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    肝細胞癌靶向/免疫治療效果的預測指標

    2023-12-28 13:06:48任鵬偉周新民
    臨床肝膽病雜志 2023年11期
    關(guān)鍵詞:索拉非尼免疫治療中位

    任鵬偉, 韓 英, 周新民

    空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院 消化內(nèi)科, 西安 710032

    肝細胞癌(HCC)是我國第4 位常見惡性腫瘤和第2 位腫瘤致死病因[1]。我國每年HCC 新發(fā)和病死人數(shù)約占全球50%[2],且大部分患者發(fā)現(xiàn)時已處于腫瘤的中晚期(CNLC Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb 期),系統(tǒng)治療被推薦為標準治療手段之一[3]。自2007 年索拉非尼作為HCC 的一線治療以來,更多的分子靶向藥物酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitor,TKI)和免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitor,ICI)也相繼在HCC 的臨床研究中取得了成功,靶向/免疫治療逐漸成為延長HCC 患者生存的重要手段[4]。但無論是單藥治療還是聯(lián)合治療,目前所有臨床試驗的客觀緩解率(objective response rate,ORR)最高僅為45%左右,提示大部分患者尚無法從靶向/免疫治療中受益。因此,探究預測靶向/免疫治療效果的有效指標,既可以明確治療受益人群,又能夠避免因療效不佳導致患者錯失選擇其他治療的機會。

    1 個體特征性改變

    1.1 全身狀況評估指標 美國東部腫瘤協(xié)作組體力狀況評分(Eastern Cooperative Oncology Group performance status,ECOG-PS)是目前常用的術(shù)前評估的重要指標,簡便、易行,同樣也適用于HCC 使用TKI/ICI的治療前評估。研究[5]提示,ECOG-PS≥1 分與HCC 治療的較差預后密切相關(guān)。Hersberger 等[6]發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風險評分2002(nutritional risk screening 2002,NRS 2002)是180天以上營養(yǎng)不良相關(guān)病死率和不良結(jié)局的強有力和獨立的風險評分,提供足夠的營養(yǎng)支持可以降低風險。因此,體能狀態(tài)差、嚴重營養(yǎng)不良的HCC 患者預示治療效果不佳。

    1.2 肝硬度值 HCC 患者合并肝纖維化占比超過80%[7]。研究[8]顯示,肝纖維化程度是索拉非尼治療HCC 的負面預后因素,可能是因腫瘤致密細胞外間質(zhì)形成T淋巴細胞屏障,阻止了CD8+T淋巴細胞向腫瘤浸潤[9]。Yuan 等[10]發(fā)現(xiàn)在靶向/免疫治療前采用剪切波彈性成像檢測的肝腫瘤灶硬度值(tumor-LS)基線>19.53 kPa與腫瘤病灶進展率較高有關(guān),可用于篩選靶向/免疫聯(lián)合治療的優(yōu)勢人群,以優(yōu)化晚期HCC的治療。

    1.3 Child-Pugh 評分 Kuzuya 等[5]對索拉非尼治療后二線治療的患者臨床特征進行亞組分析,結(jié)果顯示,ECOG-PS 0 分、無微血管侵犯和腫瘤進展時間≥4個月是首次疾病進展時良好的進展后生存時間的獨立預測因子,在這項研究中,Child-Pugh A5 是二線治療較長總生存期(overall survival,OS)的獨立預測因子。提示索拉非尼治療開始時,Child-Pugh 評分A5是影響二線治療及良好預后的重要有利因素。

    1.4 皮膚不良反應(yīng) Wang 等[11]發(fā)現(xiàn)HCC 患者應(yīng)用卡瑞利珠單抗治療后出現(xiàn)反應(yīng)性皮膚毛細血管內(nèi)皮增生與良好的生存獲益有關(guān)。薈萃分析[12]表明,皮膚不良反應(yīng)對索拉非尼單藥治療的預后有積極影響,出現(xiàn)皮膚性不良反應(yīng)與索拉非尼治療后出現(xiàn)完全緩解相關(guān),完全緩解患者的中位OS 達85.8 個月(95%CI:67.8~103.8)。但皮膚不良反應(yīng)與療效之間的關(guān)系仍需要更多的臨床循證證據(jù)觀察。

