舒芬太尼聯(lián)合艾司氯胺酮在腰椎釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的觀察

【摘要】目的 探討腰椎釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后給予舒芬太尼和艾司氯胺酮聯(lián)合鎮(zhèn)痛的效果，為臨床提供參考。方法 選取2019年12月至2021年12月南寧市第十人民醫(yī)院收治的100例進(jìn)行腰椎釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)的患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各50例?；颊咝g(shù)后均予以自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），對(duì)照組患者PCIA泵配方為舒芬太尼2.5 μg/kg，試驗(yàn)組患者PCIA泵配方為舒芬太尼1.5 μg/kg+艾司氯胺酮1. 5 mg/kg。比較兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、術(shù)后48 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)、舒芬太尼用量及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 試驗(yàn)組患者術(shù)后2 h（T₀）、6 h（T₁）、12 h（T₂）、24 h（T₃）和48 h（T₄）的平均動(dòng)脈壓（MAP）及心率（HR）低于對(duì)照組（Plt;0.05）。試驗(yàn)組患者T₀、T ₁、T₂及T₃的VAS評(píng)分低于對(duì)照組（Plt;0.05）；兩組患者T4的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。兩組患者T₀、T₁、T₂、T₃及T₄的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。試驗(yàn)組患者術(shù)后48 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)及舒芬太尼用量少于對(duì)照組（Plt;0.05）。試驗(yàn)組患者的惡心嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05）；兩組患者頭暈、呼吸抑制、皮膚瘙癢及精神癥狀發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0. 05）。結(jié)論 在腰椎釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后，采用小劑量艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛，能改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響小，且可減少阿片類藥物用量，安全性理想。

【關(guān)鍵詞】腰椎釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)；術(shù)后鎮(zhèn)痛；舒芬太尼；艾司氯胺酮

【中圖分類號(hào)】R681.5+7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2023.15.0021.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.15.007

腰椎椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)已被應(yīng)用于腰椎滑脫癥的治療中[1]。然而，腰椎椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后患者的急性疼痛較為嚴(yán)重。有效控制疼痛是加速脊柱術(shù)后康復(fù)的有效根據(jù)。目前，臨床常以阿片類鎮(zhèn)痛藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，其常見(jiàn)不良反應(yīng)有惡心嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢及呼吸抑制等，影響術(shù)后患者的安全性。聯(lián)用艾司氯胺酮后可促使阿片類用藥量下降，提高患者的滿意度[2]。本研究分析舒芬太尼聯(lián)合艾司氯胺酮用于腰椎釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性和安全性，以期為腰椎釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后鎮(zhèn)痛提供更安全的鎮(zhèn)痛方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月至2021年12月南寧市第十人民醫(yī)院收治的100例進(jìn)行腰椎釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)的患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各50例。對(duì)照組患者中男性23例，女性27例；年齡45～78歲，平均年齡（61.51±5.99）歲；體質(zhì)量59～72 kg，平均體質(zhì)量（65.69±8.54）kg；美國(guó)麻醉學(xué)醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[3]：Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)27例。試驗(yàn)組患者中男性25例，女性25例；年齡44～78歲，平均年齡（60.88±5.77）歲；體質(zhì)量58～73 kg，平均體質(zhì)量（66.28±7.88）kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)28例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)南寧市第十人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書(shū)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①參照《退行性腰椎滑脫癥：NASS循證醫(yī)學(xué)指南解讀》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②合并腰骶疼痛、坐骨神經(jīng)受累、壓迫馬尾神經(jīng)、間歇性跛行者；③可見(jiàn)腰椎前凸、臀部后凸者；④腰椎活動(dòng)受限者；⑤X線片顯示過(guò)伸、向后上位移超過(guò)3 mm，終板角度超過(guò)15°，椎間盤(pán)楔形變超過(guò)5°者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無(wú)腰椎釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神異常者；②合并其他脊柱疾病者；③有腰椎手術(shù)史者。

