左歸丸加減。藥物組成：山藥10 g，龜板10 g，山茱萸10 g，鹿角膠10 g，枸杞子10 g，菟絲子10 g，覆盆子10 g，白術(shù)10 g，人參10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，麥冬10 g，補(bǔ)骨脂10 g，鱉甲10 g。15劑，服法同前。

2021 年9 月25 日三診：末次月經(jīng)2021 年9 月21日，量中，色紅，無(wú)血塊，無(wú)痛經(jīng)，服藥后睡眠、易累改善，手心熱汗出，納可，便溏，小便常。舌淡暗胖，尖紅，有齒印，苔白膩，脈沉細(xì)弦。診斷如前，處方：左歸丸加減。藥物組成：山藥10 g，熟地黃10 g，山茱萸10 g，牛膝10 g，龜板10 g，鹿角膠10 g，菟絲子10 g，枸杞子10 g，覆盆子10 g，人參10 g，白術(shù)10 g，黃芪10 g，酸棗仁10 g，遠(yuǎn)志10 g，芡實(shí)10 g。15劑，服法同前。

2021 年10 月10 日四診：末次月經(jīng)2021 年9 月21日，2021 年9 月28 日腹部彩超提示宮體大小4.6 cm×4.7 cm×4.0 cm，內(nèi)膜0.4 cm，雙側(cè)卵巢未見(jiàn)包塊。2021年10 月6 日復(fù)查甲狀腺功能未見(jiàn)異?！，F(xiàn)癥見(jiàn)：納寐可，無(wú)口干口苦，二便正常。舌胖大，苔少，脈沉細(xì)。診斷如前，處方：左歸丸合當(dāng)歸芍藥散加減。藥物組成：山藥10 g，熟地黃10 g，山茱萸10 g，枸杞子10 g，牛膝10 g，菟絲子10 g，龜板10 g，鹿角膠10 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，川芎10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，芡實(shí)10 g。7劑，服法同前。

2021 年10 月17 日五診：末次月經(jīng)2021 年9 月21日，2021年10月14日查HCG：42.4 mIU/L，P：28.68 ng/ml。無(wú)腹痛，無(wú)陰道流血，納寐可，二便調(diào)。舌淡暗，苔薄黃，脈沉細(xì)滑。診斷如前，治法：補(bǔ)腎安胎，處方：壽胎丸合苧麻根加減。藥物組成：菟絲子10 g，桑寄生10 g，續(xù)斷10 g，阿膠10 g，苧麻根10 g，人參10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，何首烏10 g。7劑，服法同前。

2021 年10 月24 日六診：停經(jīng)1 個(gè)月余。2021 年10 月18 日查HCG：413.3 mIU/L，E2：208 pg/ml，P：32.13 ng/ml；2021年10月24日查HCG：6 037.7 mIU/L，E2：238 pg/ml，P：28.57 ng/ml?，F(xiàn)無(wú)腹痛，無(wú)陰道流血，無(wú)惡心嘔吐，納可，夜寐易醒，二便調(diào)。舌暗紅，邊有齒痕，中有裂紋，苔少，脈沉細(xì)。診斷如前，治法：補(bǔ)腎安胎，處方：壽胎丸合苧麻根加減。藥物組成：菟絲子10 g，桑寄生10 g，續(xù)斷10 g，阿膠10 g，苧麻根10 g，人參10 g，黃芪10 g，白術(shù)10 g，麥冬10 g。15劑，服法同前。

2022 年11 月18 日患者因“寐差4 個(gè)月余”就診，訴2022年6月23日足月順產(chǎn)一男活嬰。

按語(yǔ)：本案患者以未避孕未孕2年余為主訴，屬中醫(yī)學(xué)“不孕癥”范疇，辨證為腎虛血瘀證，初診用左歸丸加減以滋陰補(bǔ)腎，促進(jìn)有形之陰化生，提高卵泡質(zhì)量?；颊咂剿胤α?、易累，加用角藥黃芪、人參、白術(shù)益氣，何首烏補(bǔ)肝腎、養(yǎng)精血；祛瘀太過(guò)易傷正氣，加之手術(shù)損傷氣血，故去角藥中皂角刺、地龍，單用穿山甲祛瘀，酌加茯苓以健脾益氣。二、三診續(xù)用左歸丸加減，角藥黃芪、人參、白術(shù)以益氣，酌加覆盆子組成有補(bǔ)腎養(yǎng)陰育卵之效的角藥枸杞子、菟絲子、覆盆子?；颊呱噘|(zhì)由暗紅轉(zhuǎn)為淡暗，祛瘀力量宜逐漸減弱，改穿山甲為川芎、當(dāng)歸、鱉甲。辨證加酸棗仁、遠(yuǎn)志以安神，麥冬養(yǎng)陰，酌加芡實(shí)祛濕。二診正值排卵期前后，此為陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化期，陳老妙用補(bǔ)骨脂以補(bǔ)腎陽(yáng)，促進(jìn)陰陽(yáng)轉(zhuǎn)換。四診續(xù)用左歸丸加減，合用當(dāng)歸芍藥散以養(yǎng)血健脾。五、六診時(shí)患者為妊娠狀態(tài)，用壽胎丸合苧麻根加減以達(dá)補(bǔ)腎安胎之效。

4 小 結(jié)

不孕癥的病機(jī)復(fù)雜，治療棘手，必須查清夫妻雙方的情況，明確病因，辨證施治。陳慧儂教授治療不孕癥從整體觀(guān)念出發(fā)，以辨證論治思想為指導(dǎo)，認(rèn)為調(diào)經(jīng)是助孕的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，應(yīng)以調(diào)經(jīng)為先，常用角藥急性子、益母草、牛膝，牡丹皮、丹參、當(dāng)歸，墨旱蓮、夏枯草、仙鶴草調(diào)經(jīng)。穿山甲、皂角刺、地龍常用于輸卵管阻塞性不孕，橘核、荔枝核、九香蟲(chóng)常用治肝郁型不孕，菟絲子、覆盆子、枸杞子養(yǎng)陰育卵，黃芪、人參、白術(shù)健脾益氣。臨床中應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況綜合分析，靈活加減，不應(yīng)拘泥于角藥，從而局限用藥范圍。