腦卒中后抑郁“通督塑神”推拿診療方案優(yōu)化研究＊

陶吉明，尹 露，張 宏，郭清娟，房 敏

（1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 200437；2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 上海 200120）

腦卒中后抑郁（Post-stroke depression，PSD）約占卒中患者的33%[1]，其主要臨床表現(xiàn)為情緒低落、睡眠障礙及社交退縮，嚴(yán)重阻礙了腦卒中患者的功能恢復(fù)[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究特定節(jié)奏和技巧的手法可以緩解抑郁和疲勞，手法治療作為一種有效治療精神疾病的療法已逐漸被精神病學(xué)家和其他心理健康從業(yè)者所認(rèn)可。推拿作為中醫(yī)特色非藥物療法，本質(zhì)上是一種可產(chǎn)生愉悅體感的觸摸方式，手法作用于機(jī)體后能使核心情緒腦區(qū)的興奮性和連通性發(fā)生改變[3]，同時(shí)配合功法訓(xùn)練可改善肢體功能，從而促進(jìn)良性腦重塑緩解PSD 的抑郁癥狀[4]。早在《圣濟(jì)總錄》中就記載了“開(kāi)達(dá)抑遏”以治療抑郁的推拿精義，中醫(yī)推拿具備綠色、無(wú)副作用、患者依從性好等特點(diǎn)，能使PSD 患者產(chǎn)生了良好治療體驗(yàn)，而推拿功法訓(xùn)練諸如八段錦、易筋經(jīng)、少林內(nèi)功等亦是推拿體系治療的重要組成部分，推拿體系化治療應(yīng)用于PSD 非藥物治療領(lǐng)域擁有廣闊的發(fā)展前景。

盡管臨床觀察到推拿對(duì)于情緒障礙類(lèi)疾病的確切療效，但相關(guān)的報(bào)道和研究仍較少，推拿干預(yù)PSD亦缺乏系統(tǒng)的中醫(yī)理論指導(dǎo)。在此背景下，房敏教授團(tuán)隊(duì)基于PSD 的中醫(yī)理論認(rèn)識(shí)以及前期推拿體系（手法、功法）的臨床研究實(shí)踐，凝練了“通督塑神”推拿干預(yù)PSD 的創(chuàng)新指導(dǎo)理論。該理論立足于“中風(fēng)后郁證”的基本病機(jī)，結(jié)合了推拿學(xué)科的特點(diǎn)優(yōu)勢(shì)以提高神志病干預(yù)的“外治內(nèi)應(yīng)”水平，為推拿干預(yù)PSD 提供了的核心理論指引。隨著理論到實(shí)踐研究的不斷延伸，圍繞“通督塑神”開(kāi)展推拿干預(yù)PSD 的診療方案優(yōu)化是亟待解決的關(guān)鍵所在，而學(xué)界專(zhuān)家神志病推拿干預(yù)的經(jīng)驗(yàn)共識(shí)是優(yōu)化診療方案重要一環(huán)，故本研究采用了德?tīng)柗茖?zhuān)家問(wèn)卷法達(dá)成了“通督塑神”推拿干預(yù)PSD 診療方案定性決策共識(shí)，建立了更規(guī)范化的“通督”推拿手法、功法技術(shù)方案。

1 資料與方法

在缺乏足量臨床數(shù)據(jù)難以形成規(guī)范化指南的特定情況下，德?tīng)柗蒲芯糠軐?zhuān)業(yè)領(lǐng)域中有過(guò)相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家集中在一起，形成更為系統(tǒng)化、規(guī)范化的診療方案文本，達(dá)成高質(zhì)量專(zhuān)家共識(shí)聲明[5]。在本研究中，基于“通督塑神”理論內(nèi)涵，專(zhuān)家將就PSD 中醫(yī)診療共識(shí)、推拿手法、功法招式的篩選、治療安全性等方面進(jìn)行共同決策，最終形成優(yōu)化版PSD“通督塑神”推拿診療方案共識(shí)性文本，用以指導(dǎo)推拿干預(yù)PSD規(guī)范化診療的臨床實(shí)踐。

