高劑量置換液連續(xù)血液凈化應(yīng)用于ARDS 患兒的效果

朱秀潔，蔡麗霞

（安陽市婦幼保健院，河南 安陽 455000）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）作為臨床常見急危重癥，通常繼發(fā)于創(chuàng)傷、感染及休克后，且病情危急、發(fā)展迅速、預(yù)后差，可嚴重影響患兒呼吸功能，降低生活質(zhì)量[1]。相比傳統(tǒng)血液透析治療，連續(xù)性血液凈化能夠緩慢、連續(xù)清除溶質(zhì)與水分，可有效維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，改善微循環(huán)、通氣功能，目前已逐漸應(yīng)用于ARDS 患兒的臨床治療中[2]。但是，目前關(guān)于連續(xù)血液凈化治療期間采用何種劑量置換液，臨床尚存在爭議。鑒于此，本研究旨在比較采用高劑量置換液連續(xù)血液凈化相較于常規(guī)劑量置換液在ARDS 患兒治療中的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020 年11 月—2022 年11月收治的ARDS 患兒98 例，抽簽法分為對照組和觀察組，每組49 例。對照組男26 例，女23 例；年齡 2～11 歲，平均（6.23±2.12）歲；體質(zhì)量11.47～18.51 kg，平均（15.58±2.81）kg；兒童危重癥評分（PCIS）67～79 分，平均（73.25±5.35）分；其中急腹癥9例，重癥胰腺炎8例，嚴重膿毒癥8例，病毒性腦炎9 例，重癥肺炎15 例。觀察組男25 例，女24 例；年齡2～10 歲，平均（6.16±2.15）歲；體質(zhì)量11.41～18.63 kg，平均（15.51±2.72）kg；PCIS 評分67～80 分，平均（73.55±5.23）分；其中急腹癥8 例，重癥胰腺炎9 例，嚴重膿毒癥10例，病毒性腦炎8 例，重癥肺炎14 例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過我院倫理會審批（倫理批號：2019091005），患兒家屬簽署同意書。

納入標(biāo)準：符合ARDS 臨床診療指南[3]，并經(jīng)癥狀評估、病理或?qū)嶒炇覚z查確診；患兒年齡＜12 歲；經(jīng)常規(guī)吸氧治療、對癥治療以及抗感染治療無效者。排除標(biāo)準：凝血功能障礙、嚴重低血壓、先天性心臟病、遺傳代謝性疾病者。

1.2 方法 所有患兒入院后均進行高流量吸氧、機械通氣、積極治療原發(fā)病、合理使用抗菌藥、保護各臟器功能、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。在此治療基礎(chǔ)上，兩組患兒均接受連續(xù)性血液凈化治療，采用血液凈化機（上海沫錦醫(yī)療器械有限公司，型號：DX-10），模式選擇：連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過模式，股靜脈穿刺置管選用Gambro Gamcath 導(dǎo)管單針雙腔管，置換液與透析液均按照我院標(biāo)準配置，以合適比例調(diào)配氯化鉀（KCl）和碳酸氫鈉（NaHCO3）（10% KCl 10 mL 和5% NaHCO3250 mL），按電解質(zhì)檢測結(jié)果隨機調(diào)整比例。對照組采用常規(guī)劑量置換液治療，即20～35 mL/(kg·h)。觀察組采用高劑量置換液治療，即50～70 mL/(kg·h)。治療前，選用肝素液預(yù)沖洗濾器與管路，為防止管路凝血，治療期間需至少連續(xù)使用肝素液抗凝≥8 h。治療過程中，嚴密觀測患兒生命體征、血糖、凝血功能、電解質(zhì)、血氣分析、液體出入量及肝腎功能，適時調(diào)整濾過速率。兩組患兒均治療3 d 后，對比兩組觀察指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）臨床療效：對比兩組患兒連續(xù)血液凈化時間、入住PICU時間、機械通氣時間。（2）呼吸功能：每隔6 h 進行1 次血氣分析，對比兩組患兒治療前、治療3 d 后吸入氧濃度（FiO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、呼氣末正壓（PEEP）、呼吸頻率等指標(biāo)。（3）炎性因子水平：治療前后，清晨采集患兒外周靜脈血3 mL，經(jīng)離心處理后，提取上清液，免疫散射比濁法對C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平予以檢測；酶聯(lián)免疫吸附法對白細胞介素-10（IL-10）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平予以檢測；膠體金比色法對降鈣素原（PCT）水平予以檢測；細胞化學(xué)染色和半導(dǎo)體激光散射技術(shù)對白細胞計數(shù)（WBC）予以檢測。（4）免疫功能：治療前后，同上提取血清，流式細胞儀技術(shù)對CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等指標(biāo)予以檢測。（5）不良事件： 對比兩組患兒治療期間局部出血、管道凝血、低血壓、低熱等不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 兩組治療后連續(xù)血液凈化時間、入住PICU 時間比較，P均＞0.05；兩組治療后機械通氣時間比較，P＜0.05。見表1。

