王鵬飛 杜奮飛 王 媛 曾婷婷 杜 信 單玲玲
岡上肌肌腱炎主要是由肩部勞損或外傷引起的一種肌腱退行性病變,表現(xiàn)為肩部疼痛、活動受限等[1]。目前臨床治療岡上肌肌腱炎以保守治療為主,手術(shù)治療為輔。主要應(yīng)用非甾體消炎止痛藥,以緩解疼痛,延緩?fù)诵行圆∽僛2]。近年來,中醫(yī)藥、針灸、推拿等中醫(yī)療法在岡上肌肌腱炎中的應(yīng)用逐漸廣泛。浮針療法是由符仲華發(fā)明的一種新型的、在病痛周圍皮下進針的針刺方法,是傳統(tǒng)針灸學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合的產(chǎn)物,與傳統(tǒng)針刺方法相比,其只在皮下,不深入肌肉層,患者疼痛小,而治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)針刺[3]。深層橫向彈撥(deep transverse friction massage,DTFM) 是由“近代骨科醫(yī)學(xué)之父”Dr.James Cyriax 創(chuàng)立的一種緩解肌肉骨骼炎癥疼痛的方法,常用于減少因發(fā)炎造成的損傷和疤痕,具有操作簡單、安全、易于接受、無創(chuàng)等優(yōu)點,但目前其在臨床熟識度不高[4]。本研究將浮針與DTFM 結(jié)合,探討其治療效果,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 選取浙江省東陽市人民醫(yī)院康復(fù)科2021 年1 月至2022 年12 月接受治療的岡上肌肌腱炎患者80 例作為研究對象,按隨機數(shù)表法隨機分為研究組和對照組,每組40 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過(倫理審批號:東人院2022-YX-060)
1.2 納入及排除標準 納入標準:(1)參照《骨科學(xué)教程》[5]岡上肌肌腱炎診斷標準進行診斷,主要表現(xiàn)單側(cè)肩部疼痛,用力時、活動時疼痛加重,疼痛感以肩外側(cè)為主,“疼痛弧”試驗陽性,即患肢外展0°~60°不痛,60°~120°疼痛,再上舉120°~180°反而不痛;經(jīng)X線、CT、MRI 檢查一般無異常,少數(shù)存在肩袖損傷、骨質(zhì)破壞;(2)參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]屬虛寒型,肩部酸脹,勞累后疼痛加重,遇寒痛劇,得溫痛緩,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉細無力;(3)患者性別不限,年齡20~65 歲,無浮針禁忌證;(4)對本研究方案知情,并自愿簽署同意書。排除標準:(1)伴有精神疾?。唬?)傳染性疾?。唬?)血液系統(tǒng)疾;(4)代謝系統(tǒng)疾??;(5)肩部骨折、肩部脫位或軟組織損傷;(6)患處皮膚破損。
1.3 脫落標準 (1)受試者在研究期間出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或其他嚴重疾病,需采取緊急措施者;(2)受試者有其他原因自愿退出。
1.4 治療方法 兩組均給予塞來昔布(石藥集團歐意藥業(yè)有限公司,規(guī)格0.2 g,批號201123、210930、221009),每次1 片(0.2 g),1 日2 次,飯后服用,共10 d。治療過程中禁止患肩提重物、暴力活動等,停用與本病有關(guān)的其他治療。(1)研究組DTFM 聯(lián)合浮針。DTFM 治療:患者取坐位,患側(cè)手放后腰部,掌心向后,充分暴露岡上肌肌腱,避免被肩峰遮蔽;操作者在肩峰前下方,準確定位岡上肌肌腱,一手拇指固定于患側(cè)肩后,食指放于岡上肌肌腱處,中指疊在食指上加壓(見圖1a),然后垂直岡上肌肌腱走行方向進行深層橫向摩擦、彈撥,往后彈撥時用力,往前回時放松(見圖1b、c)。深層橫向摩擦、彈撥循環(huán)重復(fù)進行,連續(xù)做6 min 為第1 組,完成后休息1 min,再連續(xù)做4 min為第2 組,完成后休息1 min,再連續(xù)做2 min 為第3組,完成3 組治療為1 次,隔日1 次,5 次為1 個療程。