股骨近端防旋髓內(nèi)釘與股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果比較

【摘要】目的 探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）與股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的效果，為臨床提供參考。方法 選取2020年3月至2023年3月肇慶市端州區(qū)華佗醫(yī)院收治的90例老年股骨粗隆間骨折患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（45例，行PFNA內(nèi)固定治療）和對(duì)照組（45例，行PFN內(nèi)固定治療）。比較兩組患者的手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，比較兩組患者手術(shù)前后的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表（Harris）評(píng)分、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分及血清因子[C反應(yīng)蛋白（CRP）、肌紅蛋白（Myo）及肌酸激酶（CK）]水平，并記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組（Plt;0.05）。觀察組患者住院時(shí)間、愈合時(shí)間及負(fù)重時(shí)間均短于對(duì)照組（Plt;0.05）。術(shù)后，兩組患者Harris評(píng)分較術(shù)前升高，VAS評(píng)分較術(shù)前降低，且觀察組Harris評(píng)分高于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組（Plt;0.05）。術(shù)后，兩組患者CRP、Myo及CK水平較術(shù)前降低，且觀察組低于對(duì)照組（Plt;0.05）。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論 PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果好于PFN，且可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】股骨近端防旋髓內(nèi)釘；股骨近端髓內(nèi)釘；內(nèi)固定；股骨粗隆間骨折；臨床效果

【中圖分類(lèi)號(hào)】R683 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2023.15.0052.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.15.017

現(xiàn)代社會(huì)正在向老齡化發(fā)展，加上老年人群多有骨質(zhì)疏松現(xiàn)象，使老年人發(fā)生髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加，尤以股骨粗隆間骨折的發(fā)生率較高[1]。既往臨床通過(guò)牽引、臥床等保守方式治療股骨粗隆間骨折，患者長(zhǎng)時(shí)間臥床，肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥增多，死亡率也隨之上升[2]。近年來(lái)醫(yī)療技術(shù)不斷提高，采取手術(shù)內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折操作簡(jiǎn)單、固定牢固，已成為臨床公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[3]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）與股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）是較為常用的內(nèi)固定手術(shù)方法，但由于患者的年齡、骨折分型及合并癥等差異使手術(shù)方式的選擇并未統(tǒng)一。本研究旨在探討上述兩種內(nèi)固定方式的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月至2023年3月肇慶市端州區(qū)華佗醫(yī)院收治的90例老年股骨粗隆間骨折患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（45例，行PFNA內(nèi)固定治療）和對(duì)照組（45例，行PFN內(nèi)固定治療）。觀察組患者中男性24例，女性21例；年齡61～90歲，平均年齡（68.96±7.25）歲；骨折部位：左側(cè)20例，右側(cè)25例；Evans-Jensen骨折分型[4]：Ⅰ型7例，Ⅱ型8例，Ⅲ型15例，Ⅳ型10例，Ⅴ型5例；骨折原因：車(chē)禍傷11例，滑倒損傷24例，墜落傷10例。對(duì)照組患者中男性23例，女性22例；年齡60～93歲，平均年齡（68.72±7.54）歲；骨折部位：左側(cè)18例，右側(cè)27例；Evans-Jensen骨折分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型7例，Ⅲ型16例，Ⅳ型11例，Ⅴ型5例；骨折原因：車(chē)禍傷12例，滑倒損傷22例，墜落傷11例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性。本研究經(jīng)肇慶市端州區(qū)華佗醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)研究知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用骨科學(xué)（第4版）》[5]中股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床檢查確診；②均為閉合性骨折；③存在骨質(zhì)疏松。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在血管、神經(jīng)損傷者；②合并其他嚴(yán)重臟器疾病者；③治療前服用抗炎藥物者；④?chē)?yán)重開(kāi)放性骨折者；⑤存在手術(shù)禁忌證者；⑥合并精神疾病者；⑦陳舊性及病理性骨折者。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均取仰臥位，固定雙下肢，患肢予以牽引復(fù)位，常規(guī)消毒、鋪巾，術(shù)前麻醉。觀察組患者行PFNA內(nèi)固定治療。于股骨大粗隆頂點(diǎn)近端4～5 cm處作一3～5 cm切口，用空心尖錐于股骨大粗隆頂點(diǎn)處開(kāi)孔，股骨髓腔插入導(dǎo)絲，空心鉆開(kāi)口器開(kāi)口，在髓腔插入合適的PFNA髓內(nèi)釘，在C型臂X線機(jī)（上?；劭滇t(yī)療科技有限公司，型號(hào)：BG9000）透視下確定位置合適，安裝瞄準(zhǔn)器，調(diào)整角度，置入導(dǎo)針至適宜深度，測(cè)量所需螺旋刀片的長(zhǎng)度，并將相應(yīng)螺旋刀片敲入及鎖定，通過(guò)瞄準(zhǔn)器打入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，逐層縫合切口后結(jié)束手術(shù)。對(duì)照組患者行PFN內(nèi)固定治療，于股骨大粗隆頂點(diǎn)作一6 cm切口，棱形錐鉆開(kāi)股骨大粗隆頂點(diǎn)，在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下擴(kuò)髓，放入相應(yīng)大小的PFN主釘，通過(guò)瞄準(zhǔn)器將1枚克氏針鉆入股骨頸內(nèi)，階梯鉆擴(kuò)孔、測(cè)深，鉆入抗剪力主釘及防旋轉(zhuǎn)釘，置入PFN遠(yuǎn)端鎖釘，擰入髓內(nèi)釘近端尾帽，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)情況。情況包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量（采用容積法評(píng)估）、術(shù)后引流量及切口長(zhǎng)度。②比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況。情況包括住院時(shí)間、愈合時(shí)間及負(fù)重時(shí)間（采用拐杖支撐或提拿重物行走）。③比較兩組患者髖關(guān)節(jié)功能及疼痛評(píng)分。分別采用髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表（Harris）評(píng)分[6]及疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[7]在術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月評(píng)估患者的髖關(guān)節(jié)功能及疼痛程度。Harris評(píng)分最高分100分，分?jǐn)?shù)越高表示髖關(guān)節(jié)功能越好；VAS評(píng)分最高分10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越重。④比較兩組患者血清因子水平。手術(shù)前后采集患者空腹靜脈血5 mL，離心處理（速率3 000 r/min，時(shí)間15 min），取血清待檢。采用同昕生物技術(shù)（北京）有限公司的試劑盒以化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，采用南京諾唯贊生物科技股份有限公司的試劑盒以熒光免疫層析法檢測(cè)肌紅蛋白（Myo）水平，采用青島捷世康生物科技有限公司的試劑盒以肌酸比色法檢測(cè)肌酸激酶（CK）水平。⑤比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄患者術(shù)后感染、深靜脈血栓、內(nèi)固定松動(dòng)及出血等并發(fā)癥的發(fā)生情況。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ²檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組患者住院時(shí)間、愈合時(shí)間及負(fù)重時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能及疼痛評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前Harris評(píng)分、VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后，兩組患者Harris評(píng)分較術(shù)前升高，VAS評(píng)分較術(shù)前降低，且觀察組Harris評(píng)分高于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者血清因子水平比較 兩組患者術(shù)前CRP、Myo及CK水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后，兩組患者CRP、Myo及CK水平較術(shù)前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為2.22%，低于對(duì)照組的13.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

