日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)專家共識(shí)

中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)微創(chuàng)外科學(xué)專業(yè)委員會(huì)

1 日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）手術(shù)背景

膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊炎最有效的方法［1］。相較傳統(tǒng)手術(shù)方式，LC 具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、住院時(shí)間短、安全有效等優(yōu)勢(shì)，符合微創(chuàng)外科的發(fā)展理念，已成為此類疾病外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)［2-4］。隨著快速康復(fù)外科的發(fā)展，日間LC 的開(kāi)展逐漸增加［5-7］。與非日間LC相比，日間LC可縮短住院時(shí)間，減少患者住院花費(fèi)，減輕社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)［8］。研究表明，日間LC 是可行、安全、有效的，相較傳統(tǒng)LC，并未對(duì)醫(yī)院等級(jí)、手術(shù)室及手術(shù)操作、術(shù)后護(hù)理提出更高要求［9］。我國(guó)日間手術(shù)起步較晚，直至2015 年，中國(guó)日間手術(shù)聯(lián)盟才提出“日間手術(shù)”的概念，“日間手術(shù)”是指患者在1 d（24 h）內(nèi)完成入院、出院的手術(shù)或操作。自2015 年以來(lái)，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)持續(xù)推動(dòng)日間手術(shù)的發(fā)展，日間LC 作為相對(duì)成熟的術(shù)式也已在國(guó)內(nèi)多地開(kāi)展［10］。因此，在我國(guó)規(guī)范推廣日間LC亟需建立手術(shù)質(zhì)量控制體系。一個(gè)完善的質(zhì)量控制體系應(yīng)涵蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后等各關(guān)鍵環(huán)節(jié)，主要包括術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)指征的評(píng)估、關(guān)鍵手術(shù)步驟的標(biāo)準(zhǔn)化、術(shù)后質(zhì)量監(jiān)控與數(shù)據(jù)隨訪體系的建立，以不斷反饋、改善臨床實(shí)踐。

2 日間LC手術(shù)專家共識(shí)

2.1 日間LC手術(shù)外科共識(shí)

2.1.1 手術(shù)醫(yī)師的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 既往研究并未針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間LC 準(zhǔn)入資質(zhì)問(wèn)題進(jìn)行過(guò)探討，但開(kāi)展日間LC 的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備包括腹腔鏡、膽道鏡在內(nèi)的腹腔鏡手術(shù)設(shè)備。此外，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)能熟練完成LC 的外科醫(yī)師是成功實(shí)施日間LC的關(guān)鍵。

根據(jù)我國(guó)的手術(shù)分級(jí)管理規(guī)定，LC 屬于三級(jí)手術(shù)，主刀醫(yī)師至少應(yīng)為具備3 年以上資質(zhì)的高年資主治醫(yī)師。此外，一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)［11］表明，熟練掌握LC所需的手術(shù)例數(shù)為13～200 例，由于缺乏明確的指導(dǎo)方針，各項(xiàng)研究的結(jié)果間具有一定的異質(zhì)性。建議開(kāi)展日間LC 的手術(shù)醫(yī)師應(yīng)具備高年資主治醫(yī)師及以上職稱，作為主刀完成相當(dāng)數(shù)量的LC，熟悉LC的相應(yīng)并發(fā)癥與處理原則、日間手術(shù)的基本流程及管理方法。此外，建議各級(jí)醫(yī)院成立日間手術(shù)審核與管理小組，對(duì)于手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入進(jìn)行規(guī)范化的評(píng)定與審批，審批通過(guò)后授權(quán)醫(yī)師開(kāi)展日間LC。同時(shí)，每1～2 年應(yīng)進(jìn)行醫(yī)師日間手術(shù)完成情況及并發(fā)癥發(fā)生率的質(zhì)控，對(duì)質(zhì)控不合格的醫(yī)師，應(yīng)取消開(kāi)展日間LC 的手術(shù)資質(zhì)，責(zé)令限期內(nèi)提高、改善相關(guān)技術(shù)，再次考核通過(guò)后方可重新開(kāi)展日間LC。

建議：開(kāi)展日間LC 的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備腹腔鏡相關(guān)設(shè)備，同時(shí)，應(yīng)制定嚴(yán)格的日間LC 手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)日間LC進(jìn)行定期質(zhì)控。