1.1 資料來(lái)源及問(wèn)卷設(shè)計(jì)

前期課題組參照《中國(guó)推拿百科全書(shū)》之“郁證”推拿治法建立了PSD 的基本推拿方案，且取得了確切的臨床療效[6]，參照該方案形成第一輪專(zhuān)家咨詢的條目。首先選取10 名國(guó)內(nèi)推拿領(lǐng)域高級(jí)職稱(chēng)的專(zhuān)家進(jìn)行問(wèn)卷預(yù)調(diào)查，基于反饋結(jié)果精修問(wèn)卷內(nèi)容。第一輪問(wèn)卷設(shè)計(jì)課題組以解決PSD 推拿核心的臨床技術(shù)問(wèn)題為導(dǎo)向，核心問(wèn)題分為三部分的問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容，即：PSD 推拿手法診療共識(shí)、PSD 導(dǎo)引功法訓(xùn)練共識(shí)以及安全性共識(shí)。第二輪專(zhuān)家問(wèn)卷設(shè)計(jì)的依據(jù)為第一輪專(zhuān)家問(wèn)卷回收后的統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題細(xì)化整理后形成問(wèn)卷再此發(fā)放。兩輪問(wèn)卷專(zhuān)家答題方式皆為選擇題的客觀形式，并在重點(diǎn)問(wèn)題條目后附加可補(bǔ)充的主觀說(shuō)明，便于專(zhuān)家表述自己的專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)。

1.2 專(zhuān)家遴選

兩輪德?tīng)柗茖?zhuān)家問(wèn)卷調(diào)查專(zhuān)家皆需符合以下基本要求：①?gòu)氖峦颇脤?zhuān)業(yè)臨床工作5年及以上；②熟悉推拿手法及導(dǎo)引功法；③熟悉中醫(yī)外治干預(yù)神志類(lèi)疾病的基本理論，并有自己的專(zhuān)業(yè)見(jiàn)解；此外，專(zhuān)家遴選原則傾向于高級(jí)職稱(chēng)、研究生導(dǎo)師、權(quán)威性較強(qiáng)的推拿領(lǐng)域?qū)＜?，且盡可能分布于不同的省份地域。

1.3 調(diào)查問(wèn)卷的發(fā)放與回收

兩輪問(wèn)卷主要通過(guò)學(xué)術(shù)會(huì)議、上門(mén)發(fā)放、郵件發(fā)送、線上微信等方式發(fā)送給調(diào)查專(zhuān)家，并采取電話和微信等方式向?qū)＜医忉寙?wèn)卷調(diào)查規(guī)則及目的。

