丁溢群 龔文波 范佳瑩
中醫(yī)診斷體系建立于“望聞問切”四診基礎(chǔ)之上,望診、聞診、問診均有實(shí)體對(duì)象,而切診也即脈診卻最為抽象?!睹}經(jīng)》中提到“脈理精微,其體難辨,弦緊浮芤,展轉(zhuǎn)相類,在心易了,指下難明”,若有客觀指標(biāo)可以充當(dāng)連接臨床診治與脈診信息的橋梁,量化中醫(yī)脈診信息,這對(duì)學(xué)習(xí)及傳承中醫(yī)將大有裨益?;谥嗅t(yī)整體觀念的脈搏波理論認(rèn)為,脈搏波不是一般單純的機(jī)械波,而是包含氧合生化反應(yīng)的“生物波”,具有高度復(fù)雜性[1-2]。本研究在此理論指導(dǎo)下,應(yīng)用DS01-C 脈象診測信息系統(tǒng),分別采集30 例陰虛型2 型糖尿病患者與30 例健康人右手寸、關(guān)、尺三個(gè)部位的脈搏波數(shù)據(jù),嘗試將主觀脈象轉(zhuǎn)換成以數(shù)值模擬的客觀物象,從而進(jìn)行分析比較,以期為糖尿病中醫(yī)臨床辨證提供參考依據(jù)。
1.1 一般資料 選取2022 年1 月至2022 年12 月就診于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波市中醫(yī)院內(nèi)分泌科門診及住院部的陰虛型2 型糖尿病患者30 例,同時(shí)從本院體檢中心篩選30 例健康人,分別作為糖尿病組與健康對(duì)照組。本研究經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波市中醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(批件號(hào):AFISG-0110-1120220119013)。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中國2 型糖尿病防治指南(2020 年版)》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中西醫(yī)結(jié)合糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》[4]、《消渴?。ㄌ悄虿。┲嗅t(yī)分期辨證與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[5]中的陰虛型判定標(biāo)準(zhǔn),主要表現(xiàn)為口渴多飲、口舌干燥、煩熱多汗、多食易饑、尿頻量多等。
1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合糖尿病的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)且中醫(yī)證型符合陰虛型;(2)年齡18~80 歲,性別不限;(3)自愿接受并簽署知情同意書。
1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)存在糖尿病急性并發(fā)癥,如糖尿病酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征等;(2)存在糖尿病各種應(yīng)激狀態(tài),如感染、創(chuàng)傷等;(3)存在其他嚴(yán)重心、腦、血管疾病或惡性腫瘤;(4)患有嚴(yán)重精神疾病或者意識(shí)不清;(5)妊娠期婦女;(6)依從性差,不予配合者。
2.1 數(shù)據(jù)采集 囑受試對(duì)象取坐位休息10 min,由至少兩名副主任及以上中醫(yī)師切診完畢一致確認(rèn)其脈象后,利用DS01-C 脈診儀(由上海道生醫(yī)療科技有限公司研制),以不同壓力模擬中醫(yī)脈診的“輕取”“中取”“重取”,顯示受試對(duì)象右手寸、關(guān)、尺三個(gè)部位的脈搏波波形,待波形穩(wěn)定后截取波形圖,并導(dǎo)出脈搏波數(shù)據(jù)。
2.2 觀察指標(biāo) 采用時(shí)域分析方法,對(duì)時(shí)域水平上的脈搏波波形圖進(jìn)行特征性形態(tài)分析,選取5 個(gè)具有生理意義的特征參數(shù),即主波幅度(h1)、主波峽幅度(h2)、重搏前波幅度(h3)、降中峽幅度(h4)和收縮期脈圖面積(As)。h1 與左心室的射血功能和大動(dòng)脈的順應(yīng)性密切相關(guān);h2、h3 為動(dòng)脈血管彈性大小提供借鑒;h4 與舒張壓相應(yīng),反映動(dòng)脈血管外周阻力;As的面積大小則與收縮期心排出量有關(guān)。同時(shí)對(duì)比由中醫(yī)師確認(rèn)一致的兩組脈象分布情況。