浮針(南京派福醫(yī)學(xué)科技有限公司,批號2020920、20210815、20221031)治療:患者取坐位,肩頸放松,選肱骨大結(jié)節(jié)外下方3~5cm 處進針,避開皮膚上疤痕、結(jié)節(jié)、破損、凹陷等,常規(guī)消毒進針處。①進針:使用南京派福醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn)FSN 5.0 一次性第五代浮針,取出浮針后,左右手拇食指分別捏住針座和軟管座,相反方向旋轉(zhuǎn)用力以便使兩者少許分離,之后再回歸原位,確保針座和管座無粘連;進針時,左手拇食指捏起所刺部位皮膚,右手拇、食、中三指挾持浮針針柄,進針角度與皮膚呈 10°~20°,針尖對準岡上肌肌腱處,快速平刺進針至皮下。②運針:右手拇、食、中三指持針沿皮下向前推進,過程中患者無酸脹麻痛感,運針深度一般以軟套管全部埋于皮下為度。③掃散:掃散前退后針芯,將軟管座上的突起固定于芯座上的卡槽內(nèi),右手拇指和中指夾持芯座,食指和無名指分居中指左右兩邊,拇指尖固定在皮膚上作為支點,食指和無名指一前一后作蹺蹺板樣扇形掃散,時間2 min,約200 次,并配合岡上肌的再灌注活動,如外展肩關(guān)節(jié)抗阻、坐位拉凳子等。④留管和出針:掃散完畢后,抽出針芯,然后膠布貼固定管座,留置5~8 h后出針。DTFM 完成后再行浮針治療,隔日1 次,5 次為1 個療程。(2)對照組浮針治療操作同研究組。
圖1 DTFM 示意圖
1.5 觀察指標
1.6 療效評價 治療結(jié)束后、治療結(jié)束后3 個月兩組患者均進行臨床療效評估,參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]擬定療效標準:疼痛、活動受限消失,肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常為痊愈;疼痛、活動受限基本消失,肩關(guān)節(jié)功能活動明顯改善為顯效;疼痛、活動受限減輕,肩關(guān)節(jié)功能活動有所改善為有效;未達上述標準為無效。痊愈、顯效、有效之和計入總有效。(1)治療前、首次治療后即刻、治療結(jié)束后、治療結(jié)束后3 個月采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)[7]、Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分(C-M)[8]評估兩組疼痛程度及肩關(guān)節(jié)功能。VAS 總分為0~10分,C-M 總分0~100 分,分數(shù)越高,表明對應(yīng)疼痛程度越嚴重,肩關(guān)節(jié)功能越好。(2)治療前、首次治療后即刻、治療結(jié)束后、治療結(jié)束后3 個月采用量角器測量肩關(guān)節(jié)外展、前屈角度,采用拉力計測定肌力強度。(3)比較兩組治療期間不良事件發(fā)生率。
1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS(25.0 for Windows)進行統(tǒng)計學(xué)分析,符合正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示,組間對比采取獨立樣本t 檢驗,組內(nèi)對比采取配對t 檢驗,計數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組岡上肌肌腱炎患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、病程、患側(cè)分布基礎(chǔ)資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
2.2 兩組岡上肌肌腱炎患者VAS 評分比較 治療前、首次治療后即刻、治療結(jié)束后、治療結(jié)束后3 個月,兩組患者靜息、活動時VAS 評分逐漸下降(P<0.05),治療前兩組患者靜息、活動時VAS 評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意(P>0.05);首次治療后即刻、治療結(jié)束后、治療結(jié)束后3 個月研究組患者靜息、活動時VAS 評分低于對照組患者(P<0.05)。見表2。
表2 兩組岡上肌肌腱炎患者VAS 評分比較(分,±s)
表2 兩組岡上肌肌腱炎患者VAS 評分比較(分,±s)