1.4 問(wèn)卷數(shù)據(jù)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)處理

由雙人錄入問(wèn)卷結(jié)果的原始數(shù)據(jù)，第三人審核校對(duì)后采用SPSS21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)量化指標(biāo)主要包括專(zhuān)家積極系數(shù)、意見(jiàn)集中程度和協(xié)調(diào)程度、專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)[7]。①專(zhuān)家積極系數(shù)：專(zhuān)家積極系數(shù)通過(guò)函詢問(wèn)卷的回收、完成率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，體現(xiàn)專(zhuān)家的調(diào)查積極程度，通常認(rèn)為回收率超過(guò)70%的積極度為較好。②意見(jiàn)集中程度：用均數(shù)（M）和滿分頻率（K）來(lái)表示專(zhuān)家意見(jiàn)的集中程度。均數(shù)是各問(wèn)題條目認(rèn)同度的量化指標(biāo)，問(wèn)卷?xiàng)l目問(wèn)題的認(rèn)同度分為6 個(gè)等級(jí)：很認(rèn)同、認(rèn)同、比較認(rèn)同、無(wú)態(tài)度、不認(rèn)同、很不認(rèn)同，遞減賦值為10分、8分、6分、4分、2分、0分；計(jì)算公式為滿分頻率是描述問(wèn)題條目重要性的指標(biāo)，可作為均數(shù)的補(bǔ)充，它代表的是某條目“很認(rèn)同”專(zhuān)家所占的百分?jǐn)?shù)，其比例越高，代表該條目意見(jiàn)越重要，計(jì)算公式為：K j=m j’ /m j。③意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度：專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度由Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)（W）及條目認(rèn)同度評(píng)分的變異系數(shù)（CV）來(lái)表示。協(xié)調(diào)系數(shù)W取值范圍為0-1 之間，W 值與意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度呈正比，提示專(zhuān)家意見(jiàn)的一致性程度高；變異系數(shù)=評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)差/評(píng)分均數(shù)，其數(shù)值與意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度呈反比，通常變異系數(shù)<0.25，代表專(zhuān)家對(duì)條目意見(jiàn)較一致。④專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)：專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)（Cr）來(lái)源于專(zhuān)家的自我評(píng)價(jià)，專(zhuān)家對(duì)問(wèn)卷問(wèn)題的判斷依據(jù)（Ca）及熟悉程度（Cs）是Cr 的決定因素，其公式為Cr=(Ca+Cs)/2。問(wèn)卷判斷依據(jù)（Ca）主要分為專(zhuān)家的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析、國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)參考、直覺(jué)4 個(gè)維度，分別賦值為0.8 分、0.6 分、0.4 分、0.2 分；熟悉程度（Cs）分為6 個(gè)等級(jí)：很不熟悉、較不熟悉、一般、較熟悉、熟悉、很熟悉，遞進(jìn)賦值為0 分、0.2分、0.4分、0.6分、0.8分、1.0分；通常Cr>0.7代表專(zhuān)家權(quán)威度較好。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家基本情況

參與第一輪調(diào)查的專(zhuān)家人數(shù)為34人，地域分布為全國(guó)15 個(gè)不同省份，平均年齡43.32±7.68 歲；其中男性31 人、女性3 人；研究生學(xué)歷、碩士學(xué)位以上者24 人；高級(jí)職稱(chēng)30 人、14 人具備研究生導(dǎo)師資格；從事臨床崗位者33 人、教學(xué)崗位者20 人、科研崗位者22人，從事推拿專(zhuān)業(yè)年限為19.24±8.24年。

參與第二輪調(diào)查的專(zhuān)家人數(shù)為37人，地域分布較第一輪更廣，來(lái)自全國(guó)18 個(gè)不同省份，平均年齡45.08±9.21歲；其中男性29人、女性8人；研究生學(xué)歷、碩士學(xué)位以上者24人；高級(jí)職稱(chēng)31人、22人具備研究生導(dǎo)師資格；從事臨床崗位者34 人、教學(xué)崗位者22 人、科研崗位者17 人，從事推拿專(zhuān)業(yè)年限為20.00±9.54年（詳見(jiàn)表1）。

表1 專(zhuān)家基本情況（名/%）

2.2 專(zhuān)家積極系數(shù)

第一輪調(diào)查共發(fā)送出36 份問(wèn)卷，回收34 份，問(wèn)卷回收率為94.44%，專(zhuān)家積極程度高。

第二輪調(diào)查共以微信、郵件方式共發(fā)送出39份問(wèn)卷，37 份順利回收，積極系數(shù)為94.87%，專(zhuān)家積極程度高。

2.3 意見(jiàn)集中、協(xié)調(diào)程度

第一輪專(zhuān)家問(wèn)卷協(xié)調(diào)系數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果W=0.472，P<0.001，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明專(zhuān)家對(duì)問(wèn)卷整體的意見(jiàn)協(xié)調(diào)性較好。