表1 兩組治療后連續(xù)血液凈化時間、機械通氣時間入住PICU 時間比較（±s）

表1 兩組治療后連續(xù)血液凈化時間、機械通氣時間入住PICU 時間比較（±s）

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2.2 呼吸功能 兩組治療前FiO2、PaO2/FiO2、PaO2、PaCO2、PEEP、呼吸頻率水平變化比較，P均＞0.05。同組治療前后FiO2、PaO2/FiO2、PaO2、PaCO2、PEEP 水平變化比較，P均＜0.05；呼吸頻率水平變化比較，P＞0.05。兩組治療后FiO2、PaO2/FiO2、PEEP 水平變化比較，P均＜0.05；PaO2、PaCO2、呼吸頻率水平變化比較，P均＞0.05。見表2。

表2 兩組治療前后呼吸功能變化比較（±s）

表2 兩組治療前后呼吸功能變化比較（±s）

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2.3 炎性因子水平 兩組治療前CRP、IL-10、IL-6、TNF-α、PCT、WBC 水平變化比較，P均＞0.05。 同組治療前后CRP、IL-10、IL-6、TNF-α、PCT、WBC 水平變化比較，P均＜0.05。 兩組治療后CRP、IL-10、IL-6、TNF-α、PCT、WBC 水平變化比較，P均＜0.05。見表3。

表3 兩組治療前后炎性因子水平變化比較（±s）

表3 兩組治療前后炎性因子水平變化比較（±s）

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2.4 免疫功能 兩組治療前CD4+、CD3+、CD4+/CD8+水平變化比較，P均＞0.05。同組治療前后CD4+、CD3+、CD4+/CD8+水平變化比較，P均＜0.05。兩組治療后CD4+、CD3+、CD4+/CD8+水平變化比較，P均＜0.05。見表4。

表4 兩組治療前后免疫功能水平變化比較（±s）

表4 兩組治療前后免疫功能水平變化比較（±s）

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2.5 不良反應(yīng) 治療期間，觀察組49 例，出現(xiàn)局部出血2 例，管道凝血1 例，低血壓5 例，低熱5 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為26.53%（13/49）；對照組49 例，出現(xiàn)局部出血3 例，管道凝血4 例，低血壓2 例，低熱1 例，總發(fā)生率為20.41%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，P＞0.05。

3 討論

RADS 是患兒在治療原發(fā)病或急診搶救期間引發(fā)的以頑固性低氧血癥與肺微循環(huán)障礙為主的兒童急性呼吸窘迫[4]?；純褐饕R床表現(xiàn)為進行性呼吸衰竭、起病急、常規(guī)氧療無效等；最常見誘因主要有感染性休克、小兒肺炎、誤吸、敗血癥、心肺復(fù)蘇后等[5]。以往臨床針對消除肺水腫、糾正低氧血癥、改善小兒呼吸窘迫等所采取的主要手段為呼氣末正壓給氧或高濃度氧氣吸入[6]。而連續(xù)性血液凈化通過引出患兒體內(nèi)血液，并采用凈化裝置對其存在的致病物質(zhì)進行清除，以達到治療目的[7]，應(yīng)用初期是針對重度腎衰竭的治療，近幾年，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，研究[8]發(fā)現(xiàn)，連續(xù)性血液凈化在急性胰腺炎、重度燒傷、水電解質(zhì)嚴重失衡等治療中亦能發(fā)揮重要作用。但目前，針對治療所選擇的置換液劑量尚存在一定爭議。因此，本研究旨在探究連續(xù)性血液凈化置換液選擇常規(guī)劑量與高劑量對RADS 患兒的治療并無明顯優(yōu)勢，故連續(xù)性血液凈化置換液劑量的選擇應(yīng)依患兒實際情況而定。