2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3.1 糖尿病組與健康對(duì)照組一般資料比較 兩組性別、年齡比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),存在可比性。見表1。
3.2 糖尿病組與健康人組脈搏波特征參數(shù)比較 兩組脈搏波比較,糖尿病組右手寸、關(guān)、尺三部脈的h1、h2、h3、h4、As 均明顯高于健康對(duì)照組(P<0.05),且糖尿病組右手寸部脈的h1、h2、h3 均明顯高于尺部脈(P<0.05),寸部與關(guān)部、關(guān)部與尺部之間則未見明顯差異(P>0.05)。健康對(duì)照組寸、關(guān)、尺三部脈的脈搏波數(shù)據(jù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。
表2 糖尿病組與健康對(duì)照組右手寸、關(guān)、尺三部脈搏波數(shù)據(jù)比較(±s)
表2 糖尿病組與健康對(duì)照組右手寸、關(guān)、尺三部脈搏波數(shù)據(jù)比較(±s)
注:h1 為主波幅度;h2 為主波峽幅度;h3 為重搏前波幅度;h4 為降中峽幅度;As 為收縮期脈圖面積;與健康對(duì)照組同部位脈搏波特征參數(shù)比較,aP<0.05;與糖尿病同組尺部脈脈搏波特征參數(shù)比較,bP<0.05
組別糖尿病組寸關(guān)尺健康對(duì)照組寸關(guān)尺例數(shù)30 30 h1 24.51±8.34ab 22.77±7.61a 20.09±6.67a 15.07±7.16 16.15±6.14 13.88±4.59 h2 20.36±7.42ab 19.24±7.12a 16.61±5.93a 11.78±6.69 13.15±5.82 10.85±3.97 h3 19.56±7.26ab 18.48±7.06a 15.91±5.82a 11.40±6.44 12.39±5.23 10.69±3.99 h4 9.12±2.92a 9.40±5.01a 8.12±3.39a 6.27±3.66 7.00±3.04 6.16±2.61 As 132.66±49.36a 126.23±49.21a 114.04±39.87a 83.67±45.07 90.39±35.85 79.27±28.78
3.3 糖尿病組與健康對(duì)照組脈象分布比較 糖尿病組的脈象以細(xì)脈為主脈(包含細(xì)弦脈、細(xì)滑脈等),其中又以細(xì)弦脈、細(xì)脈、細(xì)滑脈居多,見表3。健康對(duì)照組的脈象以平脈、弦脈為主,見表4。
表3 糖尿病組脈象分布
表4 健康對(duì)照組脈象分布
脈搏波是由心臟規(guī)律性收縮和舒張引起血管內(nèi)壓力發(fā)生周期性變化而產(chǎn)生。目前對(duì)其研究思路主要包含:(1)從西醫(yī)解剖學(xué)的角度出發(fā),認(rèn)為脈搏波傳達(dá)著心臟和血管等實(shí)體臟器的信息;(2)基于中醫(yī)的整體觀念,脈搏波既包含實(shí)體的物質(zhì)流,又包含肉眼不可見的能量流,是流-固耦合和縱波-橫波耦合的復(fù)雜波[6]。這與中醫(yī)概念中的“血”和“氣”相吻合,正如《素問》所言:“人之所有者,血與氣耳”。有形之血,行于脈中,凡形質(zhì)所在,無非血之用也。無形之氣,循行全身,升降出入,凡萬物自生,全賴乎天地氣合。血為氣之母,氣為血之帥,兩者不可須臾相離。以中醫(yī)思維借助現(xiàn)代科技手段,指導(dǎo)脈象的數(shù)據(jù)化、實(shí)體化,具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。