第二輪問(wèn)卷意見(jiàn)集中、協(xié)調(diào)程度統(tǒng)計(jì)同第一輪，根據(jù)集中度指標(biāo)評(píng)價(jià)第二輪問(wèn)卷?xiàng)l目；本輪問(wèn)卷協(xié)調(diào)系數(shù)與第一輪相近，W=0.473，P<0.001，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)性依然較好（詳見(jiàn)表2）。

表2 意見(jiàn)集中、協(xié)調(diào)程度

2.4 專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)

第一輪問(wèn)卷各條目判斷依據(jù)Ca、熟悉程度Cs 及權(quán)威程度Cr 統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示系數(shù)Ca 均值為0.599，熟悉程度均值為0.698，權(quán)威程度均值為0.648。

第二輪問(wèn)卷各條目判斷依據(jù)Ca、熟悉程度Cs 及權(quán)威程度Cr 統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示系數(shù)Ca 均值為0.671，熟悉程度均值為0.847，權(quán)威程度均值為0.759；權(quán)威系數(shù)Cr平均值>0.7，提示本輪問(wèn)卷專(zhuān)家權(quán)威度、問(wèn)卷評(píng)價(jià)可靠度顯著優(yōu)于第一輪（詳見(jiàn)表3）。

表3 專(zhuān)家問(wèn)卷意見(jiàn)權(quán)威程度

2.5 條目修改與篩選

第一輪問(wèn)卷通過(guò)認(rèn)同度評(píng)分均數(shù)（M）、滿分頻率（K）、變異系數(shù)（CV）以及Kendall’s（W）進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)專(zhuān)家意見(jiàn)集中、協(xié)調(diào)程度。對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果滿足M≥4，CV≤0.4，K≥0.5 的問(wèn)卷?xiàng)l目予以保留至第二輪德?tīng)柗茊?wèn)卷[8-9]。

第一輪問(wèn)卷中的第6、7、8、9、10、11、16 題統(tǒng)計(jì)結(jié)果K<0.5，第17 題統(tǒng)計(jì)結(jié)果K<0.5，且CV>0.4，說(shuō)明這8 題問(wèn)題條目專(zhuān)家們認(rèn)為對(duì)診療方案貢獻(xiàn)度較小或分歧較大，故予以刪除；同時(shí)根據(jù)專(zhuān)家的主觀補(bǔ)充說(shuō)明以及偏高變異度的條目（CV>0.3），對(duì)第2、3、4、14、15題酌情進(jìn)行修改（詳見(jiàn)表4）。

表4 第一輪問(wèn)卷指標(biāo)評(píng)價(jià)

最后，擬盡可能遴選權(quán)威度更高的專(zhuān)家來(lái)提高問(wèn)卷評(píng)價(jià)的可靠性，開(kāi)展了第二輪德?tīng)柗普{(diào)查問(wèn)卷。由于滿分頻率K<0.5，變異系數(shù)CV>0.4，故將第1、10 題條目予以刪除，其余問(wèn)卷?xiàng)l目專(zhuān)家意見(jiàn)均達(dá)成一致，形成“通督塑神”推拿干預(yù)PSD 優(yōu)化版診療方案，不再進(jìn)行下一輪專(zhuān)家問(wèn)卷調(diào)查。通過(guò)兩輪德?tīng)柗品▽?zhuān)家調(diào)查問(wèn)卷對(duì)診療方案的優(yōu)化，得到“通督塑神”推拿干預(yù)PSD優(yōu)化版診療方案（詳見(jiàn)表5）。

