益骨湯治療腎虛血瘀型骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折PKP 術(shù)后腰背痛的療效觀察

俞 斌 周 峰 何維英

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporosis vertebral compression fracture，OVCF）常繼發(fā)于骨質(zhì)疏松癥基礎(chǔ)之上，該病多發(fā)生在胸腰段，往往因為輕微外傷或活動不當(dāng)后出現(xiàn)腰背部疼痛。目前臨床治療中以經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)（percutanouskyphoplasty，PKP）的效果最為顯著，但部分患者仍殘留有腰背部疼痛及活動功能受限等情況。本研究采用益骨湯治療PKP 術(shù)后仍有殘留腰背痛或腰背活動不利的OVCF 患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年12 月至2023 年1 月期間浙江省諸暨市中醫(yī)醫(yī)院骨科收治的OVCF 經(jīng)PKP 術(shù)后腰背痛患者90 例，以就診順序為編號，依照隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組，各45例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過，倫理審查號：2022-014（研），所有入試患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療指南》[1]：輕微碰撞導(dǎo)致的腰背部疼痛，常有翻身困難等活動受限，可伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，腰背部叩擊痛陽性；影像學(xué)X 片、CT 示椎體變扁或楔形變，磁共振示病變椎體T2 像信號增強及T1 像信號減弱；骨密度檢查雙能X 線吸收檢測法檢測示：T 值≤-2.5。（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：選用《中醫(yī)藥防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥專家共識》中腎虛血瘀證型為主要標(biāo)準(zhǔn)[2]，主癥包括腰脊刺痛，腰膝酸軟，次癥包括下肢痿弱，步履艱難，舌淡紫，脈細澀等。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合OVCF 診斷標(biāo)準(zhǔn)，且無神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀；（2）患者于PKP 術(shù)后48 h 仍感受到腰背痛；（3）年齡≥60 歲；（4）存在單節(jié)胸腰椎新近壓縮骨折；（5）患者自愿參加本次研究并接受觀察。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的消化性潰瘍、血友病、嚴(yán)重的心腦基礎(chǔ)疾病、以及肝腎功能受損的患者；（2）手術(shù)切口存在皮膚感染；（3）椎體呈爆裂骨折或多節(jié)段椎體同時壓縮骨折者；（4）中途因不能主動配合治療方案或無法聯(lián)系隨訪者。

2 方 法

2.1 治療方法 所有入選患者口服碳酸鈣D3 片（規(guī)格：每片含鈣600 mg/維生素D3，惠氏制藥有限公司，批號798Y）每日1 片，連續(xù)服用4 周。對照組：術(shù)后第3 天加用美洛昔康片口服（規(guī)格：7.5 mg，海南澳美華制藥公司，批號201911026、202101029），每日1 片，連續(xù)服用4 周。治療組：術(shù)后第3 天服益骨湯顆粒劑，擬方：骨碎補、生地、仙靈脾、補骨脂各15 g，懷山藥30 g，丹參15 g。隨證加減：腎陽虛偏重加仙茅、肉蓯蓉各10 g；腎陰虛偏重加用枸杞子、熟地黃各15 g；氣血虛偏重加黃芪20g，白術(shù)10 g；氣滯血瘀偏重加川芎10 g，雞血藤30 g。顆粒劑由浙江景岳堂藥業(yè)有限公司制備。每天1 劑，加入200 mL 溫水沖服，早晚各1 次，連續(xù)服用4 周。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 疼痛視覺模擬評分法（VAS 評分）[3]分別于治療前后（術(shù)后第3 天及服藥后4 周）記錄，評分按疼痛程度分為0～10 分，10 分為難以忍受的劇痛，0分為無明顯疼痛。

2.2.2 Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷評分（ODI 評分）[4]治療前后分別記錄，評分內(nèi)容涉及脊柱功能活動的客觀性評價如疼痛情況、日?；顒幼岳砟芰Α⒄玖?、行走、坐、睡眠等9 項，單項最高為5 分，總分45分，分值越低表明脊柱功能越好。

2.2.3 骨密度水平 治療前后采用雙能X 線骨密度測試儀（美國Hologic 公司）測定腰椎正位骨密度水平。

2.2.4 血清骨堿性磷酸酶（BALP）、白細胞介素-6（IL-6）檢測 治療前后分別抽取清晨空腹靜脈血4mL，室溫靜置2～3 min 后作離心處理，設(shè)置轉(zhuǎn)速3000 r/min、半徑10 cm、時長15 min，分離的血清使用酶聯(lián)免疫法（ELLSA）分別測定BALP、IL-6，試劑盒均來自南京建成生物科技有限公司，批號分別為20220115、20220117，操作按照試劑說明書。檢測儀器：酶標(biāo)儀（美國Hyperion 公司，MRⅢ型）。