    1.5 腸道菌群 Mao 等[13]對肝膽惡性腫瘤患者免疫治療的糞便樣本進行宏基因組分析,結(jié)果顯示,具有高豐度的毛螺旋菌GAM79 和擬桿菌的患者無進展生存期(progression-free survival,PFS)和OS 顯著更長,或可作為預測肝膽惡性腫瘤患者免疫治療生存獲益的生物學標志物;其中來自擬桿菌門的普雷沃氏菌的相對豐度在重度腹瀉(≥2級)患者中明顯升高,或可作為預測重度免疫不良反應(yīng)的生物學標志物。需要注意抗生素的使用對菌群產(chǎn)生短時間內(nèi)快速變化的影響,療效預測的準確性會受到影響,仍需進一步臨床探索[14]。

    2 外周血相關(guān)指標

    2.1 早期AFP 變化 AFP 通過激活生長信號促進癌細胞的增殖和轉(zhuǎn)移,抑制凋亡信號轉(zhuǎn)導,阻止癌細胞凋亡,協(xié)助腫瘤逃逸免疫攻擊和促進肝癌細胞生長[15]。AFP 也是目前用于診斷HCC 和療效監(jiān)測的常用標志物。接受ICI 治療的前4 周,AFP 下降值超過20%的患者具有較長的OS(28.0 個月 vs 11.2 個月,P=0.048)和PFS(15.2個月 vs 2.7個月,P=0.002),早期AFP 快速下降是HCC 患者較長生存期的獨立預測因子[16]。此外,對于治療前AFP水平≥400 ng/mL的患者,接受雷莫蘆單抗治療的生存獲益優(yōu)于安慰劑,AFP水平的下降與PFS和OS的延長相關(guān)[17]。

    2.2 循環(huán)腫瘤細胞(circulating tumor cell,CTC) CTC與傳統(tǒng)的單點腫瘤組織取樣或血清蛋白標志物相比,具有更高的敏感性和特異性、非侵入性、動態(tài)監(jiān)測等優(yōu)勢[18]。Yue等[19]發(fā)現(xiàn)在35例接受ICI治療的晚期胃腸道腫瘤患者(晚期HCC 6 例)中,CTC 中程序性死亡配體1(programmed cell death 1 ligand 1,PD-L1)高表達的患者具有更高的疾病控制率(48% vs 14%),治療過程中總CTC、PD-L1表達陽性或PD-L1高表達的CTC的下降都與預后的改善密切相關(guān)(P值分別為<0.001、0.002、0.007);基線PD-L1 高表達時的CTC 豐度≥20%的患者比基線PD-L1 高表達時的CTC 豐度<20%的患者有更長的中位無進展生存期(4.27 個月vs 2.07 個月,P=0.002)。Winograd等[20]對接受抗程序性死亡受體-1(programmed death-1,PD-1)治療的10例晚期HCC患者研究顯示,CTC 中PD-L1 表達陽性的6 例患者中僅1例出現(xiàn)疾病進展,而CTC中PD-L1表達陰性的4例患者均出現(xiàn)疾病進展,中位死亡時間為10.4 個月;多因素分析表明,CTC 中PD-L1 表達陽性是生存的獨立影響因素(HR=3.22,95%CI:1.33~7.79,P=0.010)。PD-L1 表達陽性的CTC 可能是預測晚期HCC 患者抗PD-1免疫治療反應(yīng)的潛在生物學標志物,日后仍需更大樣本量隊列進一步探索。

    2.3 肝癌免疫治療預后(CRP and AFP in immunotherapy,CRAFITY)評分 2022年,Scheiner等[21]基于CRP和AFP構(gòu)建了CRAFITY 評分模型:AFP<100 ng/mL 且CRP<1 mg/dL為0分;AFP≥100 ng/mL或CRP≥1 mg/dL為1分;AFP≥100 ng/mL 且CRP≥1 mg/dL 為2 分。研究發(fā)現(xiàn),CRAFITY 0分的HCC患者在接受免疫治療后的中位OS最長,達27.6個月;CRAFITY 1分和2分患者的中位OS分別為11.3個月和6.4個月(P<0.001)。Yoshida 等[22]發(fā)現(xiàn)CRP 與腫瘤免疫抑制有關(guān):CRP 抑制黑色素瘤患者活化的CD4+和CD8+T 淋巴細胞的增殖和效應(yīng)功能,降低成熟樹突狀細胞上共刺激信號的表達。CRP同樣也抑制MART-1抗原特異性CD8+T淋巴細胞的擴增[23]。此外,在肺癌患者中,高CRP與PD-L1表達陽性相關(guān)[24]。CRAFITY評分將有助于HCC患者的免疫治療效果預測分層,制訂個體化治療方案,使患者長期生存獲益。