3 討論

3.1 推拿從“通督塑神”干預(yù)PSD之理論蘊(yùn)意

傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為PSD 屬于“中風(fēng)”、“郁證”合病，謂之中風(fēng)后郁證，隸屬于中醫(yī)神志病范疇。其病機(jī)可概述為素體本虛而生風(fēng)、火、痰、瘀之邪，致腦脈痹阻或血溢脈外，引起經(jīng)絡(luò)不通、氣機(jī)郁滯、臟腑失調(diào)發(fā)為情志不舒、心情煩悶[10]。結(jié)合臨床實(shí)際分析其病機(jī)要點(diǎn)為：①腦絡(luò)損傷致“腦神失用”；②殃及與腦直接相連之經(jīng)絡(luò)—督脈以致“督脈不通”；③督脈為氣機(jī)升降之通道，其統(tǒng)領(lǐng)失職造成氣機(jī)郁滯、臟腑失調(diào)終致PSD發(fā)病。故“腦神失用”、“督脈不通”為PSD 發(fā)病之關(guān)鍵病機(jī)[11]。推拿以“通督為綱”干預(yù)PSD 可使瘀阻之經(jīng)絡(luò)、氣血再通，促臟、氣相合以治“標(biāo)”，暢通神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)之通路使“腦神”再塑以馭神志而治“本”，具有下調(diào)經(jīng)絡(luò)氣機(jī)、上塑腦神之關(guān)鍵效用，其依據(jù)有三。

3.1.1 推拿“通督”可調(diào)暢氣機(jī)

督脈為氣機(jī)升降之通道。《雜病源流犀燭》有云：“督脈為精氣升降之道路。”《靈樞·營(yíng)氣》、《難經(jīng)》、《針灸甲乙經(jīng)》對(duì)氣之論述結(jié)合現(xiàn)代循經(jīng)感傳資料，表明氣機(jī)可以督脈為通道作雙向運(yùn)行[12]?！端貑?wèn)·骨空論篇》論述督脈有注：“以其督領(lǐng)經(jīng)脈之海也……”，精神意識(shí)有賴于督脈統(tǒng)領(lǐng)各經(jīng)經(jīng)氣運(yùn)行，“通督”能使各經(jīng)氣血運(yùn)行條達(dá)，透邪外出、鼓舞正氣，調(diào)神以調(diào)情志[13]。

3.1.2 推拿“通督”可宣陽(yáng)開(kāi)郁

《素問(wèn)·生氣通天論》所說(shuō)：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神”，陽(yáng)氣主發(fā)越，主溫煦、暢達(dá)，與情志發(fā)病密切相關(guān)，陽(yáng)氣實(shí)則腦髓充，腦髓充則神全。臨床“郁證”患者常出現(xiàn)精神衰退、情緒低落、思維遲緩等陽(yáng)氣不足的表現(xiàn)，此乃神明失卻陽(yáng)氣溫養(yǎng)所致，故“郁證”發(fā)病責(zé)之于陽(yáng)氣偏衰[14]。

《十四經(jīng)發(fā)揮》曰：“督之為言都也，行背之中行，……而督脈則為之督綱……”。督脈為循行于后背與頭部正中線之“督綱”，謂之“陽(yáng)脈之?！?，具有督領(lǐng)全身陽(yáng)氣、統(tǒng)率諸陽(yáng)經(jīng)之功能[15]，現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為督脈的“一身陽(yáng)氣”為中樞神經(jīng)對(duì)機(jī)體調(diào)控的外在表現(xiàn)[16]?！坝糇C”為氣病，氣為陽(yáng)，理氣不離溫陽(yáng)，溫陽(yáng)不離陽(yáng)脈之海，故“通督”可奏宣陽(yáng)開(kāi)郁之功。

3.1.3 推拿“通督”可調(diào)心、調(diào)神

腦為諸陽(yáng)之首，主神明，而心者，為五臟六腑之主也?！坝糇C”發(fā)病與心、腦密切相關(guān)。督脈“上貫心”而“入絡(luò)腦”，心腦借督脈通道而互絡(luò)，同時(shí)督脈之神又是心之藏神的一部分，督脈通過(guò)其“不拘于十二經(jīng)”的別道奇行，使心、腦得以密切相聯(lián)，實(shí)現(xiàn)了先天元神之府與后天識(shí)神的對(duì)話[17-18]。故“通督”可穩(wěn)經(jīng)氣之亂，令氣至腦髓而無(wú)阻，貫心以穩(wěn)心神，改善PSD 之情志障礙。

