一個(gè)診斷 遲到十年

診斷疾病有時(shí)候就像探案一樣，需要我們抽絲剝繭、以小見大，不放過任何一個(gè)細(xì)節(jié)。無論錯(cuò)過哪個(gè)環(huán)節(jié)，都可能導(dǎo)致錯(cuò)漏。一時(shí)的疏忽，帶給患者的可能是長達(dá)數(shù)十年的苦痛……

因?yàn)榛颊?，生出一肚子的疑?/h3>

我看了一眼時(shí)鐘，時(shí)間已近中午，腎臟內(nèi)科門診外的人還是熙熙攘攘的。

我抹了抹腦門上的汗，叫了下一個(gè)患者的號(hào)。

進(jìn)門的是一個(gè)30 歲左右的青年。他皮膚較黑，體形偏瘦，皺著眉頭，表情顯得略有些痛苦。

“哪里不舒服呀？”我一邊問著病史，一邊看著他從包里掏出一沓病歷報(bào)告。

“李醫(yī)生，我這兩年老是發(fā)燒、頭痛，兩只手的關(guān)節(jié)也痛?！被颊叩溃袄霞裔t(yī)院的醫(yī)生說我是偏頭痛和關(guān)節(jié)炎，給我吃了兩年的消炎止痛藥，我感覺沒什么用。兩個(gè)月前，我上廁所時(shí)發(fā)現(xiàn)有泡沫尿，想著來到醫(yī)院看一看，就來北京了?！?/p>

我翻看著患者的病歷。病歷保存得很完整：無明顯誘因間斷頭痛、發(fā)熱伴關(guān)節(jié)疼痛2 年余，發(fā)現(xiàn)蛋白尿2月余?；颊哒f，關(guān)節(jié)疼痛集中在雙側(cè)掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)。各項(xiàng)指標(biāo)檢查顯示，類風(fēng)濕因子持續(xù)偏高；肌酐2 年間從113 微摩爾/ 升上升到222 微摩爾/ 升；24 小時(shí)尿蛋白定量為2.76 克。

“慢性起病、遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)對(duì)稱性疼痛、腎臟慢性損傷，這非常像類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的腎損害啊?！蔽野底韵胫?，又重新觀察患者的雙手，同時(shí)隨口問道：“您早上起床的時(shí)候，有沒有感覺雙手手指發(fā)緊、僵硬？”

“僵硬？我好像沒有出現(xiàn)過這種情況?！被颊邠狭藫项^說。

沒有晨僵，雙手關(guān)節(jié)也未見腫脹、變形。這一下子就讓我有點(diǎn)發(fā)愁了。本以為是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的腎功能損傷，但患者又不符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的典型臨床表現(xiàn)。一時(shí)之間，如何給患者的蛋白尿和腎功能不全定因成了問題。但毫無疑問的是，因?yàn)楝F(xiàn)在的蛋白尿和腎功能不全的問題，患者急需入院做進(jìn)一步的檢查和治療。

我勸說患者做好住院的準(zhǔn)備，同時(shí)按下一肚子的疑問，叫了下一個(gè)號(hào)。

“頭腦風(fēng)暴”，找一個(gè)滿意的答案

“患者除了腎功能不全，還有不少毛病?！毙菹r(shí)，我向師弟介紹這位患者的病情，也當(dāng)是給自己梳理思路了，“他之前做過心電圖，顯示T 波高尖、左心室高電壓。頭顱磁共振檢查顯示，他腦內(nèi)多發(fā)腔隙性梗死灶，胼胝體疑似新發(fā)腦梗?！?/p>

“左室肥厚，疑似腦梗，還有個(gè)慢性腎病，這患者不簡單啊！”師弟很夸張地張大了嘴，接著說，“不過，這些全身癥狀的表現(xiàn)也能用類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎解釋吧？師兄，你是還有什么顧慮嗎？”