2.1.2 適應(yīng)證 日間手術(shù)需要在24 h 內(nèi)完成手術(shù)并辦理出入院，對(duì)住院時(shí)間及周轉(zhuǎn)速度都提出了很高的要求。因此，日間LC患者的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)更為嚴(yán)格。日間LC 患者的入組標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括：（1）原則上年齡為18～75歲；（2）腹部B超、腹部CT或MRI/磁共振胰膽管造影檢查提示存在明確手術(shù)指征的膽囊結(jié)石或膽囊息肉；（3）既往無(wú)心肌梗死、冠狀動(dòng)脈支架植入/搭橋術(shù)、重度慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、腦梗死、腎功能不全、出凝血機(jī)制障礙等不適宜行日間手術(shù)的病史；（4）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)≤Ⅱ級(jí)；（5）患者術(shù)后有成年人陪護(hù)。

建議：接受日間LC 的患者應(yīng)設(shè)定嚴(yán)格、明確的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，以保障日間手術(shù)的順利開(kāi)展。

2.1.3 禁忌證 為保證日間LC 的順利開(kāi)展，對(duì)任何可能干擾日間手術(shù)順利完成的因素，都應(yīng)進(jìn)行全面、周密的評(píng)估。在常規(guī)手術(shù)禁忌證的基礎(chǔ)上，日間LC患者的排除標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）術(shù)前診斷未能排除膽總管結(jié)石、膽總管梗阻、膽囊惡性腫瘤可能；（2）既往存在心、肺相關(guān)重大疾病史；（3）既往存在高血壓病，且未經(jīng)治療或經(jīng)藥物治療后控制欠佳；（4）長(zhǎng)期服用阿司匹林、華法林等抗凝、抗血小板藥物，無(wú)法在規(guī)定時(shí)間停藥；（5）既往上腹部手術(shù)史或術(shù)前檢查評(píng)估腹腔內(nèi)存在嚴(yán)重粘連；（6）存在肝硬化及門靜脈高壓；（7）急性膽囊炎急診入院患者；（8）其他經(jīng)麻醉或主刀醫(yī)師評(píng)估不適合日間手術(shù)的患者。

建議：在常規(guī)手術(shù)禁忌的基礎(chǔ)上，不建議對(duì)既往上腹部手術(shù)史、急性膽囊炎急癥入院、其他經(jīng)麻醉或主刀醫(yī)師評(píng)估不適合日間手術(shù)的患者施行日間LC。

2.1.4 術(shù)前檢查 擬接受日間LC 的患者，門診就診后應(yīng)完善血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、傳染病相關(guān)指標(biāo)、心電圖、心臟超聲、胸部X 光片、肺功能、肝膽超聲、CT 或MRI 等檢查，若相應(yīng)檢查結(jié)果存在異常，可進(jìn)行針對(duì)性的治療后復(fù)查，評(píng)估合格后方可預(yù)約手術(shù)。預(yù)約日間LC 后，入院前應(yīng)對(duì)患者基本狀況及病情再次評(píng)估，評(píng)估合格后方可進(jìn)入日間LC手術(shù)流程。建議：在門診對(duì)日間LC 手術(shù)患者進(jìn)行基本情況評(píng)估，評(píng)估合格的患者方可預(yù)約日間LC，在手術(shù)當(dāng)日對(duì)患者進(jìn)行再次評(píng)估，判斷是否符合日間LC手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

2.1.5 預(yù)約流程 完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌后，開(kāi)展日間LC 的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)可與患者進(jìn)行溝通，安排日間LC 手術(shù)的時(shí)間，并安排專人對(duì)患者及家屬進(jìn)行入院前宣教，幫助患者熟悉日間LC 的入院流程、術(shù)前注意事項(xiàng)、麻醉方式、手術(shù)方式、術(shù)后正常的恢復(fù)過(guò)程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及相應(yīng)的處理方案、術(shù)后護(hù)理的關(guān)注要點(diǎn)等。宣教方式建議以紙質(zhì)資料、影像資料為主，以口頭宣教等為輔，幫助患者提前熟悉日間LC 手術(shù)流程。