綜上，推拿外治“通督”干預(yù)PSD 可達(dá)到督脈通調(diào)、促“腦中元神”重塑以使清靈之性再?gòu)?fù)的功效[19]，“塑神”之治則提法更貼切地凸顯了中醫(yī)干預(yù)神志病的理論內(nèi)涵。故“通督塑神”是基于PSD 病機(jī)辨析確立的中醫(yī)治則，是推拿外治干預(yù)PSD之核心要旨。

3.2 “通督塑神”干預(yù)PSD的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

督脈貫脊，在解剖、功能上與脊髓亦相近，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為督脈和脊髓有密切的聯(lián)系，甚至有“督脈即脊髓”之說(shuō)[20]，“通督”干預(yù)通過(guò)皮膚、感受器對(duì)脊神經(jīng)根、脊髓細(xì)胞產(chǎn)生影響，經(jīng)皮質(zhì)脊髓束等錐體束使刺激信號(hào)上傳至高位中樞引起腦重塑，此為“通督塑神”的現(xiàn)代解剖學(xué)理?yè)?jù)[21]。情緒環(huán)路相關(guān)神經(jīng)元的結(jié)構(gòu)及功能異常與PSD 的發(fā)病密切相關(guān)，正向的環(huán)境刺激、人為干預(yù)能改變突觸形態(tài)、增加基因表達(dá)、改變神經(jīng)元細(xì)胞轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，促進(jìn)情緒腦網(wǎng)絡(luò)功能的重新整合，即為現(xiàn)代“腦重塑”治郁理論的核心[22]?！霸瘛睂?duì)神志的統(tǒng)攝功能基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)可理解為腦區(qū)、神經(jīng)環(huán)路、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)對(duì)情緒的調(diào)控，神經(jīng)元、突觸皆為“元神”的物質(zhì)學(xué)基礎(chǔ)，現(xiàn)代腦重塑與中醫(yī)“塑神”理論形成了統(tǒng)一。通過(guò)外周干預(yù)、環(huán)境控制、訓(xùn)練等方式刺激脊髓從而使中樞情緒相關(guān)神經(jīng)元、突觸產(chǎn)生良性“重塑”，重整情緒腦網(wǎng)絡(luò)以治PSD，是“通督塑神”干預(yù)PSD 的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)內(nèi)涵。

