脛骨橫向骨搬運(yùn)微循環(huán)重建術(shù)用于糖尿病足的臨床價(jià)值

【摘要】目的 探討脛骨橫向骨搬運(yùn)微循環(huán)重建術(shù)治療糖尿病足患者的效果，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2020年3月至2022年9月賀州市人民醫(yī)院收治的56例糖尿病足患者的臨床資料，根據(jù)治療方法不同分為觀察組（30例，給予常規(guī)治療聯(lián)合脛骨橫向骨搬運(yùn)微循環(huán)重建術(shù)）和對(duì)照組（26例，給予常規(guī)治療）。比較兩組患者整體療效、疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、踝肱指數(shù)（ABI）水平、超聲檢查結(jié)果、足部皮溫及潰瘍面積。結(jié)果 觀察組患者整體療效優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.05）。治療后，兩組患者VAS評(píng)分低于治療前，ABI水平高于治療前，且觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，ABI水平高于對(duì)照組（Plt;0.05）。治療后，兩組患者患側(cè)足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及腘動(dòng)脈血流量高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組（Plt;0.05）。治療后，兩組患者足部皮溫高于治療前，潰瘍面積小于治療前，且觀察組足部皮溫高于對(duì)照組，潰瘍面積小于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論 脛骨橫向骨搬運(yùn)微循環(huán)重建術(shù)治療糖尿病足療效理想，有利于改善局部血運(yùn)，降低疼痛程度，促進(jìn)患者恢復(fù)，具有較高的臨床價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】脛骨橫向骨搬運(yùn)微循環(huán)重建術(shù)；糖尿病足；臨床價(jià)值

【中圖分類號(hào)】R687.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2023.15.0043.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.15.014

糖尿病是因胰島素分泌缺陷或胰島生物作用受損引起的以高血糖為特征的代謝性疾病，而糖尿病足是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)糖尿病發(fā)病率不斷上升，高達(dá)10%，其中12%～25%患者合并有糖尿病足，其發(fā)病年齡有年輕化趨勢(shì)[1]。糖尿病足的發(fā)生不僅增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還給患者造成巨大痛苦，是糖尿病患者被截肢的主要原因。研究顯示，神經(jīng)病變和末梢血管病變是造成足部潰瘍、感染甚至深部組織破壞的重要原因，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[2-3]。近年來(lái)，隨著糖尿病足治療手段的不斷改進(jìn)，脛骨橫向骨搬運(yùn)微循環(huán)重建術(shù)通過(guò)改善下肢血供解決患者下肢動(dòng)脈閉塞和組織缺血，備受關(guān)注[4]。本研究通過(guò)回顧性研究分析脛骨橫向骨搬運(yùn)微循環(huán)重建術(shù)的治療效果，探討其臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年3月至2022年9月賀州市人民醫(yī)院收治的56例糖尿病足患者的臨床資料，根據(jù)治療方法不同分為觀察組（30例，給予常規(guī)治療聯(lián)合脛骨橫向骨搬運(yùn)微循環(huán)重建術(shù)）和對(duì)照組（26例，給予常規(guī)治療）。觀察組患者中男性20例，女性10例；年齡40～65歲，平均年齡（52.48±5.73）歲；糖尿病病程10～15年，平均糖尿病病程（12.48±1.57）年；糖尿病足分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（Wagner）分級(jí)[5]：Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)6例；糖尿病足潰瘍位置：足背區(qū)16例，足趾區(qū)9例，足底區(qū)5例。對(duì)照組患者中男性17例，女性9例；年齡43～68歲，平均年齡（53.15±6.68）歲；糖尿病病程10～16年，平均糖尿病病程（12.24±2.08）年；Wagner分級(jí)：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)4例；糖尿病足潰瘍位置：足背區(qū)14例，足趾區(qū)8例，足底區(qū)4例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)賀州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)糖尿病足防治指南（2019版）（I）》[6]中糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②Wagner分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③無(wú)精神疾病病史者；④年齡≥18歲，且臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎功能不全者；②合并酮癥酸中毒、凝血功能障礙者；③妊娠或哺乳期者；④合并惡性腫瘤者。