建議：安排專人對(duì)擬接受日間LC的患者及家屬進(jìn)行常態(tài)化術(shù)前宣教，提高患者及家屬對(duì)日間LC的知曉率。

2.1.6 術(shù)中管理 標(biāo)準(zhǔn)的LC使用4枚Trocar完成，以更好地顯露Calot 三角［12］。近年，研究［4，13］證實(shí)，三孔法、兩孔法同樣適于LC。此外，采用三孔法（10 mm臍、5 mm 劍突下Trocar部位及右上腹針式器械或迷你腔鏡器械）的迷你LC、單孔法及迷你腔鏡器械輔助的單切口LC，也均在臨床實(shí)踐中被證實(shí)是安全、有效的，不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間［14-18］，因此推薦上述術(shù)式應(yīng)用于日間LC。

日間LC術(shù)前一般不常規(guī)放置胃管及尿管［19］。手術(shù)開(kāi)始后，應(yīng)先行腹部探查，后行膽囊切除術(shù)，根據(jù)Strasberg 提出的“安全性關(guān)鍵術(shù)野”［20］，事先識(shí)別并分離膽囊管、膽囊動(dòng)脈，以有效預(yù)防術(shù)中誤傷。常規(guī)完成“安全性關(guān)鍵術(shù)野”顯露后，術(shù)中膽道損傷的發(fā)生率顯著降低，因此在沒(méi)有急性炎癥的日間手術(shù)中更應(yīng)提倡“安全性關(guān)鍵術(shù)野”的完成。國(guó)外有研究［21］通過(guò)術(shù)中離斷管道時(shí)進(jìn)行5 s 的“暫?！辈呗?，可顯著提高“安全性關(guān)鍵術(shù)野”完成率。術(shù)中術(shù)者應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行再次評(píng)估，若遇復(fù)雜情況或意外，如嚴(yán)重的粘連、較重的炎癥、膽管損傷、難以控制的出血等應(yīng)終止日間手術(shù)流程，轉(zhuǎn)為常規(guī)手術(shù)流程，以保證手術(shù)的安全性［22-24］。為避免增加患者不必要的疼痛，日間LC術(shù)后不建議常規(guī)放置腹腔引流管［25］。

建議：不建議放置胃管、尿管及引流管。術(shù)中采用“安全性關(guān)鍵術(shù)野”避免誤傷，如發(fā)生復(fù)雜情況，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為普通住院流程，以保證手術(shù)安全。

2.1.7 術(shù)后護(hù)理及宣教 術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者病情，監(jiān)護(hù)至基本生命體征平穩(wěn)，告知并引導(dǎo)患者盡早下床活動(dòng)、自主排尿，鼓勵(lì)患者術(shù)后早期自主飲水、進(jìn)食。結(jié)合術(shù)前宣教內(nèi)容，術(shù)后院內(nèi)宣教應(yīng)再次告知患者及陪護(hù)人員術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及相應(yīng)的處理措施，以幫助患者熟悉術(shù)后恢復(fù)過(guò)程，減輕患者及陪護(hù)人員的焦慮及擔(dān)憂情緒。

建議：術(shù)后監(jiān)測(cè)患者基本生命體征至平穩(wěn)，并對(duì)患者及家屬進(jìn)行術(shù)后宣教。

2.1.8 出院評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 患者出院前應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估，出院標(biāo)準(zhǔn)包括生命體征正常、能自主活動(dòng)、無(wú)或可控制的惡心或嘔吐、切口無(wú)滲血、疼痛可耐受。此外，應(yīng)提供出院后康復(fù)指導(dǎo)材料，材料應(yīng)包括預(yù)期康復(fù)情況、術(shù)后飲食建議、出院手續(xù)辦理流程、出院后護(hù)理的注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、出現(xiàn)緊急情況時(shí)醫(yī)師的聯(lián)系方式等。

出院評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：（1）生命體征：患者生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，有清楚認(rèn)知；（2）活動(dòng)能力：步態(tài)平穩(wěn)、可自主活動(dòng)、可自行排尿；（3）惡心、嘔吐：無(wú)或口服藥可控制；（4）切口出血：無(wú)滲血或滲血極少；（5）疼痛：疼痛可耐受；（6）飲食：可進(jìn)流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食。