本研究發(fā)現(xiàn),糖尿病組右手寸、關(guān)、尺三部脈的h1、h2、h3、h4、As 均明顯高于健康對(duì)照組,且糖尿病組自身右手寸部脈的h1、h2、h3 均明顯高于尺部脈。h1 代表左心室射血功能和大動(dòng)脈順應(yīng)性,h1 越低,左心室射血功能就越強(qiáng),大動(dòng)脈順應(yīng)性也越好。h2、h3 與動(dòng)脈血管彈性相關(guān),數(shù)值越高,則說明血管受損程度越大,彈性減弱更為明顯。h4 反映動(dòng)脈血管外周阻力,當(dāng)周圍阻力升高,相同容積血流輸出到同一地方所需要的動(dòng)力增加,就會(huì)引起h4 上升。As 作為收縮期心排出量的指標(biāo),數(shù)值越高,心臟收縮期排血量也越大,給血管造成的負(fù)荷也越強(qiáng)。綜上,糖尿病組較健康對(duì)照組而言其生理功能上可能存在動(dòng)脈順應(yīng)性減退、彈性減弱,周圍血管阻力與心臟壓力負(fù)荷增大的情況,同時(shí)糖尿病組在寸部所對(duì)應(yīng)的血管順應(yīng)性、血管彈性較尺部可能有所下降。
現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)將陰虛型糖尿病的基本病機(jī)總結(jié)為陰虛為本、燥熱為標(biāo)[7]。消渴陰虛日久,損及營血,內(nèi)熱耗灼,煉液成痰,化而為瘀,則陰虛、燥熱、痰瘀夾雜,以致新血不生,伏火不去,郁而結(jié)滯,玄府不開,氣機(jī)不暢,終而陰損及陽,陽氣漸虛。整體病機(jī)雖變化多端、演變復(fù)雜,然不離陰虛本質(zhì),不離氣血功能失調(diào)之過程。比較兩組脈象分布,糖尿病組又以細(xì)脈為主脈?!睹}經(jīng)》言細(xì)脈“血少氣衰”,將其定義為“細(xì)直而軟,若絲線之應(yīng)指”,后世各醫(yī)家多認(rèn)為細(xì)脈主諸虛勞損之證,且以氣血不足為主[8]。結(jié)合陰虛型糖尿病陰虛燥熱的基本病機(jī),原有陰血不足,脈道不充之本原,又遇邪熱內(nèi)生、陰液暗耗,自可出現(xiàn)細(xì)滑脈、細(xì)數(shù)脈;當(dāng)病程發(fā)展至營血虧損、氣機(jī)不利之階段,則可出現(xiàn)細(xì)弦脈;終而久病入絡(luò),津虧陰涸,瘀血阻滯,可出現(xiàn)細(xì)澀脈?,F(xiàn)代相關(guān)研究機(jī)制指出,糖尿病在高糖狀態(tài)下可以引起血管內(nèi)皮功能障礙,導(dǎo)致血管管壁增厚、彈性減弱、管腔狹窄,最終誘導(dǎo)糖尿病血管病變的發(fā)生[9]。且糖尿病患者其心臟舒張末期徑向應(yīng)變速率較正常人有不同程度的降低,可表現(xiàn)為早期亞臨床心臟舒張功能減退[10]。這與中醫(yī)對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)相同,從中醫(yī)角度詮釋陰虛型糖尿病組脈象的基本病機(jī)與脈搏波特征參數(shù)所反映的血管情況是相符的,不同脈象背后暗含的病機(jī)可能是糖尿病組患者的脈搏波特征參數(shù)高于健康對(duì)照組的原因。
徐克等[11]在建立人體血液循環(huán)模型時(shí)發(fā)現(xiàn),當(dāng)心輸出量為一定量數(shù)值時(shí),橈動(dòng)脈壓力可隨不同器官分支流量的多少而改變。這與中醫(yī)脈診中“寸口脈分候臟腑”的觀點(diǎn)相類似。晉代王叔和在《脈經(jīng)》中正式確立了寸口脈診法,即腕后高骨為關(guān),關(guān)前為寸,關(guān)后為尺,同時(shí)明確了左手寸關(guān)尺分候心肝腎,右手寸關(guān)尺分候肺脾腎(又曰命門)的分部主病理論,后世多以此為綱領(lǐng)[12]。因而醫(yī)師可以通過切脈,司外揣內(nèi)診察人體五臟六腑之概況,寸關(guān)尺各部反映出來的脈象自然是不盡相同。因此,陰虛型糖尿病組寸部與尺部的脈搏波特征參數(shù)出現(xiàn)不同,可能是由于涉及到的病變臟腑不同,病變程度不同,在數(shù)值上亦顯示出此種差異。礙于時(shí)域分析的局限性,本研究無法完整反映脈搏波的全部信息,僅發(fā)現(xiàn)陰虛型糖尿病組的脈搏波特征參數(shù)在寸部與尺部具有差異。而李本森等[13]通過傅里葉變換,運(yùn)用頻域分析法發(fā)現(xiàn)糖尿病患者寸關(guān)尺三部脈搏波壓力信號(hào)的頻率分布均存在差異,從力學(xué)角度量化佐證了中醫(yī)脈診過程中區(qū)別寸關(guān)尺三部不同脈象表現(xiàn)的必要性。
求本溯源,循中醫(yī)經(jīng)典名著《傷寒論》《金匱要略》無不是以“脈-證-方-藥”為成書體系和邏輯線索,如太陽病脈證并治。然脈診主觀性強(qiáng)、掌握難度大,其數(shù)字化處理和分析難點(diǎn)突出明顯。本研究對(duì)陰虛型糖尿病的脈象特征進(jìn)行了初步探討,可能為脈診客觀化提供參考依據(jù),但仍需要進(jìn)一步開展大樣本的實(shí)驗(yàn)研究。