基于文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)探究耳穴療法干預(yù)頑固呃逆選穴規(guī)律及研究現(xiàn)狀※

余 婷 歐陽莎 許 巍 朱道成 焦 琳▲

呃逆又稱膈肌痙攣，是指膈肌不自主的痙攣性收縮，導(dǎo)致吸氣時(shí)聲門突然關(guān)閉，喉間發(fā)出“呃”聲的病癥。本病可因受寒、驚嚇、飲食不當(dāng)發(fā)于正常人，休息后自行緩解；若因器質(zhì)性改變導(dǎo)致的呃逆多難自愈，臨床上將發(fā)病超過48 小時(shí)而呃聲不止者稱為“頑固性呃逆”。臨床多表現(xiàn)為喉間呃聲連連，聲短而頻，難以自制，嚴(yán)重影響日常生活[1-2]。目前本病發(fā)病率逐年遞增，男性多于女性，成人多于兒童[3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病發(fā)病多因腦神經(jīng)、膈神經(jīng)受損引起，如腦卒中、帕金森病、腹部手術(shù)等，藥物不良反應(yīng)、肺部感染和縱隔病變也是本病病因之一[4]。西醫(yī)以藥物治療為主，臨床上常用藥有氯丙嗪、奧氮平、巴氯芬、嗎丁啉等，但其不良反應(yīng)較重，療效不穩(wěn)定且易復(fù)發(fā)；手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大、禁忌多，臨床上不易推廣[5]。

近年來多項(xiàng)研究[6-10]表明，耳穴療法干預(yù)本病療效顯著且復(fù)發(fā)率低，其操作簡(jiǎn)單便捷、無不良反應(yīng)，可作為臨床治療本病的方法之一。但其選穴處方尚未統(tǒng)一，筆者通過檢索國(guó)內(nèi)外耳穴治療頑固性呃逆的文獻(xiàn)，運(yùn)用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析，以期分析其研究現(xiàn)狀及為臨床耳穴治療頑固性呃逆規(guī)范化取穴提供參考。現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫：中國(guó)知網(wǎng)、萬方、維普、pubmed。檢索時(shí)間：各數(shù)據(jù)庫建庫起至2021 年5 月10日。檢索方法：中文數(shù)據(jù)庫以耳穴、耳穴壓豆、耳穴貼敷、耳穴埋籽、耳穴貼壓、耳穴埋豆和頑固性呃逆、膈肌痙攣組合進(jìn)行主題詞檢索，英文數(shù)據(jù)庫以“auriculotherapy” OR “acupuncture ear” OR “auricular application pressure” OR “auricular-plaster therapy”O(jiān)R “auricular acupuncture” OR “auriculopressure” OR“transcutaneous vagus nerve stimulation” AND“Obstinate Hiccup” OR “Hiccup” OR “Diaphragmatic spasm”為主題詞檢索。檢索語種限制為中文和英文。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①耳穴療法相關(guān)；②頑固性呃逆相關(guān)；③研究類型為醫(yī)案或臨床研究時(shí)，應(yīng)有明確處方。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①期刊、題目、作者、內(nèi)容相同的重復(fù)文獻(xiàn)只納入一篇最新發(fā)表的文獻(xiàn)；②中英文期刊重復(fù)的以中文優(yōu)先；③會(huì)議論文、學(xué)位論文、書籍、紀(jì)要、報(bào)紙新聞報(bào)道、通知、消息等文獻(xiàn)；④文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不完整。

1.4 數(shù)據(jù)提取與處理由兩名統(tǒng)一培訓(xùn)的檢索員獨(dú)立嚴(yán)格依照檢索策略進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，將題錄導(dǎo)入NoteExpress，閱讀題錄和全文后建立耳穴療法干預(yù)頑固呃逆數(shù)據(jù)提取信息表，內(nèi)容包括年份、題目、作者、基金、期刊、地區(qū)、機(jī)構(gòu)、研究類型、研究方法、腧穴處方、辨證分型、干預(yù)方法等。采用IBM SPSS moderler 18.0軟件進(jìn)行腧穴處方關(guān)聯(lián)性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索情況初步檢索出329 篇文獻(xiàn)，經(jīng)過軟件和人工查重并按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，最終得到139篇文獻(xiàn)。具體文獻(xiàn)檢索、篩選流程見圖1。