建議：嚴(yán)格應(yīng)用上述評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行出院前患者評(píng)估，符合標(biāo)準(zhǔn)后方可出院，出院時(shí)應(yīng)提供術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)材料。

2.1.9 患者的術(shù)后陪護(hù) 接受日間LC 的患者有部分恢復(fù)過(guò)程是在院外完成。受手術(shù)影響，患者短期內(nèi)仍無(wú)法完全恢復(fù)，這個(gè)過(guò)程中需要成人進(jìn)行陪護(hù)，以協(xié)助患者進(jìn)行日?；顒?dòng)?；颊咝g(shù)后仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)，成人陪護(hù)可在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)給予及時(shí)有效的援助［26］。因此，建議接受日間LC 的患者術(shù)后務(wù)必有一名成人陪同，并在出院后第一個(gè)24 h 內(nèi)對(duì)其進(jìn)行看護(hù)。此外，接受日間LC 的患者，術(shù)后居住場(chǎng)所應(yīng)保證短時(shí)間內(nèi)可迅速到達(dá)附近醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這利于患者術(shù)后出現(xiàn)意外狀況時(shí)能得到及時(shí)的醫(yī)療救助［27］。

建議：接受日間LC 的患者需要出院后24 h 內(nèi)有成人陪護(hù)，并且居住場(chǎng)所應(yīng)保證短時(shí)間內(nèi)可到達(dá)附近醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.1.10 術(shù)后隨訪制度 醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)接受日間LC 的患者應(yīng)配備專人進(jìn)行隨訪，出院前告知患者1 個(gè)月內(nèi)門診隨訪1～3 次，如有不適，可常規(guī)門診或急診隨診。隨訪內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)后身體狀況（生命體征、活動(dòng)能力、切口恢復(fù)等情況）；（2）出院后依從性（遵醫(yī)囑服用藥物、活動(dòng)鍛煉、飲食與休息等情況）；（3）滿意度（對(duì)日間手術(shù)就醫(yī)過(guò)程是否滿意，對(duì)工作人員的服務(wù)是否滿意，對(duì)醫(yī)務(wù)人員制訂的治療方案及病情溝通交流是否滿意）。

建議：應(yīng)配備專人對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，并完成日間LC手術(shù)滿意度調(diào)查。

2.1.11 出院后并發(fā)癥的評(píng)估 患者出院后1 個(gè)月內(nèi)若出現(xiàn)與手術(shù)相關(guān)的發(fā)熱、腹腔積液、腹痛、手術(shù)切口液化感染等情況，應(yīng)及時(shí)與日間LC 手術(shù)組專人聯(lián)系，專業(yè)人員應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，進(jìn)行以下兩步評(píng)估及處理：（1）指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行簡(jiǎn)單的護(hù)理、處置；（2）若評(píng)估情況相對(duì)復(fù)雜，應(yīng)指導(dǎo)患者及家屬到醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？崎T診或急診科就診，必要時(shí)可收入病房進(jìn)一步治療。

建議：應(yīng)設(shè)置專人指導(dǎo)患者出院后并發(fā)癥的處理與治療，必要時(shí)入院治療。

2.2 日間LC手術(shù)麻醉共識(shí)

2.2.1 麻醉前評(píng)估 日間LC 手術(shù)患者應(yīng)嚴(yán)格篩查，仔細(xì)評(píng)估，以確?；颊吣馨踩M(jìn)行日間手術(shù)［28］，評(píng)估內(nèi)容主要包括三方面：病史、麻醉相關(guān)體格檢查、輔助檢查。肥胖不再是日間手術(shù)的絕對(duì)禁忌證［29］，但肥胖患者困難氣道發(fā)生率高，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估。年齡本身不單純作為日間手術(shù)的限定因素，65歲以上的高齡患者能否進(jìn)行日間手術(shù)，應(yīng)結(jié)合患者自身情況、麻醉方式、合并癥嚴(yán)重程度及控制情況綜合判斷。優(yōu)化術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲、戒煙，根據(jù)患者情況決定是否停用或更換降壓藥物、抗凝藥物等）。推薦參照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)術(shù)前禁食規(guī)定：術(shù)前8 h 禁食固體食物，術(shù)前至少2 h 禁止攝取清亮液體。術(shù)前戒煙4 周，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低［30］，并且術(shù)前戒煙時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)中或術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率越低［31］。原則上不需要麻醉前用藥；對(duì)于特殊患者如明顯焦慮、迷走神經(jīng)張力偏高等，可酌情用藥［32］。