2.2.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]：顯效為骨密度有改善，腰背痛及腰脊活動不利基本消失；好轉(zhuǎn)為骨密度未明顯下降，腰背痛及腰脊活動不利有改善；無效則指腰背痛及腰脊活動不利無好轉(zhuǎn)；總有效率為顯效率和好轉(zhuǎn)率的總和。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料滿足方差齊性及正態(tài)性檢驗后以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不同組別間采用獨立樣本t檢驗，組間前后對比采用配對t 檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 兩組OVCF 患者PKP 術(shù)后腰背痛一般資料比較 兩組患者年齡、病程、性別、受傷椎體分布等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組OVCF 患者PKP 術(shù)后腰背痛一般資料比較

3.2 兩組OVCF 患者PKP 術(shù)后腰背痛治療前后VAS、ODI 評分比較 兩組治療前VAS、ODI 評分比較，差異均無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療4 周后，兩組治療后評分均較治療前有所降低，且治療組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組OVCF 患者PKP 術(shù)后腰背痛治療前后VAS、ODI評分比較（分，±s）

表2 兩組OVCF 患者PKP 術(shù)后腰背痛治療前后VAS、ODI評分比較（分，±s）

注：治療組應(yīng)用益骨湯顆粒劑治療；對照組應(yīng)用美洛昔康片治療；OVCF 為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折；PKP 為經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)；VAS 為視覺疼痛模擬評分；ODI 為Oswestry 功能障礙指數(shù)評分；與本組治療前比較，aP＜0.01；與對照組治療后比較，bP＜0.01

組別治療組治療前治療后對照組治療前治療后例數(shù)45 VAS ODI 6.43±0.86 1.03±0.81ab 67.57±4.67 26.00±4.39b 45 6.73±0.91 2.10±0.84 68.07±6.90 33.40±4.86

3.3 兩組OVCF 患者PKP 術(shù)后腰背痛治療前后骨密度、BALP、IL-6 水平比較 兩組治療前骨密度、血清BALP、IL-6 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組骨密度水平均較前上升，兩組血清BALP、IL-6 較治療前下降，治療組骨密度水平高于對照組，血清BALP、IL-6 結(jié)果低于對照組，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組OVCF 患者PKP 術(shù)后腰背痛治療前后骨密度、血清BALP、IL-6 水平比較（±s）

表3 兩組OVCF 患者PKP 術(shù)后腰背痛治療前后骨密度、血清BALP、IL-6 水平比較（±s）

注：治療組應(yīng)用益骨湯顆粒劑治療；對照組應(yīng)用美洛昔康片治療；OVCF 為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折；PKP 為經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)；BALP 為骨堿性磷酸酶；IL-6 為白細胞介素6；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別治療組治療前治療后對照組治療前治療后例數(shù)45骨密度（g/cm2）BALP（u/L）IL-6（pg/mL）0.62±0.25 0.78±0.12ab 17.42±0.88 13.62±1.26ab 179.08±38.92 95.18±42.60ab 45 0.63±0.08 0.69±0.16a 17.25±0.95 16.02±1.19a 182.22±40.08 133.54±36.55a

3.4 兩組OVCF 患者PKP 術(shù)后腰背痛治療后臨床療效比較 治療組總有效率（95.56%）明顯優(yōu)于對照組（82.22%），差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表4。

表4 兩組OVCF 患者PKP 術(shù)后腰背痛治療前后臨床療效比較[例（%）]

3.5 兩組OVCF 患者PKP 術(shù)后腰背痛治療后不良反應(yīng)比較 治療組惡心嘔吐3 例，皮膚瘙癢1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率8.9%；對照組惡心嘔吐5 例，頭暈頭痛1 例，皮膚瘙癢1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率15.55%，兩組不良反應(yīng)癥狀均較輕，對癥處理后好轉(zhuǎn)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