圖1 耳穴療法干預(yù)頑固呃逆研究文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 文獻(xiàn)發(fā)表年度自1983 年發(fā)表了第一篇文獻(xiàn)到2013年，年度發(fā)表數(shù)量呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，在2013年達(dá)到高峰發(fā)表了10 篇期刊論文，2013 年至2021 的走向稍有回落，平均發(fā)表篇數(shù)降到4.6 篇。具體情況見圖2。

圖2 耳穴療法干預(yù)頑固呃逆研究文獻(xiàn)年度變化趨勢(shì)圖

2.3 期刊分布139 篇中文文獻(xiàn)發(fā)表在83 家期刊上，發(fā)表數(shù)量最多的雜志為《針灸臨床雜志》，共收錄了9 篇文獻(xiàn)；發(fā)表文獻(xiàn)≥2 篇的期刊共27 家，共計(jì)發(fā)表了83篇文獻(xiàn)，占59.7%，詳見表1。所有文獻(xiàn)發(fā)表于北大中文核心期刊者共10 篇，分別發(fā)表在4 家期刊上。見表2。

表1 耳穴療法干預(yù)頑固呃逆研究來源期刊分布情況（前27位）

表2 北大中文核心期刊分布表

2.4 地區(qū)分布以第一作者所在機(jī)構(gòu)所屬的省級(jí)行政區(qū)為標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)來源于26個(gè)省、市、自治區(qū)，其中位列前三的地區(qū)分別為江蘇（21篇）、山東（16篇）、天津（12篇），占總數(shù)量的35.25%，發(fā)表文獻(xiàn)≥2篇的地區(qū)共20個(gè)，發(fā)文量總占比為95.58%。見表3。

表3 耳穴療法干預(yù)頑固呃逆研究文獻(xiàn)來源地區(qū)分布表（前20位）

2.5 研究類型及研究方法文獻(xiàn)主要涉及3 種研究類型，其中數(shù)量最多的是臨床研究（110篇），其次是醫(yī)案(18 篇)，最少的是綜述(11 篇)。臨床研究采用病例前后對(duì)照觀察者65篇、簡(jiǎn)單隨機(jī)者30篇、隨機(jī)數(shù)字表法者8篇、未描述分組方法者7篇。

2.6 關(guān)鍵詞合并所有關(guān)鍵詞中的同義詞并統(tǒng)計(jì)頻次，共有197 個(gè)關(guān)鍵詞，總頻次為565 次，其中出現(xiàn)次數(shù)較頻繁的分別為頑固性呃逆、耳穴貼壓、耳穴、針刺、耳廓反應(yīng)點(diǎn)、腦卒中等，出現(xiàn)頻次≥5次的關(guān)鍵詞占總頻次的56.64%。見表4。

表4 耳穴療法干預(yù)頑固呃逆研究關(guān)鍵詞分布表（頻次≥5次）

2.7 干預(yù)措施共有110篇臨床研究和18篇個(gè)案報(bào)道，提取文獻(xiàn)中的干預(yù)措施并展開分析。單純的耳穴療法主要有貼壓、埋針、注射、針刺，占所有文獻(xiàn)中的42.97%，復(fù)合療法以耳穴貼壓配合針刺和耳穴貼壓、針刺配合穴位注射多見。見表5。

表5 耳穴療法干預(yù)頑固呃逆研究干預(yù)措施表（發(fā)文量≥2篇）

2.8 腧穴分析

2.8.1 腧穴處方提取 對(duì)臨床對(duì)照研究、病例觀察研究、個(gè)案報(bào)道中有明確療效標(biāo)準(zhǔn)及腧穴處方的文獻(xiàn)提取信息，若有辨證分型配穴，按照主穴加每類證型配穴拆分腧穴處方。共納入124 篇文獻(xiàn)，提取到127個(gè)腧穴處方。

2.8.2 腧穴頻次 涉及32個(gè)腧穴，總頻次為574次。其中頻次最高的耳穴是膈穴，出現(xiàn)了103 次，占17.94%，前16 名的耳穴總頻次538 次，占93.73%。見表6。