3.3 兩輪德?tīng)柗茊?wèn)卷評(píng)價(jià)分析

“通督塑神”為推拿干預(yù)PSD 診療方案提供了有力的理論支撐，確立了治療核心，通過(guò)本次德?tīng)柗茊?wèn)卷研究獲得的PSD 推拿診療方案進(jìn)一步規(guī)范、優(yōu)化了以該理論為核心的臨床診療行為。兩輪德?tīng)柗普{(diào)查問(wèn)卷的對(duì)象都是具有平均20 年左右推拿臨床經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家，且專(zhuān)家積極性系數(shù)分別達(dá)到了94.44%以及94.87%，表明了兩輪問(wèn)卷專(zhuān)家對(duì)調(diào)查都高度重視；兩輪問(wèn)卷調(diào)查協(xié)調(diào)性系數(shù)經(jīng)過(guò)顯著值分析，P均小于0.05，且W 值均在0.4-0.6 之間，說(shuō)明專(zhuān)家意見(jiàn)呈中等程度一致性，不存在較大分歧；通過(guò)專(zhuān)家意見(jiàn)集中度統(tǒng)計(jì)將第一輪變異程度較大、滿分頻率較低的條目進(jìn)行刪減修改，并遴選專(zhuān)業(yè)權(quán)威度更高的專(zhuān)家開(kāi)展第二輪問(wèn)卷，使第二輪專(zhuān)家權(quán)威高達(dá)0.759，取得了專(zhuān)業(yè)可靠性高、一致性較好的最終方案優(yōu)化結(jié)果。第一輪問(wèn)卷根據(jù)集中度標(biāo)定的條目保留要求，剔除了滿分頻率K 較低、變異度CV 較高的條目，其中包括功法問(wèn)卷內(nèi)容中前期文獻(xiàn)整理對(duì)情緒調(diào)節(jié)有效的“易筋經(jīng)”、“少年內(nèi)功”的五式功法動(dòng)作，安全部分問(wèn)卷內(nèi)容中“PSD患者能夠自行練習(xí)功法”以及“非執(zhí)業(yè)醫(yī)師也可進(jìn)行推拿干預(yù)”的條目選項(xiàng)；最終第二輪問(wèn)卷通過(guò)統(tǒng)計(jì)篩選法后使優(yōu)化版診療方案順利成型，核心診療過(guò)程可歸納為：①運(yùn)用“通督”推拿手法為主干預(yù)PSD；②結(jié)合辯證推拿治法為補(bǔ)充；③手法治療時(shí)配合冬青膏治療；④采用八段錦中背后七顛百病消、兩手托天理三焦進(jìn)行導(dǎo)引功法訓(xùn)練；⑤推拿手法、功法治療頻率均為每天1 次；⑥本方案適用于立位平衡≥Ⅱ級(jí)的PSD患者。

3.4 方案推拿手法分析

3.4.1 “通督”-頭面部手法

頭面部“通督”手法包括推正頂法及按揉百會(huì)法。兩組手法之核心要領(lǐng)在于柔和、有節(jié)律的推、揉刺激印堂、神庭、百會(huì)等頭面部督脈穴，以奏“通督”之功?！鞍贂?huì)”穴性屬陽(yáng)，為匯集百脈陽(yáng)氣之穴，統(tǒng)領(lǐng)督脈之陽(yáng)氣，為升舉陽(yáng)氣、鎮(zhèn)靜安神之要穴[23]；印堂、神庭皆位于頭面正中線，與腦密切相關(guān)，相關(guān)基礎(chǔ)研究證實(shí)刺激兩穴可通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平、介導(dǎo)相關(guān)信號(hào)通路內(nèi)分子改變發(fā)揮抗抑郁作用[24-26]。

3.4.2 “通督”-背腰部手法

背腰部“通督”手法包括揉命門(mén)法、背部撫摩法、按脊中法、橫摩骶法。手法核心要領(lǐng)在于運(yùn)用按、揉、摩等手法刺激背腰部大椎、風(fēng)府、至陽(yáng)、命門(mén)等穴達(dá)到“通督”的目的。大椎是督脈與手三陽(yáng)經(jīng)交會(huì)，可促使陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣貫通督脈，與百會(huì)穴協(xié)同刺激是治療神志病之經(jīng)典配伍[27]；風(fēng)府為督脈與陽(yáng)維之交會(huì)，穴居腦后而通髓海，按之揉之可補(bǔ)腦髓而定神志[28]；至陽(yáng)為督脈陽(yáng)氣最盛之處，近心所、平膈俞，刺激該穴可振奮督脈陽(yáng)氣以養(yǎng)心神、塑腦神[29]；命門(mén)穴亦為督脈經(jīng)氣之所發(fā)，腎間動(dòng)氣之所在，揉命門(mén)可暢通督脈經(jīng)氣之循環(huán)、扶正固本、精神內(nèi)守而定神志[30]；背腰部“通督”手法與頭面部“通督”手法宜順序相須為用使督脈經(jīng)氣得以條順。