1.2 治療方法 兩組患者入院后繼續(xù)以胰島素控制血糖。給予皮下注射低分子量肝素鈉（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000096，規(guī)格：1 mL∶2 500 IU），7 500 IU/次，1次/d，隔日1次，以凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值1.5～2.0為控制目標(biāo)，連續(xù)治療25 d。入院后用生理鹽水和雙氧水沖洗創(chuàng)面，顯露新鮮肉芽組織，注意保護(hù)血管。對(duì)于局部有波動(dòng)、伴膿液者，給予低危切開減壓，將膿液引流，清理干凈、包扎。觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予脛骨橫向骨搬運(yùn)微循環(huán)重建術(shù)治療，手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。常規(guī)消毒、鋪巾，行腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉起效后，從脛骨內(nèi)側(cè)中上1/3處作一長(zhǎng)約3 cm弧形切口，切開皮膚、皮下組織、筋膜表面至骨膜，確定脛骨搬移骨窗的范圍（長(zhǎng)5.0 cm、寬1.5 cm），再沿確定的截骨范圍切開骨膜并顯露截骨區(qū)域。然后用擺據(jù)切開骨皮質(zhì)，形成可活動(dòng)的骨瓣，在骨窗上下各置入擰入2 mm Schanz針（大博醫(yī)療科技股份有限公司，型號(hào)：GZLW04SJA），起骨橫向搬運(yùn)作用，再用鉆頭和擺鋸分離骨搬移骨塊（不要損傷髓腔內(nèi)骨髓），然后在脛骨近端和遠(yuǎn)端各置入2枚4 mm Schanz針，起外固定支架固定作用，安裝并調(diào)整脛骨搬移架并擰緊針夾，標(biāo)記骨搬移方向。清洗創(chuàng)面，清點(diǎn)紗布、器械等無(wú)誤后，逐層縫合骨膜、皮下組織及皮膚，敷料包扎。術(shù)后適當(dāng)抬高患肢，以保證血液及淋巴回流。術(shù)后第3天開始調(diào)節(jié)外固定支架進(jìn)行骨搬移，首先以1 mm/d速度向外搬移骨塊，分3次完成；2周后以相同速度向回搬移；2周后骨塊復(fù)位即可拆除外固定支架，橫向搬移共耗時(shí)4周。治療期間嚴(yán)格控制血糖，使用抗生素預(yù)防創(chuàng)口感染，定期清理創(chuàng)面。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者整體療效[7]。在治療后3個(gè)月評(píng)估患者臨床療效，分為顯效、有效和無(wú)效。顯效：潰瘍創(chuàng)面愈合≥90%，無(wú)滲出液；有效：50%≤潰瘍面愈合lt;90%，有少量滲出液；無(wú)效：潰瘍面愈合lt;50%。以等級(jí)資料評(píng)估整體療效。②比較兩組患者疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分和踝肱指數(shù)（ABI）水平。分別在治療前后采用VAS評(píng)分評(píng)估患者靜息疼痛水平。在一白色A4紙面上畫一條長(zhǎng)10 cm的橫線，平均標(biāo)記出0～10的刻度，分別代表0～10分值。一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛。分值越低，疼痛程度越輕[8]。分別在治療前后采用超聲診斷儀[通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)（中國(guó)）有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20213060915，型號(hào)：LOGIQ Fortis]測(cè)量患肢踝部最高處收縮壓及同側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓，ABI=患肢踝部最高處的收縮壓/同側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓。③比較兩組患者患側(cè)足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及腘動(dòng)脈平均血流量。采用超聲診斷儀測(cè)量患者患側(cè)足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及腘動(dòng)脈血流量。④比較兩組患者足部皮溫和潰瘍面積。分別在治療前和治療后采用皮溫計(jì)[合泰醫(yī)藥（蘇州）電子有限公司，蘇食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2013第2220284，型號(hào)：HL710]測(cè)量足部皮溫。采用InSight創(chuàng)面3D拍照系統(tǒng)（愛爾蘭EKARE公司，型號(hào)：EK001）計(jì)算足部潰瘍面積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者整體療效比較 觀察組患者整體療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者VAS評(píng)分和ABI水平比較 治療前，兩組患者VAS評(píng)分和ABI水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組患者VAS評(píng)分低于治療前，ABI水平高于治療前，且觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，ABI水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者患側(cè)足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及腘動(dòng)脈平均血流量比較 治療前，兩組患者患側(cè)足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及腘動(dòng)脈血流量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組患者患側(cè)足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及腘動(dòng)脈血流量高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者足部皮溫和潰瘍面積比較 治療前，兩組患者足部皮溫和潰瘍面積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組患者足部皮溫高于治療前，潰瘍面積小于治療前，且觀察組足部皮溫高于對(duì)照組，潰瘍面積小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