表6 耳穴療法干預(yù)頑固呃逆研究腧穴分布表（頻次≥5次）

2.8.3 腧穴配伍關(guān)聯(lián)性分析 采用IBM spss moderler 18 軟件Apriori 算法對(duì)32 個(gè)常用腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，選取支持度≥30%，置信度≥80%的關(guān)聯(lián)群列表（見表7、表8）。支持度表示前后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的概率，如“交感（前項(xiàng)）-神門（后項(xiàng)）”支持度為47.2%，即交感和神門同時(shí)出現(xiàn)的概率為47.2%。置信度表示前項(xiàng)在處方中出現(xiàn)時(shí)后項(xiàng)出現(xiàn)的概率，如“交感（前項(xiàng)）-神門（后項(xiàng)）”置信度為84.746%，即交感出現(xiàn)時(shí)神門也出現(xiàn)的概率為84.746%。提升度用來判斷關(guān)聯(lián)規(guī)則的有效性，如關(guān)聯(lián)規(guī)則“交感-神門”提升度為1.204，表示在交感出現(xiàn)條件下同時(shí)出現(xiàn)神門的概率，與交感不出現(xiàn)條件下神門卻出現(xiàn)的概率之比為1.204，提升度＞1 則代表此條關(guān)聯(lián)規(guī)則有效。本研究中32個(gè)常用腧穴進(jìn)行的關(guān)聯(lián)規(guī)則均有效，而“交感-神門”“交感-胃”的支持度最高。對(duì)32個(gè)腧穴制作穴位關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖以觀察針灸治療頑固性呃逆的腧穴使用情況，線條粗細(xì)代表關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，越粗代表穴位間關(guān)聯(lián)越強(qiáng)，再將關(guān)聯(lián)度以20～40 進(jìn)行調(diào)整得出精簡(jiǎn)演變網(wǎng)絡(luò)圖（見圖3a、圖3b）。針灸治療本病的核心腧穴處方為“神門、交感、胃、肝、皮質(zhì)下、膈、脾”，核心穴對(duì)為“神門-胃”。

表7 耳穴療法干預(yù)頑固呃逆研究二聯(lián)腧穴關(guān)聯(lián)分析表

表8 耳穴療法干預(yù)頑固呃逆研究多聯(lián)腧穴關(guān)聯(lián)分析表

圖3a 耳穴療法干預(yù)頑固呃逆研究網(wǎng)狀分析圖（關(guān)聯(lián)度20）

3 討論

頑固性呃逆不僅對(duì)病人身體健康造成嚴(yán)重的影響，其對(duì)精神的危害也不容忽視。若病情長(zhǎng)期不能緩解，還會(huì)造成多種并發(fā)癥如胃食管反流、失眠，腦血管疾病患者則可加劇腦缺氧，導(dǎo)致腦損害，甚至產(chǎn)生吸入性肺炎[9]。因西藥治療不良反應(yīng)明顯、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，而祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的耳穴療法則在避免了以上缺點(diǎn)的同時(shí)還具有明顯的療效，成為臨床治療本病的優(yōu)選治療措施?！鹅`樞·口問》記載：“耳者宗脈之所聚，五臟六腑、十二經(jīng)脈絡(luò)于耳?！比梭w十二正經(jīng)中手足三陽經(jīng)直接循行于耳區(qū)，陰經(jīng)雖不直接入耳，但其經(jīng)別與陽經(jīng)溝通，相互聯(lián)系[10]。《厘正按摩要術(shù)》云：“耳珠屬腎，耳輪屬脾，耳上輪屬心，耳皮肉屬肺，耳背玉樓屬肝?！惫识c臟腑經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切，通過刺激耳穴可達(dá)到治療疾病的目的[11]。文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)是指用數(shù)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法定量研究文獻(xiàn)信息的分布和變化規(guī)律的學(xué)科，即對(duì)某研究領(lǐng)域內(nèi)所發(fā)表文獻(xiàn)的發(fā)表年份、地區(qū)、研究?jī)?nèi)容等進(jìn)行分析，以此了解該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀及大體趨勢(shì)。筆者采用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法，對(duì)已有的以耳穴為主治療頑固性呃逆的研究文獻(xiàn)情況進(jìn)行了較全面的分析，為后續(xù)研究提供參考。