    2.4 炎癥評分 炎癥評分與HCC的進展和生存密切相關(guān)。在SHARP臨床試驗[25]中,與安慰劑對照相比,中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)是索拉非尼治療患者獲益的預測因子,低NLR HCC 患者的OS 和ORR 更高。在接受抗PD-1 治療的442 例HCC 患者中,預后營養(yǎng)指數(shù)是多變量分析時OS 的獨立預測因子(P<0.001),在6、12、18、24 個月的預測準確性優(yōu)于其他基于炎癥的評分,C 指數(shù)為0.65,未來有必要進一步探索炎癥評分的適用性[26]。此外,在接受納武單抗治療的HCC 患者中,獲得部分或完全緩解的患者的NLR 或血小板/淋巴細胞比值均降低(P值分別為0.004、<0.001),中位OS更長[27]。

    3 腫瘤組織相關(guān)指標

    3.1 基因突變

    3.1.1 PI3K/MTOR Harding等[28]發(fā)現(xiàn)在81例接受索拉非尼治療的晚期HCC患者中,在PI3K-mTOR途徑中存在激活性突變的腫瘤患者表現(xiàn)出較低的疾病控制率(8.3% vs 40.2%,P=0.05)、更短的中位PFS(1.9 個月 vs 5.3 個月,P<0.000 1)和更短的中位OS(10.4 個月 vs 17.9個月,P=0.01)。攜帶PI3K/MTOR 突變的晚期HCC患者有可能對索拉非尼產(chǎn)生耐藥[29]。

    3.1.2 Wnt/CTNNB1 研究[30-31]發(fā)現(xiàn),約30%的晚期HCC 組織中富集腫瘤浸潤淋巴細胞,分子特征類似于對免疫療法有反應(yīng)的黑色素瘤的分子特征。約30%的晚期HCC 組織中富集CTNNB1突變,排斥腫瘤浸潤淋巴細胞[32-33]。另有研究[28]顯示,在27例接受免疫治療的HCC 患者中,10 例(37%)患者發(fā)生Wnt/CTNNB1 突變(7例CTNNB1突變,3例AXIN1突變),Wnt-β-catenin通路改變的患者對免疫檢查點抑制劑不敏感,中位生存期也更短(9.1 個月 vs 15.2 個月),提示W(wǎng)nt/CTNNB1突變可能是免疫治療原發(fā)性耐藥的生物學標志物,但仍需要進一步研究驗證。

    3.2 PD-L1表達水平 Liu等[34]發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞的PDL1 表達與患者的生存呈負相關(guān),巨噬細胞上的PD-L1表達與患者的OS 呈正相關(guān),表明PD-L1 的表達具有異質(zhì)性。CheckMate 040、459 研究[35-36]顯示,腫瘤細胞PD-L1 陽性(截斷值≥1)與PD-L1 陰性HCC 患者的ORR 和OS 并未表現(xiàn)出差異,提示PD-L1 在區(qū)分人群時缺乏準確性,不足以作為一個獨立的生物學標志物用于預測療效。但在使用ICI 治療時,其在患者識別與篩選中的作用不容忽視。

    4 小結(jié)與展望

    近年來TKI和ICI的應(yīng)用提高了晚期HCC 的生存率,但整體效果仍較為有限。篩選獲益人群,優(yōu)化治療方案,提高治療有效率是當前臨床工作亟需解決的問題,目前可以從以下方面解決:靶向/免疫治療開始前,根據(jù)HCC 患者的基礎(chǔ)病因、體能狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、肝功能狀況、腫瘤分期、肝硬度值、CRAFITY 評分等進行獲益人群的初步篩選;突變基因的檢測費用昂貴,且HCC存在個體差異和高異質(zhì)性,臨床工作中應(yīng)結(jié)合實際情況進行一定探索;PD-L1 雖尚不能準確區(qū)分獲益人群,但其重要作用不容忽視。

    綜上所述,靶向/免疫治療開始后,對于4 周內(nèi)AFP 下降超過20%的HCC 患者,其預后更好;且治療過程中體能和營養(yǎng)狀態(tài)的改善可降低不良結(jié)局的風險,對炎癥評分指標進行密切監(jiān)測也十分重要。外周血CTC能夠較好地反映腫瘤的異質(zhì)性,對HCC的進展和預后具有預測作用,但由于技術(shù)原因,目前臨床實際應(yīng)用受限。此外,皮膚不良反應(yīng)和腸道菌群變化與免疫治療的生存獲益有關(guān),有望成為新的療效預測因子,但仍需更多高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)。

    利益沖突聲明:本文不存在任何利益沖突。

    作者貢獻聲明:任鵬偉負責撰寫論文;韓英負責修改論文;周新民負責擬定寫作思路,指導撰寫文章并最后定稿。

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