注:研究組為深層橫向彈撥聯(lián)合浮針治療;對照組為浮針治療;VAS評分為疼痛視覺模擬評分;與同組治療前比較,aP<0.05;與同組首次治療后即刻比較,bP<0.05;與同組治療結(jié)束后比較,cP<0.05;與對照組同期比較,dP<0.05
組別研究組治療前首次治療后即刻治療結(jié)束后治療結(jié)束后3 個月對照組治療前首次治療后即刻治療結(jié)束后治療結(jié)束后3 個月例數(shù)40靜息VAS 評分活動VAS 評分5.06±0.62 4.43±0.45ad 3.31±0.39abd 3.08±0.35abcd 7.15±0.89 5.80±0.79ad 3.75±0.63abd 3.96±0.37abcd 40 5.10±0.58 4.67±0.48a 3.69±0.42ab 3.44±0.37abc 7.06±0.92 6.21±0.83a 4.42±0.68ab 3.72±0.39abc
2.3 兩組岡上肌肌腱炎患者C-M 評分比較 治療前、首次治療后即刻、治療結(jié)束后、治療結(jié)束后3 個月,兩組患者C-M 評分逐漸升高(P<0.05),治療前兩組患者C-M 評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意(P>0.05);首次治療后即刻、治療結(jié)束后、治療結(jié)束后3 個月研究組患者C-M 評分高于對照組患者(P<0.05)。見表3。
表3 兩組岡上肌肌腱炎患者C-M 評分比較(分,±s)
表3 兩組岡上肌肌腱炎患者C-M 評分比較(分,±s)
注:研究組為深層橫向彈撥聯(lián)合浮針治療;對照組為浮針治療;C-M 評分為Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分;與同組治療前比較,aP<0.05;與同組首次治療后即刻比較,bP<0.05;與同組治療結(jié)束后比較,cP<0.05
組別研究組對照組t 值P 值例數(shù)40 40治療前36.08±6.79 35.02±7.11 0.682 0.497首次治療后即刻49.37±8.64a 42.62±8.17a 3.590 0.001治療結(jié)束后70.68±9.21ab 63.05±8.89ab 3.770<0.001治療結(jié)束后3 個月74.09±9.01abc 69.37±8.95abc 2.351 0.021
2.4 兩組岡上肌肌腱炎患者肩關(guān)節(jié)屈伸度及外展肌力比較 治療前、首次治療后即刻、治療結(jié)束后、治療結(jié)束后3 個月,兩組患者肩關(guān)節(jié)屈伸度及外展肌力逐漸增加(P<0.05),治療前兩組患者肩關(guān)節(jié)屈伸度及外展肌力比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);首次治療后即刻、治療結(jié)束后、治療結(jié)束后3 個月研究組患者肩關(guān)節(jié)屈伸度及外展肌力大于對照組患者(P<0.05)。見表4。
表4 兩組岡上肌肌腱炎患者肩關(guān)節(jié)屈伸度及外展肌力比較(±s)
表4 兩組岡上肌肌腱炎患者肩關(guān)節(jié)屈伸度及外展肌力比較(±s)
注:研究組為深層橫向彈撥聯(lián)合浮針治療;對照組為浮針治療;與同組治療前比較,aP<0.05;與同組首次治療后即刻比較,bP<0.05;與同組治療結(jié)束后比較,cP<0.05;與對照組同期比較,dP<0.05
組別研究組治療前首次治療后即刻治療結(jié)束后治療結(jié)束后3 個月對照組治療前首次治療后即刻治療結(jié)束后治療結(jié)束后3 個月例數(shù)40 40肩關(guān)節(jié)前屈度(°)66.03±6.82 85.41±8.16ad 102.01±9.89abd 114.33±10.26abcd 65.41±6.37 80.07±7.59a 94.07±10.15ab 103.61±8.79abc肩關(guān)節(jié)外展度(°)68.91±7.46 88.01±8.90ad 105.32±10.03abd 116.65±11.37abcd 70.02±7.80 82.37±8.24a 98.44±9.79ab 105.82±10.71abc外展肌力(N)40.68±9.67 52.31±8.89ad 57.36±8.26abd 60.17±7.60abcd 41.27±10.05 46.29±9.62a 51.64±7.92ab 55.86±8.17abc