糖尿病足是由于糖尿病患者長(zhǎng)期血糖異常，造成血管變窄甚至閉塞，繼而影響血液流動(dòng)，導(dǎo)致足部神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)缺血及損傷，主要臨床表現(xiàn)為足部疼痛、麻木、間歇性跛行、足部潰瘍和感染等[9]。糖尿病足的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要發(fā)病機(jī)制是神經(jīng)病變、周圍血管病變和足部感染等[10]。糖尿病足患者發(fā)生嚴(yán)重足部感染可導(dǎo)致截肢，是糖尿病足嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。清創(chuàng)、引流及抗感染是當(dāng)前治療糖尿病足患者的常規(guī)方法，可起到一定的臨床療效。

張力-應(yīng)力法則是由前蘇聯(lián)外科醫(yī)生Ilizarov最先于二十世紀(jì)五六十年代提出，基于Ilizarov張力-應(yīng)力法則的脛骨橫向骨搬移術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，各國(guó)醫(yī)師不斷加深研究并逐漸推廣應(yīng)用[11]。近年來(lái)，隨著手術(shù)器械及手術(shù)方案的不斷改進(jìn)，脛骨橫向骨搬運(yùn)微循環(huán)重建術(shù)的臨床療效也不斷提高，保肢率高達(dá)90%以上，大大降低了糖尿病足潰瘍患者的截肢率，逐漸被我國(guó)外科醫(yī)師廣泛運(yùn)用于臨床[12-13]。有研究顯示，脛骨橫向骨搬移術(shù)可有效改善患者炎癥反應(yīng)、血管神經(jīng)癥狀并提升患者生活質(zhì)量[14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者整體療效優(yōu)于對(duì)照組，且VAS評(píng)分低于對(duì)照組，ABI水平高于對(duì)照組，這說(shuō)明脛骨橫向骨搬運(yùn)微循環(huán)重建術(shù)能有效緩解糖尿病足的臨床癥狀、促進(jìn)患肢恢復(fù)，從而提高療效。有研究發(fā)現(xiàn)，脛骨橫向骨搬運(yùn)微循環(huán)重建術(shù)不僅具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，還可通過(guò)重建患肢微循環(huán)促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面早期愈合，從而提高患者保肢率[4]。本研究結(jié)果顯示治療后觀察組患者足部潰瘍面積小于對(duì)照組，可能與此有關(guān)。另外，血流量減少引起的局部血管病變是糖尿病足病理進(jìn)展的重要原因。王欣等[15]研究還顯示，足背動(dòng)脈血流對(duì)判斷糖尿病足不良預(yù)后具有較高準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者患側(cè)足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及腘動(dòng)脈血流量高于對(duì)照組，這也是觀察組患者治療后足部皮溫高于對(duì)照組的重要原因，提示足脛骨橫向骨搬運(yùn)微循環(huán)重建術(shù)有助于改善患肢足背創(chuàng)面血流狀態(tài)和末梢循環(huán)，延緩或扭轉(zhuǎn)下肢血管病變，促進(jìn)潰瘍愈合，改善病情。

綜上所述，脛骨橫向骨搬運(yùn)微循環(huán)重建術(shù)治療糖尿病足效果理想，可改善患者患肢和足創(chuàng)面血供，有助于緩解患者疼痛，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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