1.2 研究方法 兩組患者均給予術(shù)前禁飲、禁食，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)消毒、鋪巾，建立上肢靜脈通道并持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征。兩組患者的麻醉誘導(dǎo)方案均為：靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027，規(guī)格：1 mL∶5 mg）0.03～0.05 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）0.4～0.5 μg/kg、丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051842，規(guī)格：20 mL∶200 mg）1～2 mg/kg、維庫(kù)溴銨（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066941，規(guī)格：4 mg/支）0.1～0.2 mg/kg，完成誘導(dǎo)后予以氣管插管、機(jī)械通氣，6～8 mL/kg潮氣量，12～15次/min的呼吸頻率，1∶2的吸呼比。麻醉維持：靜脈泵持續(xù)泵入瑞芬太尼[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg（按C₂₀H₂₈N₂O₅計(jì)）]0.1～0.15 μg/ （kg·min）+丙泊酚2～4 mg/（kg·h），吸入七氟醚（魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080681，規(guī)格：100 mL/瓶）0.05～0.1 mg/kg，按肌松效果予以維庫(kù)溴銨間斷追加。兩組患者在完成手術(shù)前30 min予以鎮(zhèn)痛泵連接。對(duì)照組患者的鎮(zhèn)痛藥配方為：舒芬太尼2.5 μg/kg；試驗(yàn)組患者的鎮(zhèn)痛藥配方為舒芬太尼1.5 μg/kg+艾司氯胺酮（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193336，規(guī)格：2 mL∶50 mg）1.5 mg/kg。兩組患者鎮(zhèn)痛藥中均加入昂丹司瓊（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970065，規(guī)格：2 mL∶4 mg）4 mg +生理鹽水至120 mL。設(shè)置鎮(zhèn)痛泵參數(shù)：15 min鎖定時(shí)間，單次劑量為1.0 mL，背景輸注量為2.0 mL/h，負(fù)荷量為4 mL。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。采用多功能監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：BeneVision N15）測(cè)定患者在術(shù)后2 h（T₀）、6 h（T₁）、12 h（T₂）、24 h（T₃）和48 h（T₄）的平均動(dòng)脈壓（MAP）及心率（HR）。②比較兩組患者疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。VAS 0～10分，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛越嚴(yán)重[5]。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分1～6分，1分：煩躁不安、焦慮；2分：清醒，安靜合作；3分：嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷；4分：淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分：睡眠狀態(tài)，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍；6分：深度睡眠，對(duì)呼叫無(wú)反應(yīng)[6]。③比較兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)及舒芬太尼用量。④比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括頭暈、惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢及精神癥狀。不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)結(jié)果比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ²檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 試驗(yàn)組患者T₀、T₁、T₂、T₃及T₄的MAP及HR低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后VAS及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 試驗(yàn)組患者T₀、T₁、T₂及T₃的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組患者T₄的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），兩組患者T₀、T₁、T₂、T₃及T₄的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)及舒芬太尼用量比較 試驗(yàn)組患者術(shù)后48 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)及舒芬太尼用量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組患者的惡心嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組患者頭暈、呼吸抑制、皮膚瘙癢及精神癥狀發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0. 05），見(jiàn)表4。

3 討論

有學(xué)者認(rèn)為，腰椎釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定聯(lián)合植骨融合術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛劇烈，影響早期活動(dòng)及功能鍛煉[7]。而完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案可以促進(jìn)患者術(shù)后進(jìn)行早期功能鍛煉。

目前，PCIA鎮(zhèn)痛藥物以阿片類為主，但阿片類藥物存在較多不良反應(yīng)，故應(yīng)在不影響鎮(zhèn)痛效果的基礎(chǔ)上，盡量減少藥物不良反應(yīng)。艾司氯胺酮的鎮(zhèn)痛、麻醉效果為氯胺酮的兩倍，為氯胺酮的右旋對(duì)映體，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，藥物不良反應(yīng)偏低[8]。臨床發(fā)現(xiàn)急性術(shù)后疼痛的部分病理生理機(jī)制涉及通過(guò)傷害性刺激激活N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體，導(dǎo)致NMDA受體的過(guò)度興奮。本研究結(jié)果中，試驗(yàn)組患者各時(shí)間點(diǎn)的MAP及HR低于對(duì)照組，分析原因，艾司氯胺酮具有拮抗NMDA受體的作用，可對(duì)網(wǎng)狀脊髓結(jié)構(gòu)予以選擇性作用，維持患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[9]。相關(guān)研究表明，中樞引發(fā)的痛覺(jué)、敏感性與激活NMDA受體密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者T₀、T ₁、T₂及T₃的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，兩組患者T4的VAS評(píng)分及各時(shí)段Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因，艾司氯胺酮通過(guò)非競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合NMDA受體的苯環(huán)己哌啶位點(diǎn)，抑制谷氨酸對(duì)該受體的激活，提高鎮(zhèn)痛效果。另外，艾司氯胺酮可間斷阻斷阿片類受體，也能夠產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[10]。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后48 h內(nèi)試驗(yàn)組患者PCIA按壓次數(shù)及舒芬太尼用量少于對(duì)照組，表明小劑量艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果較單純使用舒芬太尼更好。其原因可能與NMDA受體拮抗劑（艾司氯胺酮）和阿片類藥物（舒芬太尼）產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛作用有關(guān)[11]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的惡心嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組，其他不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示試驗(yàn)組方案安全性良好。

綜上所述，在腰椎釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后，使用小劑量艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛，能有效改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

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