師弟說得沒錯(cuò)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常常會(huì)表現(xiàn)為全身性的疾病。根據(jù)2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）聯(lián)合歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）公布的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于沒有影像學(xué)改變的患者，可以通過關(guān)節(jié)受累、血清學(xué)抗體、急性期反應(yīng)物、滑膜炎持續(xù)時(shí)間來診斷。這名患者總體得分為7 分，其實(shí)已經(jīng)符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)了。

但是，我的心里還是有點(diǎn)打鼓：患者的疾病已經(jīng)持續(xù)2 年有余，按理說病程并不短，直到現(xiàn)在都沒有出現(xiàn)任何關(guān)節(jié)腫脹、變形，也不見晨僵和活動(dòng)后加重的典型表現(xiàn)，這真的能診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎嗎？

“有沒有可能是別的問題引起的腎臟損傷呢？”我自言自語道。我突然想到，患者因?yàn)殚g斷的頭痛和關(guān)節(jié)痛，2 年間口服了大量布洛芬和對(duì)乙酰氨基酚。這么大劑量的鎮(zhèn)痛類藥物服用史，確實(shí)有可能會(huì)引起鎮(zhèn)痛劑腎損傷。

“鎮(zhèn)痛劑腎損傷？”師弟似乎和我想到一塊兒去了，“但這樣沒法解釋患者起初的頭痛和關(guān)節(jié)痛啊？”師弟又給我潑了一盆冷水。

我和師弟兩人“頭腦風(fēng)暴”了半天，也還是沒能想出一個(gè)滿意的答案。

“不管是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，還是鎮(zhèn)痛劑引起的腎損傷，患者都應(yīng)該做一個(gè)腎穿刺活檢來明確診斷?！蔽覀儌z對(duì)視了一眼，默契地找患者談話去了。

家屬的一句話，無異于平地驚雷

患者這次住院，來陪床的是患者的母親，一位樸素的中年婦女。我和師弟來到病房的時(shí)候，她正在擦拭床頭的柜子。為保險(xiǎn)起見，我再次和患者確認(rèn)了一下病史：“您最早是2 年前出現(xiàn)雙手關(guān)節(jié)疼痛的嗎？除此之外，沒有出現(xiàn)過別的疼痛？”

患者點(diǎn)頭，就在此時(shí)，患者的母親突然說了一句話，這句話對(duì)我們倆來說無異于平地驚雷?！皩?duì)、對(duì)，手痛是這兩年越來越重的，他小時(shí)候只跟我說過他腳痛。”她說罷，我馬上看到了師弟眼里的震驚：足部疼痛？有問題！

我繼續(xù)追問患者兒時(shí)的情況，患者的母親表示，患者小時(shí)候說過自己腳痛，但大人看他干活也沒怎么出汗，就覺得是小孩子偷懶，不想干農(nóng)活，所以找理由來逃避干農(nóng)活。

少汗！我的耳朵敏銳地捕捉到了這位母親自己都忽略了的一個(gè)重點(diǎn)。我和師弟又對(duì)視了一眼?！澳湍胰艘郧俺霈F(xiàn)過手腳疼痛的狀況嗎？”這時(shí)，師弟問出了一個(gè)我也在思考的問題。

“這么一說，我好像想起來，我和他姐姐以前也有過手痛，但只在發(fā)燒后有過那么一兩次。”患者的母親補(bǔ)充說。

疑似的家族史、男性表現(xiàn)較女性重、少汗、幼年起病的肢端疼痛、全身多器官受累……就像在一團(tuán)亂麻中找到了那個(gè)松解繩結(jié)的線頭，患者近30 年的病程好像一下子整齊地列在了我的面前。難道說，他患的是罕見的法布雷?。咳绻沁@樣的話，那么有兩項(xiàng)檢查就不得不做了。我趕忙回到辦公室，為患者請(qǐng)了眼科和耳科會(huì)診。