4 討 論

OVCF 是老年骨質(zhì)疏松癥患者最常見的并發(fā)癥之一，其造成的胸腰背部疼痛及活動受限對老齡患者生存質(zhì)量造成影響，有相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計OVCF 人群的病死率與同齡正常人群相比要高23%～34%[6]。PKP是一種通過經(jīng)皮穿刺向病變椎體注入聚丙烯酸甲酯達到迅速緩解疼痛及強化椎體作用的微創(chuàng)手術(shù)方法[7]。該手術(shù)能在有效幫助椎體恢復(fù)高度的同時極大降低骨水泥泄露的風(fēng)險，從而獲得相較于其他術(shù)式更高的安全系數(shù)[8]。盡管PKP 可以迅速恢復(fù)病變椎體的強度和高度，但依然存在部分患者術(shù)后腰背部殘留疼痛及活動障礙等情況。目前針對造成這一現(xiàn)象的原因尚無統(tǒng)一定論。梁立和韋竑宇[9]認(rèn)為，這與術(shù)中骨水泥注入量不足有關(guān)，傷椎因為無法得到有效支撐而喪失部分穩(wěn)定性導(dǎo)致出現(xiàn)疼痛；鄭鳴迪等[10]分析，骨水泥在注入過程中的滲漏可能引起神經(jīng)卡壓或周圍軟組織刺激而出現(xiàn)疼痛；Yan 等[11]研究證實，外傷或手術(shù)時腰背部筋膜等軟組織的損傷也會極大增加術(shù)后腰背痛的概率。除了考慮到上述幾種原因外，骨密度水平較低也被認(rèn)為患者術(shù)后容易出現(xiàn)腰背痛的重要原因[12]。

OVCF 屬“骨折”范疇，本病根源為年老或久病致臟腑虛弱，其中以腎虛為根本，“腎充則髓實”，腎藏精化髓充養(yǎng)骨骼，為“腎主骨”提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。機體虛弱致氣血運行不利，百虛致瘀，瘀則機體生新不成，久致骨痿。骨折發(fā)生后血行不暢再生瘀血，加劇疼痛，在此過程中瘀血既是骨質(zhì)疏松的病理產(chǎn)物，同時也成為骨折后疾病加重的誘發(fā)因素，故中醫(yī)治療本病的主要指導(dǎo)思想為祛瘀生新壯骨。

益骨湯集補腎填精、強健脾胃、化瘀生新等功效于一身，重點突出攻補兼施，補虛瀉實的治療思路。其三味主藥均是補腎虛常用藥，骨碎補苦溫入腎，溫補腎陽，強筋健骨，歸肝、腎二經(jīng)，其所含骨碎補總黃酮可以減少成骨細胞凋亡[13]，刺激成骨細胞的分化生長；補骨脂苦辛溫燥，善壯腎陽暖水臟，歸脾、腎二經(jīng)，其所含異補骨脂素能增強RANKL 等水平表達，競爭性抑制破骨細胞形成，進而提高骨密度、骨鈣度；仙靈脾辛甘性溫燥烈，長于補腎壯陽，歸肝、腎二經(jīng)，所含淫羊藿苷能有效增強骨鈣素、堿性磷酸酶及骨橋蛋白等表達活性[14]，再配予山藥補益脾肺腎三經(jīng)，滋養(yǎng)后天脾胃，丹參祛瘀生新而不傷正，生地涼血、生血、補腎水真陰。

骨密度是反映骨骼強度重要指標(biāo)之一，而雙能X 線吸收骨密度檢測法被公認(rèn)是目前臨床診斷骨質(zhì)疏松癥的金標(biāo)準(zhǔn)[15]。血清BALP 由成骨細胞分化而來，是監(jiān)測骨轉(zhuǎn)化代謝最為敏感的標(biāo)志物之一，BALP 的活性水平與骨密度水平呈負相關(guān)[16]。IL-6 除了能通過白細胞生成影響免疫系統(tǒng)外，還能通過干預(yù)破骨與成骨細胞來產(chǎn)生骨代謝作用，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)其能有效刺激破骨細胞活性，加速骨破壞[17]。

本次研究結(jié)果顯示，治療組總有效率95.56%，對照組總有效率82.22%，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。此外，治療組能有效改善VAS 評分、ODI 評分、中醫(yī)療效評價，提升骨密度水平，降低血清BALP、IL-6 水平，與對照組之間的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），以上結(jié)論皆提示中藥益骨湯組療效優(yōu)于單純美洛昔康止痛藥組。益骨湯組的治療體現(xiàn)了中醫(yī)藥在治療相同病癥時標(biāo)本兼治的優(yōu)勢，除了針對患者疼痛與活動欠利等問題對癥治療外，益骨湯堅持以“補腎健脾活血”作為治療原則，重視補益先天及后天之本，通過補腎壯骨、加強脾胃運化氣血及精微營養(yǎng)機體，最終達到改善全身情況的目的。

綜上，本次研究結(jié)果表明益骨湯對OVCF 患者PKP 術(shù)后殘留腰背痛的緩解、腰背脊柱活動功能的改善、骨密度水平的提升等方面均有明確作用，具有安全程度高、副作用小、標(biāo)本兼治等優(yōu)點。