建議：接受日間LC 的患者到麻醉門診就診，進(jìn)行充分的麻醉前評(píng)估及準(zhǔn)備，對(duì)于病情較復(fù)雜者尤為重要。

2.2.2 麻醉方式及藥物的選擇 日間LC常規(guī)選擇全身麻醉，以避免CO2氣腹導(dǎo)致的呼吸與腹部不適。術(shù)中可采用吸入麻醉藥與靜脈麻醉藥維持全身麻醉。與吸入麻醉相比，全憑靜脈麻醉可降低術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的發(fā)生率［33］，藥物選擇以短效、速效、舒適為原則（如丙泊酚、依托咪酯、瑞芬太尼、氯胺酮等）。與其他吸入麻醉藥相比，N2O 引起的PONV 發(fā)生率稍高，并增加術(shù)中腸擴(kuò)張的發(fā)生率，其使用尚存爭(zhēng)議［34］。目前文獻(xiàn)關(guān)于手術(shù)操作期間肌松的最佳水平尚不明確［35-39］，所以臨床上需要的肌松程度可根據(jù)手術(shù)及患者的具體情況而定。建議：常規(guī)選擇全身麻醉，藥物選擇以短效、速效、舒適為原則。

2.2.3 麻醉中監(jiān)測(cè) 日間LC 患者的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目應(yīng)與住院手術(shù)患者基本一致。常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括：心電圖、血壓、血氧飽和度，術(shù)中監(jiān)測(cè)呼氣末CO2，防止高碳酸血癥，血?dú)夥治隹筛鶕?jù)情況決定。應(yīng)根據(jù)患者身體狀況、手術(shù)時(shí)間等情況決定是否需要有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。條件允許時(shí)還可進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測(cè)及肌松監(jiān)測(cè)，這有利于日間手術(shù)患者術(shù)畢快速蘇醒。

建議：除常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目外，還可進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測(cè)和肌松檢測(cè)，這有利于患者術(shù)畢快速蘇醒。

2.2.4 氣道裝置的選擇 由于LC 過(guò)程中胃內(nèi)容物、膽汁反流比較常見(jiàn)，因此術(shù)中常使用氣管內(nèi)導(dǎo)管進(jìn)行氣道管理，而包括喉罩在內(nèi)的聲門上氣道裝置是一種新的選擇，具有舒適、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)。2016 年的一項(xiàng)Meta 分析［40］結(jié)果顯示，氣管插管組的喉痙攣、拔管時(shí)咳嗽、吞咽困難或發(fā)音困難、喉嚨痛、聲音嘶啞的發(fā)生率高于聲門上氣道裝置組。兩組在首次置入成功率、置入時(shí)間、密封壓及其他并發(fā)癥方面無(wú)差異。腹腔鏡手術(shù)中，聲門上氣道裝置作為有效的氣道管理方式可能在臨床上更有用。第二代喉罩增加了胃引流管，可大大減少術(shù)中反流誤吸的發(fā)生，而且密封壓更高，即使氣腹后氣道壓增高，仍較少發(fā)生漏氣，比第一代喉罩更適合腹腔鏡手術(shù)［41］，目前很多研究報(bào)道了第二代喉罩可安全用于腹腔鏡手術(shù)的氣道管理，并且與氣管插管相比，提高了LC術(shù)后患者早期恢復(fù)的質(zhì)量［42］，但仍需進(jìn)一步研究。

建議：術(shù)中常使用氣管內(nèi)導(dǎo)管進(jìn)行氣道管理，第二代喉罩在腹腔鏡手術(shù)的氣道管理中已表現(xiàn)出較高的優(yōu)勢(shì)。