會(huì)診結(jié)果很快就出來了?；颊呓悄u狀渾濁、眼底血管扭曲；左耳高頻神經(jīng)性聽力下降。這些都進(jìn)一步證實(shí)了我的猜想，但要確診法布雷病，還需要做進(jìn)一步的腎活檢和酶活性+底物+ 基因的檢測。

診斷為疾病早期，不幸中的萬幸

“法布雷??？是什么病??？從來沒有聽說過！”患者表示很不解。

法布雷病是一類溶酶體貯積病。該病為X 染色體連鎖的遺傳性疾病，由于女性通常為雜合子，帶病基因被“稀釋”，發(fā)病時(shí)間相對(duì)較晚且臨床表現(xiàn)較輕；而男性患者均為半合子，發(fā)病較早且大多出現(xiàn)經(jīng)典的臨床表現(xiàn)。這就解釋了為什么患者是該家系中第一個(gè)被發(fā)現(xiàn)的。

我耐心向患者解釋了這種罕見病，并說：“目前我們認(rèn)為，您患法布雷病的可能非常大，建議您做進(jìn)一步的檢查以明確診斷。越早開始治療，您的預(yù)后會(huì)越好。”

各項(xiàng)檢測結(jié)果不久之后都出來了，證實(shí)患者就是經(jīng)典型法布雷病患者?！罢媸遣恍抑械娜f幸！”我和師弟一起坐在電腦前，看著患者的各項(xiàng)檢查報(bào)告，不由得發(fā)出感嘆。

是啊，法布雷病是一個(gè)誤診率、漏診率、延診率都相當(dāng)高的疾病。

法布雷病患者的蛋白尿一般在20 ～ 30 歲時(shí)就會(huì)出現(xiàn)，但由于病情復(fù)雜、癥狀缺乏特異性，從出現(xiàn)癥狀到確診，往往會(huì)花費(fèi)患者數(shù)十年的時(shí)間。在這漫長的過程中，患者的身體器官就像被看不見的蛀蟲緩慢地蝕空，直到出現(xiàn)不可逆的改變甚至死亡。

幸運(yùn)的是，法布雷病并不是不可治療，酶替代治療（ERT）是目前公認(rèn)的有效治療方法。這位患者確實(shí)幸運(yùn)，尚在疾病的相對(duì)早期，在器官發(fā)生惡化進(jìn)展之前就能接受治療。在規(guī)律接受治療半年后，他的肢端疼痛及頭痛癥狀得到緩解，尿蛋白的情況好轉(zhuǎn)。

我在想，如果既往接診的醫(yī)生對(duì)法布雷病這類罕見病的了解多一些，如果患者幼時(shí)出現(xiàn)癥狀時(shí)，父母能夠更加關(guān)注一些，他是不是就能少承受一些苦痛呢？

知識(shí)點(diǎn)大解析：了解一下法布雷病

法布雷?。‵abry 病）是X 染色體上的GLA 基因突變所致，呈現(xiàn)X 染色體伴性遺傳的家族特點(diǎn)，患病率約為1/10 萬。女性法布雷病患者，其子女有50% 可能罹患法布雷??；男性法布雷患者，其女兒100% 遺傳突變基因，其兒子不會(huì)遺傳。

臨床呈現(xiàn)多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，患者通常在幼年出現(xiàn)肢端疼痛、少汗、皮膚血管角質(zhì)瘤等表現(xiàn)，隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)早發(fā)腦梗、心肌肥厚、蛋白尿及腎功能不全等。男性患者表現(xiàn)更重，常因多系統(tǒng)受累而在腎內(nèi)科、神經(jīng)科、心內(nèi)科、風(fēng)濕科、皮膚科等輾轉(zhuǎn)，從癥狀出現(xiàn)到確診平均延遲14 年。

既往法布雷病以支持治療為主，目前特效的酶替代治療藥物阿加糖酶α 已于2021 年進(jìn)入國家醫(yī)保，治療費(fèi)用從既往每年上百萬元，已降至幾萬元。規(guī)律酶替代治療可以有效地改善腎臟、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。