破解“縣管協(xié)同、共建融合、配套銜接”三難問(wèn)題推動(dòng)優(yōu)質(zhì)教育醫(yī)療資源向鄉(xiāng)村覆蓋

針對(duì)城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)不均衡的突出問(wèn)題，國(guó)家城鄉(xiāng)融合發(fā)展試驗(yàn)區(qū)在城鄉(xiāng)教育醫(yī)療資源“優(yōu)布局、統(tǒng)管理、建體系”等方面積極開(kāi)展實(shí)踐，探索建立有利于城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)普惠共享的體制機(jī)制。但調(diào)研發(fā)現(xiàn)，地方在改革過(guò)程中出現(xiàn)了“縣管”改革協(xié)同難、“共建”機(jī)構(gòu)融合難、政策配套銜接難等問(wèn)題，亟需加強(qiáng)改革授權(quán)力度，完善多層級(jí)政策支持體系，充分調(diào)動(dòng)地方改革的積極性和能動(dòng)性，高效推動(dòng)優(yōu)質(zhì)教育、醫(yī)療等公共服務(wù)向鄉(xiāng)村覆蓋。

一、城鄉(xiāng)教育醫(yī)療資源均等化的實(shí)踐探索

（一）優(yōu)布局，推動(dòng)設(shè)施有效覆蓋

針對(duì)部分村莊“空心化”引發(fā)公共服務(wù)供需錯(cuò)配的問(wèn)題，調(diào)整優(yōu)化農(nóng)村學(xué)校、村衛(wèi)生室等公共設(shè)施的規(guī)劃布局，推動(dòng)教育、醫(yī)療資源高效配置。一是因地制宜推進(jìn)農(nóng)村學(xué)?！俺伏c(diǎn)合并”，推動(dòng)教育資源合理布局。浙江嘉興探索“小學(xué)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)所在地和中心村集中、初中向中心鎮(zhèn)集中、高中向縣城集中”，有序撤并規(guī)模小、生源少、條件差的中小學(xué)校330多所，并通過(guò)優(yōu)化校車(chē)接送路線，既保障了農(nóng)村學(xué)生能夠就近、安全入學(xué)，也解決了教育資源低效配置問(wèn)題。江西鷹潭貴溪市按照“一鄉(xiāng)鎮(zhèn)一所寄宿制學(xué)校”原則，分批次撤并整合未能發(fā)揮效用的農(nóng)村小學(xué)教學(xué)網(wǎng)點(diǎn)，將農(nóng)村小學(xué)三年級(jí)以上的學(xué)生集中到鄉(xiāng)鎮(zhèn)寄宿制學(xué)校就讀，在不增加農(nóng)村家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，讓農(nóng)村學(xué)生接受更優(yōu)質(zhì)的義務(wù)教育。二是分級(jí)推進(jìn)村衛(wèi)生室建設(shè)布局，全面消除醫(yī)療“空白村”。山東淄博結(jié)合服務(wù)人口規(guī)模，以2.5公里為服務(wù)半徑，建成以中心村衛(wèi)生室為主體、一般村衛(wèi)生室和村衛(wèi)生室服務(wù)點(diǎn)為補(bǔ)充的村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，保障了農(nóng)村家庭15分鐘內(nèi)能夠到達(dá)最近的醫(yī)療點(diǎn)。針對(duì)偏遠(yuǎn)山區(qū)和衛(wèi)生室空白村，創(chuàng)新開(kāi)展“行走的醫(yī)生 流動(dòng)的醫(yī)院”派駐巡診模式，醫(yī)務(wù)人員定期隨“健康大巴”下鄉(xiāng)巡診，基本實(shí)現(xiàn)農(nóng)民群眾就醫(yī)“小病不出村”。

（二）統(tǒng)管理，推動(dòng)人才柔性流動(dòng)