基于以上文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)的研究結(jié)果，可發(fā)現(xiàn)年度發(fā)表文獻(xiàn)整體呈現(xiàn)不穩(wěn)定狀態(tài)：2013年前以上升趨勢(shì)為主，之后數(shù)量緩慢下降而后趨向平穩(wěn)狀態(tài)。研究納入的139 篇文獻(xiàn)分別發(fā)表在87 家期刊上，僅有10 篇文獻(xiàn)被北大中文核心期刊收錄，說明文獻(xiàn)的質(zhì)量還有待提高。文獻(xiàn)分布地區(qū)涉及26 個(gè)省市，北方地區(qū)占據(jù)比重較大，南北差距明顯，今后應(yīng)加強(qiáng)南北交流，共同發(fā)展。研究類型上主要以臨床研究為主，占79.14%，但其臨床對(duì)照研究中隨機(jī)分組方法只有8 篇采用隨機(jī)數(shù)字表法，臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)還不夠嚴(yán)謹(jǐn)。關(guān)鍵詞可反映此研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)，而筆者統(tǒng)計(jì)中頻次前五位的分別為頑固性呃逆、耳穴貼壓、耳穴、針刺、耳廓反應(yīng)點(diǎn)，說明研究主要方向與上述詞語密切相關(guān)。干預(yù)措施角度上，臨床以耳穴貼壓、耳穴貼壓配合針刺、耳穴埋針為常見手段，提示在今后的臨床推廣中可優(yōu)先考慮上述治療方案。

在對(duì)臨床選穴規(guī)律的研究中，發(fā)現(xiàn)最常用的穴位為膈穴，其次為胃、交感、神門、肝、皮質(zhì)下、脾。究其原因，頑固性呃逆的病位在膈，病變關(guān)鍵臟腑為胃，并與肺、肝、腎有關(guān)。其主要病機(jī)為胃失和降，膈間氣機(jī)失調(diào)，胃氣上逆動(dòng)膈，故其治療應(yīng)以降氣和胃，調(diào)理氣機(jī)為原則[12]，故選用脾、胃二穴共同調(diào)節(jié)中樞氣機(jī)。肝主疏泄，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，可協(xié)調(diào)脾胃升降；因頑固性呃逆患者常伴有失眠、煩躁故多選取神門穴定心安神。皮質(zhì)下、交感穴具有調(diào)節(jié)大腦皮層和皮質(zhì)下自主神經(jīng)中樞的興奮與抑制過程的作用，可調(diào)整內(nèi)臟機(jī)能，常用于治療神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)病癥[13-14]。運(yùn)用IBM spss moderler 18.0 進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析時(shí)，可發(fā)現(xiàn)神門與交感、胃與交感的支持度最高，調(diào)節(jié)關(guān)聯(lián)系數(shù)為20時(shí)肝、交感、神門、皮質(zhì)下、膈、脾、胃關(guān)系密切；設(shè)置為40 時(shí)可發(fā)現(xiàn)胃、神門關(guān)聯(lián)強(qiáng)度最強(qiáng)。又因本次納入的病例中，有8 組腧穴處方只選取了膈穴，故雖然膈穴的頻次最高但關(guān)聯(lián)性研究中則以胃、神門最密切。結(jié)果提示在臨床選穴時(shí)可優(yōu)先考慮以肝、交感、神門、皮質(zhì)下、膈、脾、胃為主穴，隨證加以配穴。

綜上所述，耳穴療法治療頑固性呃逆的相關(guān)文獻(xiàn)總體質(zhì)量偏低，試驗(yàn)設(shè)計(jì)步驟缺乏科學(xué)性、創(chuàng)新性；研究地區(qū)呈現(xiàn)不均衡現(xiàn)象；臨床類型研究數(shù)量較豐富，但其他類別特別是關(guān)于耳穴治療本病的生理、病理方面有待進(jìn)一步探索；耳穴療法多種多樣，但臨床操作規(guī)范尚未統(tǒng)一；選穴處方中部分文獻(xiàn)未提及定位標(biāo)準(zhǔn)。今后的研究可考慮從以下幾個(gè)方面展開：（1）制定耳穴貼壓、耳穴埋針、耳穴電針等各種耳穴療法的操作規(guī)范，以更好地在臨床上推廣；（2）對(duì)耳穴治療頑固性呃逆的病理機(jī)制展開深入研究；（3）設(shè)計(jì)多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)行耳穴療法之間療效對(duì)比。