3.4.3 辨證推拿手法

根據(jù)PSD 不同證型選用相應(yīng)的辨證手法作為治療輔助：肝氣郁結(jié)型選用分摩季肋法、寬胸法；氣郁化火型選用推下腹法；痰氣郁結(jié)型選用揉天突法、順氣法；心脾兩虛型選用上腹橫摩法、臍周團(tuán)摩法；心虛神亂型選用頭對(duì)按法、枕后斜推；陰虛火旺型選用腰橫摩法、按神門(mén)法。由于PSD 病機(jī)較為復(fù)雜，氣機(jī)、臟腑失調(diào)亦與PSD 的發(fā)病密切相關(guān)，推拿除主“通督”之外，還需兼顧氣血、臟腑、陰陽(yáng)等辨證要點(diǎn)。臨床已有醫(yī)家證實(shí)辨證推拿有益于中風(fēng)病的功能康復(fù)，PSD 作為中風(fēng)病所衍生的心境障礙，應(yīng)用辨證推拿進(jìn)行干預(yù)，符合中醫(yī)“身心同治”的治療理念[31-32]。

3.5 方案導(dǎo)引功法分析

八段錦是一種“身心同治”的中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)，能使身心重獲愉悅，PSD 等抑郁性精神障礙患者習(xí)練八段錦可改變社交退縮的不良狀態(tài)[33]?！半p手托天理三焦”是以舒胸展體、拉伸脊柱為特點(diǎn)的八段錦招式。督脈循行于脊柱之內(nèi)，習(xí)練“雙手托天理三焦”即可抗重力而伸展督脈，促督脈經(jīng)氣之條達(dá)[34]；“背后七顛百病消”的動(dòng)作要點(diǎn)在于“背后顛”，即震動(dòng)整個(gè)頭頂、后背之督脈經(jīng)絡(luò)。該動(dòng)作可使全身肌肉受到靜力牽張刺激，其松緊起落可震動(dòng)刺激腦、脊髓中樞而振奮精神，隨顛腳動(dòng)作的落下而使督脈氣血暢通、同時(shí)將病氣、濁氣抖落，提升正氣，達(dá)到“百病消”的功效[35]。兩式八段錦分別為八段錦的起式與收式，且練習(xí)較為簡(jiǎn)單，故最后為大部分專(zhuān)家所認(rèn)可而納入診療方案之中。

4 展望

腦卒中后抑郁具有低識(shí)別率、高發(fā)病率的臨床特點(diǎn)，阻礙了卒中后功能障礙的恢復(fù)，嚴(yán)重影響了患者生存質(zhì)量。項(xiàng)目組以PSD“督脈不通、腦神失用”為切入點(diǎn)創(chuàng)新凝練了“通督塑神”理論，依賴德?tīng)柗茖?zhuān)家共識(shí)問(wèn)卷決策，優(yōu)化了PSD 的推拿診療模式，指導(dǎo)了推拿干預(yù)PSD 的臨床實(shí)踐。為進(jìn)一步探索了“通督塑神”推拿的腦調(diào)控機(jī)制奠定了基礎(chǔ)，是革新中醫(yī)神志病理論及實(shí)踐認(rèn)識(shí)的創(chuàng)新舉措，拓展了中醫(yī)非藥物推拿療法“外治內(nèi)應(yīng)”干預(yù)神志病的新思路。后續(xù)在開(kāi)展大樣本“通督塑神”P(pán)SD推拿診療方案臨床研究的基礎(chǔ)上，更要依靠如fMRI（功能磁共振）、EEG（腦電圖）、fNIR（近紅外腦成像）等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)工具評(píng)測(cè)推拿干預(yù)后的PSD 核心情緒腦區(qū)的重塑變化，探索推拿干預(yù)PSD的“塑神”效應(yīng)腦機(jī)制，科學(xué)闡釋“通督塑神”理論，切實(shí)提高推拿干預(yù)PSD的臨床實(shí)踐水平。