針對(duì)基層教育醫(yī)療人才匱乏、流動(dòng)不暢等難題，探索打破醫(yī)教人員編制、崗位、身份“藩籬”，逐步推動(dòng)縣域內(nèi)一體化管理和調(diào)配，引導(dǎo)人才向基層下沉。一是深入開(kāi)展教師“縣管校聘”管理改革，優(yōu)化教師資源配置。四川成都、江西鷹潭等地建立“機(jī)構(gòu)編制部門(mén)核定總量、教育行政部門(mén)統(tǒng)籌使用”的教師編制管理制度，將各縣（市、區(qū)）教師編制統(tǒng)一交由專(zhuān)設(shè)的縣（市、區(qū)）教師管理中心調(diào)配，對(duì)教師余缺全縣調(diào)劑、動(dòng)態(tài)管理、交流輪崗。二是加快推行衛(wèi)生人才“縣管鄉(xiāng)用”“鄉(xiāng)聘村用”一體化管理，強(qiáng)化基層衛(wèi)生隊(duì)伍。重慶探索由縣級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌管理醫(yī)共體人員，在縣級(jí)醫(yī)院?jiǎn)为?dú)設(shè)置“縣管鄉(xiāng)用”編制，派遣醫(yī)療骨干下沉基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)坐診，帶動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體服務(wù)水平提檔升級(jí)。派遣醫(yī)師的經(jīng)濟(jì)待遇、工作經(jīng)費(fèi)由縣級(jí)財(cái)政定額補(bǔ)助到派遣醫(yī)院和派駐單位。此外，從現(xiàn)有村醫(yī)中擇優(yōu)選聘“鄉(xiāng)聘村用”人員，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)崗位用人、績(jī)效考核實(shí)行統(tǒng)一管理，每年發(fā)放基本工資和考核績(jī)效，并購(gòu)買(mǎi)“五險(xiǎn)”。

（三）建體系，推動(dòng)資源融合共享

針對(duì)優(yōu)質(zhì)教育、醫(yī)療資源城鄉(xiāng)分布不均衡問(wèn)題，積極推進(jìn)醫(yī)教共同體建設(shè)，深度運(yùn)用數(shù)字技術(shù)，全面促進(jìn)城鄉(xiāng)公共資源交流融合。一是全域一體組建城鄉(xiāng)教育共同體，優(yōu)質(zhì)資源共享共用。浙江嘉興協(xié)同推進(jìn)融合型、共建型、協(xié)作型三種教共體模式，全市建成教育集團(tuán)38個(gè)、教共體102個(gè)，義務(wù)教育學(xué)校覆蓋率100%。海鹽縣依托全覆蓋的“攜手同步課堂”推動(dòng)教育資源一體化，2021年全縣舉行同步教研會(huì)議266次，開(kāi)展同步活動(dòng)136場(chǎng)，惠及學(xué)生4萬(wàn)余名。二是全域一體構(gòu)建縣域醫(yī)療共同體，城鄉(xiāng)共享同質(zhì)化服務(wù)。浙江湖州組建8個(gè)縣域醫(yī)共體覆蓋全市縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、人才下沉，并建立開(kāi)放共享的區(qū)域醫(yī)學(xué)影像中心等，為農(nóng)村群眾提供遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程B超、遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)等服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“基層檢查、上級(jí)診斷、區(qū)域互認(rèn)”。2021年，牽頭醫(yī)院每周平均派出372名醫(yī)生到基層單位坐診，全市基層就診率、縣域就診率分別達(dá)到74.35%、90.71%，比改革前提高31.3個(gè)、7.2個(gè)百分點(diǎn)。

二、城鄉(xiāng)教育醫(yī)療資源均等化面臨三難問(wèn)題

（一）“縣管”改革協(xié)同難，城鄉(xiāng)統(tǒng)管遇瓶頸

“縣管校聘”“縣管鄉(xiāng)用”涉及將分散在不同部門(mén)的人權(quán)、事權(quán)、財(cái)權(quán)相對(duì)統(tǒng)一管理，由于處于探索階段，地方對(duì)現(xiàn)有政策突破存在顧慮，導(dǎo)致教育或衛(wèi)健部門(mén)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)困難，改革執(zhí)行乏力。一是教師編制統(tǒng)管改革遭遇編制管理瓶頸。為了促進(jìn)城鄉(xiāng)教育資源均等化，有的地方探索對(duì)縣域內(nèi)教師編制實(shí)行統(tǒng)一管理調(diào)配，將教師編制由原來(lái)核定到各個(gè)學(xué)校改為集中由縣教師管理中心統(tǒng)一管理，在具體操作上表現(xiàn)為全縣教師編制核定到縣教師管理中心一家機(jī)構(gòu)，進(jìn)而使其名義上的編制數(shù)量“巨大”，突破現(xiàn)行單個(gè)機(jī)構(gòu)編制總量上限，并觸發(fā)編辦監(jiān)管系統(tǒng)紅色預(yù)警。二是城鄉(xiāng)交流輪崗改革遭遇縣級(jí)財(cái)政支付瓶頸。為了促進(jìn)城鄉(xiāng)教育醫(yī)療資源均等化，各地積極推動(dòng)城鄉(xiāng)教師、醫(yī)務(wù)人員雙向交流，但人員在交流過(guò)程中會(huì)新增交通補(bǔ)貼、偏遠(yuǎn)地區(qū)補(bǔ)貼等費(fèi)用，由于缺乏專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持，財(cái)政實(shí)力薄弱的縣（市、區(qū)）難以承擔(dān)和落實(shí)執(zhí)行改革所必需的經(jīng)濟(jì)成本。