股骨粗隆間骨折多發(fā)于老年人，若不及時(shí)采取手術(shù)治療易引起多種并發(fā)癥，因此盡早手術(shù)有利于穩(wěn)定骨折部位的復(fù)位，改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量[8]。治療骨折的手術(shù)方式主要有人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、髓外固定和髓內(nèi)固定，其中髓內(nèi)固定在股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨粗隆間骨折，尤其是伴有骨質(zhì)疏松的股骨粗隆間骨折患者中應(yīng)用廣泛[9]。

本研究觀察組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少于對(duì)照組，術(shù)后Harris評(píng)分高于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，提示PFNA治療老年股骨粗隆間骨折臨床效果更好。PFN內(nèi)固定治療時(shí)需先將1枚定位克氏針打入股骨頸內(nèi)，階梯鉆擴(kuò)孔后鉆入抗剪力主釘及防旋轉(zhuǎn)釘，這一方法對(duì)于復(fù)雜不穩(wěn)定的骨折無(wú)法完全固定，且術(shù)中操作的盲目性使術(shù)者需要通過(guò)反復(fù)操作來(lái)確定合適的髖部加壓螺釘；國(guó)產(chǎn)PFN為240 mm的規(guī)格，不適用于股骨前弓過(guò)大的患者，若股骨近端擴(kuò)髓后仍不匹配則采用暴力擊打?qū)⑵溽斎?，這種情況下容易發(fā)生意外骨折、主釘變形等情況。以上原因均會(huì)導(dǎo)致患者的手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、切口增大、出血量及引流量增加，而患者術(shù)后疼痛程度更重可能與PFN尾端應(yīng)力集中有關(guān)[10]。與PFN相比，PFNA操作工具進(jìn)一步改良，且程序簡(jiǎn)化，骨折端臨時(shí)固定、測(cè)深、打入螺旋刀片只需要置入1枚導(dǎo)針。PFNA也有多種規(guī)格可供選擇，對(duì)股骨近端髓腔寬大、股骨近端異常彎曲等患者也適用，還能避免組織損傷或固定不牢靠等問(wèn)題，無(wú)需擴(kuò)髓操作即可完成股骨近端固定，可有效改善手術(shù)時(shí)間、出血量、引流量及切口長(zhǎng)度。同時(shí)，PFNA的螺旋刀片把持力好，不易導(dǎo)致骨內(nèi)切割、退釘?shù)惹闆r發(fā)生，患者可以盡早進(jìn)行部分負(fù)重，加快傷口愈合和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[11]。

本研究觀察組患者術(shù)后CRP、Myo及CK水平更低，術(shù)后并發(fā)癥更少，提示PFNA治療老年股骨粗隆間骨折安全性更高。CRP、Myo及CK水平與骨骼肌創(chuàng)傷及炎癥反應(yīng)程度有關(guān)，PFNA具有微創(chuàng)手術(shù)及安全性高的特點(diǎn)，能夠防止軟組織與骨膜剝離，從而減少手術(shù)造成的骨骼肌創(chuàng)傷，減輕炎癥反應(yīng)，使血液中的CRP、Myo及CK水平降低[12]。老年患者多有骨質(zhì)疏松，術(shù)后早期負(fù)重也會(huì)大大提高髖部螺釘松動(dòng)的概率。PFNA可避免骨折端發(fā)生旋轉(zhuǎn)及內(nèi)側(cè)支撐缺失導(dǎo)致骨吸收，進(jìn)而減少由此引發(fā)的螺釘切出等多種并發(fā)癥；螺旋刀片的錘入方式給骨質(zhì)橫切面留出隧道，有利于鉚合力穩(wěn)固，避免螺釘松動(dòng)[13]。

綜上所述，PFNA相較于PFN內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折臨床效果更好，患者骨折及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快，術(shù)后并發(fā)癥更少。

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