2.2.5 肺保護(hù)性通氣策略及實(shí)施 日間LC全麻期間推薦采取肺保護(hù)性通氣策略，以減少術(shù)后肺部并發(fā)癥、改善腹腔鏡手術(shù)期間的氧飽和度［43-44］。肺保護(hù)性通氣策略通常采用四種方式：小潮氣量、個(gè)體化適度呼氣末正壓、間斷肺復(fù)張及低吸入氧濃度百分比。目前肺保護(hù)性通氣策略的呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床上潮氣量常設(shè)定在6～8 mL/kg（理想體重），呼氣末正壓為5 cmH2O，腹腔鏡手術(shù)期間為8～10 cmH2O。對(duì)于無(wú)顱內(nèi)高壓的患者，術(shù)中允許輕度的高碳酸血癥，有研究［45］表明，腹腔鏡直腸癌手術(shù)中動(dòng)脈血CO2分壓在56～65 mmHg 的允許性高碳酸血癥范圍內(nèi)，可改善患者呼吸功能。研究［46］建議動(dòng)脈血CO2分壓上升速率應(yīng)＜10 mmHg/h，動(dòng)脈血CO2分壓＜65 mmHg，同時(shí)維持血pH 值＞7.20。如果術(shù)中呼氣末CO2過(guò)高，首選增加呼吸頻率而不是潮氣量來(lái)提升分鐘通氣量，維持氣道峰壓在50 cmH2O 以下，避免氣壓傷。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、顱內(nèi)壓增高、肺大皰、哮喘、嚴(yán)重肺水腫的患者禁用肺復(fù)張。在維持充分氧合前提下，機(jī)械通氣過(guò)程中及肺復(fù)張后應(yīng)避免純氧通氣及不必要的高吸入氧濃度百分比［47］，較為推薦的是在確保氣道安全及氧輸送正常（血氧飽和度≥94%）的前提下將吸入氧濃度百分比設(shè)置在40%以下。

建議：對(duì)接受日間LC 的患者全麻期間推薦采用肺保護(hù)性通氣策略。

2.2.6 圍術(shù)期疼痛管理 術(shù)后疼痛是導(dǎo)致患者延遲出院的主要因素，有效的鎮(zhèn)痛可促進(jìn)患者康復(fù)［48］。日間LC 術(shù)后疼痛常見(jiàn)，但一般為輕-中度，術(shù)中可采用多模式疼痛管理策略，手術(shù)開(kāi)始前行腹橫肌平面阻滯［49］，縫合切口時(shí)盡量使用局部麻醉藥進(jìn)行局部浸潤(rùn)［50］，患者麻醉蘇醒期的疼痛盡量選擇非阿片類藥物，如納布啡0.2 mg/kg或氟比洛芬酯100 mg［51］，目標(biāo)是最大程度減少圍術(shù)期阿片類藥物的使用。