（二）“共建”機(jī)構(gòu)融合難，交流聯(lián)結(jié)不緊密

一是重?cái)?shù)量輕質(zhì)量，共同體聯(lián)而不合。城鄉(xiāng)教育共同體、縣域醫(yī)共體多由行政力量推動(dòng)組建，數(shù)目多、覆蓋面廣，但大多內(nèi)部聯(lián)系松散，以交流協(xié)作為主，并未真正實(shí)現(xiàn)一體化管理、人員無(wú)障礙交流。如，浙江已建立的城鄉(xiāng)教育共同體中，56.9%屬于協(xié)作型，共建型、融合型僅占27.2%、13.1%。二是牽頭機(jī)構(gòu)投入多，利益分配難平衡。共同體統(tǒng)籌優(yōu)化資金配置、績(jī)效考核和利益分配有待進(jìn)一步探索。如，教共體中城鎮(zhèn)學(xué)校需不斷向鄉(xiāng)村學(xué)校輸送優(yōu)質(zhì)課程資源、教師資源等，但由于缺乏相應(yīng)激勵(lì)機(jī)制，投入動(dòng)力不足。又如，一些縣域醫(yī)共體尚未實(shí)現(xiàn)財(cái)、物縱深緊密結(jié)合，成本還是獨(dú)立核算，僅有醫(yī)共體專(zhuān)項(xiàng)資金可共用，在自負(fù)盈虧壓力下，牽頭醫(yī)院在轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)上會(huì)有所保留，導(dǎo)致患者由上轉(zhuǎn)下少。三是基層機(jī)構(gòu)被動(dòng)“輸血”多，自身“造血”不足。牽頭機(jī)構(gòu)對(duì)基層機(jī)構(gòu)的幫扶以?xún)?yōu)質(zhì)資源、人才下沉為主，基層自身服務(wù)能力并未得到顯著提升。如，部分地區(qū)骨干教師在鄉(xiāng)村交流期間未定期組織教學(xué)研討、課程示范等活動(dòng)，醫(yī)務(wù)人員下基層多是完成坐診任務(wù)，“傳幫帶”、隊(duì)伍培養(yǎng)等效果不明顯。

（三）政策配套銜接難，參與人員缺動(dòng)力

一是聘用機(jī)制尚不健全?！翱h管校聘”意在改革僵化的教師管理體制，但有些地區(qū)模糊了改革重點(diǎn)，將其簡(jiǎn)單操作成“量化打分、分高者留、分低者流”，“末位淘汰”意味濃，導(dǎo)致鄉(xiāng)村優(yōu)秀骨干教師扎堆去城鎮(zhèn)學(xué)校、優(yōu)質(zhì)學(xué)校，也出現(xiàn)了校長(zhǎng)權(quán)力過(guò)大，教師內(nèi)部矛盾大、挫傷積極性等問(wèn)題。二是缺乏有效的城鄉(xiāng)交流激勵(lì)機(jī)制。當(dāng)前對(duì)教師、醫(yī)務(wù)人員交流的激勵(lì)手段多以職稱(chēng)傾斜和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助為主，但有些地區(qū)的交通補(bǔ)助、工作補(bǔ)貼并未落實(shí)到位，同時(shí)下沉醫(yī)務(wù)人員會(huì)診手術(shù)、駐點(diǎn)幫扶、簽約服務(wù)等補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)也尚未明確，難以解決交流人員的后顧之憂(yōu)，影響了人員流動(dòng)的積極性。