2.5 兩組岡上肌肌腱炎患者療效比較 治療結(jié)束后、治療結(jié)束后3 個月研究組患者的總有效率分別為92.50%,97.50%;治療結(jié)束后、治療結(jié)束后3 個月對照組患者的總有效率分別為75.00%,80.00%,治療結(jié)束后、治療結(jié)束后3 個月研究組患者的總有效率均大于對照組(P<0.05)。見表5。
表5 兩組岡上肌肌腱炎患者療效比較[例(%)]
2.6 兩組岡上肌肌腱炎患者不良事件發(fā)生率比較兩組治療期間均未發(fā)生淤青、水腫、局部感染、暈針、皮下出血等不良事件。
岡上肌肌腱是肩關(guān)節(jié)活動多個方向上力的集中點,在活動中易受到多個方向拉力的影響,也是肩關(guān)節(jié)活動中的解剖弱點[9]。肩部外展時岡上肌肌腱同時受到喙肩韌帶、肩峰摩擦,產(chǎn)生無菌性炎癥,出現(xiàn)局部水腫、滲出明顯,造成致痛物質(zhì)聚集,局部神經(jīng)末梢受到刺激,從而出現(xiàn)疼痛癥狀[10]。同時岡上肌肌腱炎性刺激會造成肌腹持續(xù)性痙攣,持續(xù)牽拉肌腱,加重肌腱缺血損傷。而上臂外展時岡上肌肌腱力臂承受較大的拉伸載荷,因此岡上肌肌腱極易出現(xiàn)損傷[11],目前如何有效治療岡上肌肌腱炎是臨床研究的熱點之一。
目前臨床首選保守療法治療岡上肌肌腱炎,西醫(yī)主張通過非甾體消炎止痛藥以緩解疼痛,松解粘連,促進損傷修復(fù)及延緩?fù)诵行圆∽儯M管具有一定效果,但仍有部分患者未達預(yù)期效果需考慮通過手術(shù)治療。中醫(yī)認為岡上肌肌腱炎屬“傷筋”和“筋痹”范疇,主要由于外感風(fēng)寒濕邪,或外傷勞損,導(dǎo)致經(jīng)脈氣血不通,不通則痛[12-13]。因此,應(yīng)以活血通絡(luò),祛風(fēng)除濕,散寒止痛為治療關(guān)鍵。浮針療法是在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說的皮部及經(jīng)筋層面,以傳統(tǒng)針灸療法為基礎(chǔ),使用浮針在患肌附近的皮下疏松結(jié)締組織實施扇形掃散,同時配合再灌注活動以消除疼痛、松解粘連等。DTFM 是Dr.James Cyriax 創(chuàng)立的一種緩解肌肉骨骼炎癥疼痛,能精準作用于肌腱等軟組織結(jié)構(gòu)的康復(fù)治療手法。將DTFM 聯(lián)合浮針應(yīng)用于岡上肌肌腱炎的治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療結(jié)束后(92.50%比75.00%)、治療結(jié)束后3 個月(97.50%比80.00%)研究組的總有效率均高于對照組。分析相關(guān)機制可能是浮針療法以傳統(tǒng)針灸療法為基礎(chǔ),使用浮針在病痛周圍進針,針尖對準病灶,針體沿淺膜層行針,在患肌周圍進行扇形掃散,可發(fā)揮消除疼痛、松解粘連,調(diào)動人體防御系統(tǒng),促進肌肉神經(jīng)修復(fù)等功用[14];同時DTFM 手法垂直軟組織纖維的方向施加手動壓力,當(dāng)壓力足夠時能刺激高爾基體肌腱器官并抑制肌肉緊張,增加肌肉的延展性,二者聯(lián)合具有協(xié)同作用,對促進岡上肌肌腱組織修復(fù),減輕無菌性炎癥及緩解疼痛具有積極作用,繼而達到強化“活血通絡(luò)”的目的[15]。上述研究說明,DTFM 聯(lián)合浮針治療岡上肌肌腱炎效果顯著,能有效提高治療效果。此外,還有研究表明,DTFM 能通過對組織的重塑膠原蛋白施加橫向應(yīng)力來軟化粘連,防止或破壞異常纖維粘連,同時還能通過縱向方式重新排列軟組織纖維的膠原蛋白來修復(fù)組織損傷,同時能刺激內(nèi)啡肽的產(chǎn)生,減輕患者疼痛感[16-17]。本研究還通過VAS、C-M 評估發(fā)現(xiàn),聯(lián)合治療后患者疼痛減輕,肩關(guān)節(jié)功能得到改善,肩關(guān)節(jié)屈伸度及外展肌力均增加,患者活動受限減輕。安全性評價結(jié)果顯示,兩組治療期間均未發(fā)生不良事件。
綜上所述,DTFM 聯(lián)合浮針可減輕疼痛,增加肩關(guān)節(jié)活動度及肌力強度,改善肩關(guān)節(jié)功能,是一種安全有效的治療方案。