建議：術(shù)后疼痛是導(dǎo)致患者延遲出院的主要因素，圍術(shù)期采用多模式疼痛管理策略，最大程度減少圍術(shù)期阿片類藥物的使用。

2.2.7 麻醉相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防 （1）惡心嘔吐的預(yù)防：腹腔鏡操作及膽囊切除術(shù)均是PONV 發(fā)生的危險(xiǎn)因素［52］，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性多模式止吐，可根據(jù)患者的風(fēng)險(xiǎn)水平?jīng)Q定止吐劑種類。無(wú)禁忌證的患者，麻醉誘導(dǎo)后靜脈予以地塞米松4～8 mg［53-54］，手術(shù)結(jié)束前靜脈予以5-羥色胺拮抗劑（如昂丹司瓊4 mg）。對(duì)于PONV 的高?；颊?，如女性、不吸煙、有暈動(dòng)病史、有PONV既往史、需要高劑量阿片類藥物來(lái)緩解疼痛等，可于手術(shù)當(dāng)晚或手術(shù)開(kāi)始前2～4 h 予以東莨菪堿透皮貼劑1.5 mg［55］，術(shù)中止吐藥物可再聯(lián)合抗多巴胺能藥物（如手術(shù)結(jié)束前靜脈給予氟哌利多0.625～1.25 mg）［56］。此外，術(shù)中可選擇丙泊酚全憑靜脈麻醉，并為患者補(bǔ)充足夠液體。當(dāng)患者于蘇醒期在麻醉后監(jiān)測(cè)治療室或手術(shù)室發(fā)生PONV 時(shí)，補(bǔ)救性治療應(yīng)使用此前未使用過(guò)的藥物類型。（2）高碳酸血癥的預(yù)防：腹腔鏡手術(shù)中，有必要增加分鐘通氣量，以代償CO2的吸收。如果已增加了分鐘通氣量，但仍出現(xiàn)高碳酸血癥，應(yīng)考慮CO2吸收增加或排出減少的原因，包括在使用任何麻醉劑期間可能出現(xiàn)的因素及腹腔鏡操作的特異性因素。如果手術(shù)期間發(fā)生重度高碳酸血癥，應(yīng)檢查患者是否存在腹部、胸部、頸部皮下氣腫的征象［57］。如果存在捻發(fā)音或腫脹，應(yīng)告知外科醫(yī)師，重新調(diào)整套管，降低充氣壓力，或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。（3）肺部并發(fā)癥的預(yù)防：術(shù)前對(duì)于老年患者推薦圍術(shù)期采用加泰羅尼亞外科患者呼吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)估患者術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［58］，針對(duì)已知風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)。優(yōu)化患者術(shù)前準(zhǔn)備，包括戒煙，對(duì)于合并呼吸系統(tǒng)疾病的患者積極進(jìn)行呼吸道準(zhǔn)備，必要時(shí)可在術(shù)前實(shí)施相關(guān)教育及呼吸訓(xùn)練［59-60］，術(shù)中采用肺保護(hù)性通氣策略來(lái)保持術(shù)中肺泡開(kāi)放，減少肺不張。對(duì)于老年患者，術(shù)后充分鎮(zhèn)痛，早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練及呼吸訓(xùn)練，對(duì)降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義。

建議：麻醉相關(guān)并發(fā)癥會(huì)延長(zhǎng)日間LC 的住院時(shí)間，術(shù)前及術(shù)中應(yīng)仔細(xì)篩查高危因素進(jìn)行積極預(yù)防。

3 結(jié)語(yǔ)

此次日間LC 專家共識(shí)進(jìn)一步明確和規(guī)范了日間LC 的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、圍術(shù)期管理及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)方案，對(duì)日間手術(shù)與常規(guī)住院手術(shù)的異同點(diǎn)進(jìn)行了精確闡述，并給出了明確建議，為患者術(shù)后恢復(fù)提供了更科學(xué)的評(píng)估方案及相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防與處理方法。這有助于指導(dǎo)尚未開(kāi)展日間LC 的醫(yī)院首次開(kāi)展或已開(kāi)展日間LC 醫(yī)院的手術(shù)與圍術(shù)期管理的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，有利于進(jìn)一步提高手術(shù)安全性、縮短住院時(shí)間、減少治療費(fèi)用，推動(dòng)LC 向日間化發(fā)展，降低社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)。此外，隨著人工智能技術(shù)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)外一些科研機(jī)構(gòu)利用深度學(xué)習(xí)算法構(gòu)建智能化手術(shù)質(zhì)控平臺(tái)，為日間LC 的安全開(kāi)展提供了新的思路［61-62］。完善并推進(jìn)LC 日間化手術(shù)進(jìn)程并非一蹴而就，在今后的工作中仍需要廣大醫(yī)務(wù)工作者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題、解決問(wèn)題，不斷地規(guī)范、完善此專家共識(shí)。

共識(shí)編審委員會(huì)成員名單

成員（按姓氏拼音排序）：富大智（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、谷長(zhǎng)平（山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院）、胡三元（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）、李昂（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、李敬東（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）、劉斌（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、劉榮（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院）、劉威（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）、呂海濤（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）、饒建華（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、任芳芳（山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、湯地（中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院）、田虎（山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、王?。ㄌm州大學(xué)第二醫(yī)院）、王連臣（海南省第三人民醫(yī)院）、王月蘭（山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院）、溫新元（濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）、張紹庚（上海孟超腫瘤醫(yī)院）、張婷（山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、張萬(wàn)廣（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）、張雅敏（天津市第一中心醫(yī)院）

執(zhí)筆專家：張光永（山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、劉崇忠（山東大學(xué)第二醫(yī)院）、朱健康（山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、季紅（山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、張敏（山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）