有出血風(fēng)險(xiǎn)？阿司匹林該如何用

心腦血管病是我國居民死亡的“頭號(hào)殺手”，且患病率和死亡率仍在不斷上升。作為一種已經(jīng)有一百多年歷史的藥物，阿司匹林被廣泛用于心腦血管疾病的預(yù)防和治療。

已病防變，阿司匹林是基石

針對(duì)心腦血管病患者，通過治療減少或阻止臨床并發(fā)癥，減少發(fā)病次數(shù)，阻止疾病進(jìn)一步加重或?qū)χ匾衅鞴俟δ艿膿p傷，醫(yī)學(xué)上稱為二級(jí)預(yù)防。

在心腦血管病的二級(jí)預(yù)防中，阿司匹林擔(dān)當(dāng)著非常重要的角色，被譽(yù)為心腦血管病二級(jí)預(yù)防的基石藥物。對(duì)心腦血管病患者進(jìn)行的二級(jí)預(yù)防研究表明，阿司匹林在降低患者后續(xù)心腦血管病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面獲益明顯。因此，中外各國權(quán)威指南都推薦心腦血管病患者常規(guī)長期使用阿司匹林進(jìn)行防栓、抗栓治療。

具體來說，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生過心肌梗死、接受過搭橋手術(shù)或者心臟支架術(shù)等動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病患者，以及非心源性缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者，通常會(huì)推薦其通過服用小劑量阿司匹林，來降低后續(xù)發(fā)生心肌梗死和腦卒中等的風(fēng)險(xiǎn)。

未病先防，阿司匹林存爭議

雖然阿司匹林在心腦血管病二級(jí)預(yù)防中處于基石地位，但在一級(jí)預(yù)防中的使用卻備受爭議。心腦血管病一級(jí)預(yù)防，是指患者尚未發(fā)生心腦血管病，通過治療來預(yù)防發(fā)病，防患于未然。

阿司匹林在心腦血管病一級(jí)預(yù)防中的爭議在于，使用低劑量阿司匹林在預(yù)防心腦血管疾病中的獲益，與阿司匹林引起的出血風(fēng)險(xiǎn)難以平衡。

2021 年《柳葉刀》雜志發(fā)表的薈萃分析，納入了近期研究中的超過1.8萬例患者，分析包含或不含阿司匹林的一級(jí)預(yù)防復(fù)方制劑方案的療效差異。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比不含阿司匹林的治療組，包含阿司匹林的治療組降低心腦血管疾病終點(diǎn)事件更為顯著，但該組消化道出血事件發(fā)生率更高。

另一項(xiàng)在2022 年發(fā)表的關(guān)于阿司匹林一級(jí)預(yù)防療效最大樣本量的薈萃分析，納入了21 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究和超過17.3 萬例無心血管疾病患者，結(jié)果顯示阿司匹林可降低主要不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但會(huì)增加大出血及消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)于年齡在65 歲以下的人群獲益相對(duì)更大。

關(guān)于糖尿病患者應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防的薈萃分析結(jié)果顯示，服用阿司匹林的糖尿病患者較未服用阿司匹林的患者，主要心血管事件的發(fā)生率更低，總死亡率和出血事件的發(fā)生率則沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

但是，我們也不能一刀切地否定阿司匹林在心腦血管疾病一級(jí)預(yù)防中的作用。由于我國人群吸煙率居高不下，肥胖、高血壓、高脂血癥和糖尿病患者不斷增多，他汀類藥物使用不足，心血管危險(xiǎn)因素控制不佳的人群占比較高，對(duì)于心血管病風(fēng)險(xiǎn)較高同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)較低的個(gè)體或糖尿病患者，仍然推薦考慮服用小劑量阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防措施。

如何正確服用阿司匹林

明確心腦血管病一級(jí)預(yù)防與二級(jí)預(yù)防的區(qū)別，對(duì)是否選用阿司匹林很重要。

在心腦血管病二級(jí)預(yù)防中，阿司匹林療效確切、價(jià)廉物美、可及性高，獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)。沒有禁忌證的冠心病、缺血性卒中和外周動(dòng)脈疾病患者，應(yīng)堅(jiān)持長期服用，不應(yīng)擅自停藥。阿司匹林用于二級(jí)預(yù)防的有效劑量為每天75 ～ 150 毫克。

但最近的研究發(fā)現(xiàn)，全球只有不到一半的心臟病或缺血性腦卒中患者在服用阿司匹林。在低收入國家，只有16.6% 的患者服用阿司匹林來預(yù)防心腦血管病再次發(fā)作；在中低收入國家，這一比例為24.5% ；在中高收入國家，這一比例上升至51.1% ；而在高收入國家，這一比例達(dá)到了65%。這說明，在全球范圍內(nèi)，阿司匹林在二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用不足，大多數(shù)可能從服藥中獲益的人并沒有服藥。

阿司匹林用于一級(jí)預(yù)防，需要臨床醫(yī)生認(rèn)真評(píng)估患者應(yīng)用阿司匹林的獲益風(fēng)險(xiǎn)比（一般年齡在40 ～ 70 歲，十年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)≥ 10% 的人群獲益更多），結(jié)合患者的具體情況，在用藥前采取降低消化道出血風(fēng)險(xiǎn)的措施，并與患者溝通，在堅(jiān)持健康生活方式并積極控制血壓、血糖和血脂水平的基礎(chǔ)上，取得患者同意的情況下，才可使用阿司匹林。阿司匹林用于一級(jí)預(yù)防的有效劑量為每天75 ～ 100 毫克。

至于服藥時(shí)間，阿司匹林普通片應(yīng)在餐后服用，而阿司匹林腸溶片需在餐前空腹服用。具體服藥時(shí)間不重要， 重要的是堅(jiān)持在每天同一時(shí)間服藥。

提示正確認(rèn)識(shí)阿司匹林的出血風(fēng)險(xiǎn)

阿司匹林對(duì)胃部具有刺激性，有消化道出血、腦出血等不良反應(yīng)，因此不少患者因擔(dān)心不良反應(yīng)而不敢服用阿司匹林。

事實(shí)上，阿司匹林引起的出血風(fēng)險(xiǎn)，大多為輕微出血，致命性消化道損傷的比例很低，尤其是阿司匹林腸溶片，更是大大降低了阿司匹林所致消化道潰瘍病的發(fā)生率。阿司匹林引起顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)則更低，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)僅為0.03%。換句話說，3333 名接受阿司匹林治療的患者中，每年將增加1 例顱內(nèi)出血。

當(dāng)然，我們也不能忽視阿司匹林的出血風(fēng)險(xiǎn)。出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者不宜服用阿司匹林，比如患有哮喘、嚴(yán)重胃出血、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、出血體質(zhì)、嚴(yán)重的腎功能衰竭、嚴(yán)重的肝功能衰竭、嚴(yán)重的心功能衰竭、妊娠最后３個(gè)月等人群。

而對(duì)于醫(yī)生評(píng)估后建議服用阿司匹林的人群，在服藥期間也需要關(guān)注是否有出血征兆，比如是否出現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)及瘀血瘀斑、泌尿系血尿、黑便等。如果出現(xiàn)以上情況，應(yīng)盡快就醫(yī)，以便及早發(fā)現(xiàn)消化道出血的藥物不良反應(yīng)并及時(shí)采取治療措施。