三、持續(xù)推進(jìn)城鄉(xiāng)教育醫(yī)療資源均等化的對(duì)策建議

（一）政府部門(mén)：下放改革權(quán)限，加強(qiáng)政策供給

充分發(fā)揮部際聯(lián)席會(huì)議和省市統(tǒng)籌作用，加強(qiáng)改革授權(quán)和政策供給，在編制總量考核、職稱(chēng)崗位調(diào)整、資金保障等關(guān)鍵問(wèn)題上為試驗(yàn)區(qū)改革賦能。一是創(chuàng)新編制管理。探索構(gòu)建教師“省級(jí)統(tǒng)籌、市域調(diào)劑、以縣為主、動(dòng)態(tài)調(diào)配”的編制管理機(jī)制，實(shí)行編制統(tǒng)管時(shí)，定向創(chuàng)新調(diào)整機(jī)構(gòu)編制總量考核機(jī)制。指導(dǎo)試驗(yàn)區(qū)建立編制“周轉(zhuǎn)池”制度，統(tǒng)籌機(jī)動(dòng)編制實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，優(yōu)先保障醫(yī)教人員編制供給。二是強(qiáng)化資金支持。在中央、省級(jí)層面建立城鄉(xiāng)融合改革專(zhuān)項(xiàng)資金，加大上級(jí)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付力度，建立改革成本合理共擔(dān)機(jī)制，分擔(dān)地方城鄉(xiāng)教育共同體建設(shè)、縣域醫(yī)共體建設(shè)、人員城鄉(xiāng)交流輪崗等改革成本。

（二）實(shí)施機(jī)構(gòu)：優(yōu)化共建機(jī)制，促進(jìn)深度融合

一是持續(xù)完善共同體組織模式和運(yùn)行機(jī)制。加強(qiáng)共同體人員統(tǒng)籌使用、薪酬分配、績(jī)效考核等方面的一體化管理，建立明確的機(jī)構(gòu)分工協(xié)作、優(yōu)質(zhì)資源共享等機(jī)制，推動(dòng)共同體內(nèi)部機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通。二是建立共同體考核評(píng)價(jià)和激勵(lì)機(jī)制。制定完善緊密型共同體考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和方法，對(duì)成員機(jī)構(gòu)實(shí)行全方位一體化聯(lián)動(dòng)考核，重點(diǎn)考量基層機(jī)構(gòu)服務(wù)能力提升情況，評(píng)價(jià)結(jié)果與財(cái)政補(bǔ)助、績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)等掛鉤，促進(jìn)共同體內(nèi)部機(jī)構(gòu)利益共享。三是建立多種形式的人才培育機(jī)制。構(gòu)建完善“送下去、選上來(lái)”幫扶體系，鼓勵(lì)骨干專(zhuān)家“下鄉(xiāng)帶隊(duì)”，明確“傳幫帶”工作職責(zé)并強(qiáng)化考核評(píng)價(jià)，同時(shí)建立定期選派鄉(xiāng)村教師、醫(yī)務(wù)骨干到上級(jí)機(jī)構(gòu)輪訓(xùn)的長(zhǎng)效機(jī)制，帶動(dòng)基層人才隊(duì)伍培養(yǎng)和服務(wù)能力提升。

（三）配套保障：完善政策體系，激發(fā)基層活力

一是加快健全科學(xué)合理的聘用機(jī)制。建立健全“適崗競(jìng)聘、常態(tài)流動(dòng)、量化考核、激勵(lì)先進(jìn)”的用人機(jī)制，因地制宜制定完善與改革相配套的競(jìng)聘上崗、考核評(píng)價(jià)、績(jī)效分配、監(jiān)督督導(dǎo)等實(shí)施細(xì)則，如增設(shè)面向鄉(xiāng)村學(xué)校交流的特聘崗位、引入第三方考核機(jī)構(gòu)等，完善教師、醫(yī)務(wù)人員利益表達(dá)和交流反饋渠道，維護(hù)基層人員權(quán)益及改革的公信力。二是持續(xù)完善城鄉(xiāng)交流激勵(lì)機(jī)制。探索針對(duì)性、差異化、多樣化的“按需激勵(lì)”機(jī)制，制定出臺(tái)教師、醫(yī)務(wù)人員交流輪崗補(bǔ)助管理辦法，落實(shí)補(bǔ)助獎(jiǎng)勵(lì)的發(fā)放，在榮譽(yù)表彰、職務(wù)晉升、職稱(chēng)評(píng)聘、住房保障等方面向交流人員傾斜，探索賦予交流人員子女在區(qū)域內(nèi)優(yōu)先申請(qǐng)就讀學(xué)校的選擇權(quán)。

（作者為國(guó)家發(fā)展改革委城市和小城鎮(zhèn)改革發(fā)展中心助理研究員）