CRP、IL-10、IL-6、TNF-α、PCT、WBC等炎性因子在ARDS 患兒體內(nèi)異常表達，是患兒病情進展的重要參考指標(biāo)[10]。IL-10 可抑制單核細胞因子表達，以調(diào)控凝血反應(yīng)；IL-6 可有效誘導(dǎo)凝血效應(yīng)；TNF-α 作為炎性因子，可誘導(dǎo)免疫病理反應(yīng)依次激活，包括活性氧化因子、脂質(zhì)介質(zhì)、細胞因子和細胞黏附因子上調(diào)。因此，炎癥介質(zhì)的早期阻斷或清除對提高機體免疫力具有重要意義[11]。本研究中，兩組CRP、IL-10、IL-6、TNF-α、PCT、WBC 水平較治療前均出現(xiàn)明顯降低，CD4+、CD3+、CD4+/CD8+較治療前出現(xiàn)明顯升高，且觀察組CRP、IL-10、IL-6、TNF-α、PCT、WBC 水平低于對照組，觀察組CD4+、CD3+、CD4+/CD8+高于對照組，提示不同劑量的連續(xù)性血液凈化均可有效降低RADS 患兒炎性因子水平，改善免疫功能，但高劑量連續(xù)性血液凈化改善效果更佳。原因可能是：連續(xù)性血液凈化可在炎癥反應(yīng)早期，從組織及血液循環(huán)中阻斷或清除炎癥介質(zhì)；同時，亦可在免疫失衡狀態(tài)保護內(nèi)皮細胞，而使得機體免疫穩(wěn)態(tài)重建；另外，連續(xù)性血液凈化能夠有效糾正酸中毒、高代謝狀態(tài)，調(diào)節(jié)臟器血流灌注，提高機體免疫功能[12]。在不良事件方面，效果。

以往研究[9]表明，連續(xù)性血液凈化具有以下優(yōu)勢：實行深靜脈給藥及營養(yǎng)補充，可有效控制補充量；血流動力學(xué)穩(wěn)定，血漿滲透壓基本不發(fā)生改變，可增強患者耐受性；可對水、電解質(zhì)平衡達到持續(xù)穩(wěn)定的控制；可對過多的液體做到快速清除，從而有效減少肺間質(zhì)和肺泡的血液、黏液等；能夠有效清除循環(huán)血液中中分子物質(zhì)、毒素，從而達到對有害毒素、炎性細胞因子的清除目的。因此，連續(xù)性血液凈化技術(shù)近年來逐漸應(yīng)用于ARDS 患兒的臨床治療中。本研究中，對照組采用常規(guī)劑量置換液治療，即20～35 mL/(kg·h)。觀察組采用高劑量置換液治療，即50～70 mL/（kg·h）。結(jié)果顯示，觀察組治療后機械通氣時間短于對照組，且兩組治療后FiO2、PaO2/FiO2、PaO2、PaCO2、PEEP、呼吸頻率較治療前均明顯改善，其中觀察組FiO2、PEEP 低于對照組，PaO2/FiO2高于對照組（P＜0.05），提示不同劑量的連續(xù)性血液凈化均可有效改善RADS患兒呼吸功能，但高劑量置換液更占優(yōu)勢。同時，高劑量連續(xù)性血液凈化還可有效縮短機械通氣時間，但在減少連續(xù)性血液凈化治療時間以及入住PICU 時間方面兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此，高劑量連續(xù)性血液凈化在降低不良事件方面未占據(jù)明顯優(yōu)勢。

綜上所述，相比常規(guī)劑量連續(xù)性血液凈化，高劑量連續(xù)性血液凈化治療ARDS 患兒，在提高患兒呼吸功能，降低炎癥因子水平，改善免疫功能方面略占優(yōu)勢。