產(chǎn)科臀位分娩編碼病例的回顧性分析

鄭 婭 徐敏慧 金 旎 何國斌 吳麗娟

金華市中心醫(yī)院,321000 浙江 金華

胎位異常與多種分娩期并發(fā)癥有關(guān),是造成難產(chǎn)的主要因素之一[1]。臀先露是最常見且容易診斷的異常胎位,是指胎兒的骨盆或下肢進(jìn)入母親骨盆入口,占足月妊娠分娩的3%～4%[2]。臀先露分娩方式主要有陰道分娩和剖宮產(chǎn),陰道分娩方式有自然分娩、臀位助產(chǎn)、臀牽引術(shù)3種[3]。分娩方式的選擇需要充分評估母胎綜合因素,其剖宮產(chǎn)指征有狹窄骨盆、軟產(chǎn)道異常、胎兒過大、胎兒窘迫、高齡初產(chǎn)、有難產(chǎn)史、不完全臀先露等[4-5]。在對產(chǎn)科臀先露分娩病例進(jìn)行病案首頁編碼時(shí),易受分娩方式為剖宮產(chǎn)或陰道會(huì)陰側(cè)切難產(chǎn)等影響,混淆了梗阻性分娩和難產(chǎn)的區(qū)別,造成對臀先露相關(guān)編碼的錯(cuò)編。本研究回顧性分析了某院2016—2022年臀位分娩病案首頁編碼情況,找出錯(cuò)編原因及對策,從而提高編碼的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

數(shù)據(jù)來源于該院病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng),檢索條件如下:出院日期=2016年1月1日至2022年12月31日;全I(xiàn)CD-10(亞目編碼)=O32.1或者O64.1或者O80.1或者O83.1;全I(xiàn)CD-10一覽=含Z37;全診斷一覽=不含“足先露”。檢索得到702份病案,剔除重復(fù)病案,共得到695份病案。認(rèn)真閱讀相應(yīng)病案的入院記錄、出院記錄、病程記錄、產(chǎn)前記錄、產(chǎn)時(shí)/手術(shù)記錄、病案首頁等病案資料,按照ICD-10編碼規(guī)則對檢索出的病案首頁所有編碼進(jìn)行復(fù)核,統(tǒng)計(jì)編碼錯(cuò)誤情況,分析其原因。

2 結(jié)果

該院2016年1月1日至2022年12月31日產(chǎn)科臀位分娩的695份病案中,出院疾病診斷編碼錯(cuò)誤共計(jì)88份,錯(cuò)誤率12.66%。見表1、圖1。

圖1 2016—2022年編碼錯(cuò)誤病案分布

表1 編碼錯(cuò)誤情況

分析顯示錯(cuò)誤類型有6類,其中,C類錯(cuò)誤占比最多,有臀先露的多胎剖宮分娩,錯(cuò)誤編碼“O82.0/O82.1”,通過核對ICD-10卷一,正確編碼應(yīng)為O84.2多胎分娩均經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)。其次是B類錯(cuò)誤,錯(cuò)誤編碼“O80.0/O83.1+O82.0”或錯(cuò)誤編碼“O64.1/O83.1”,O80.0、O83.1、O64.1編碼通過核對ICD-10卷一,分別為“頭位順產(chǎn)”“其他臀位助產(chǎn)”和“臀先露引起的梗阻性分娩”。A類錯(cuò)誤均為臀位助產(chǎn)經(jīng)陰道自然分娩,編碼應(yīng)為“O32.1+O80.1”,O83.8、O80.1核對ICD-10卷一分別為“其他特指助產(chǎn)的單胎分娩”“臀位順產(chǎn)”。D、E、F類錯(cuò)誤占比最少。2016—2021年編碼錯(cuò)誤例數(shù)逐年降低,2022年有3例錯(cuò)編。

3 案例分析

由以上結(jié)果分析可得,對臀先露進(jìn)行編碼所遇到的難點(diǎn)和困惑主要集中在臀位梗阻性分娩的標(biāo)準(zhǔn),以及經(jīng)陰道分娩時(shí)分娩方式的編碼,并且在此次回顧性分析中,發(fā)現(xiàn)多胎分娩編碼也存在較多的錯(cuò)誤編碼。在ICD-10編碼中,梗阻性分娩是指當(dāng)產(chǎn)婦第一產(chǎn)程開始時(shí)還存在影響分娩的O32～O34中的因素,導(dǎo)致產(chǎn)婦不能順利地進(jìn)行分娩,通常需要剖宮產(chǎn)或者其他方式助產(chǎn)[6]。在臨床上,梗阻性分娩一般指進(jìn)入產(chǎn)程后,由于胎位及產(chǎn)式異常、胎盆不稱、盆腔器官和軟產(chǎn)道異常等情況,導(dǎo)致胎兒娩出困難,需要剖宮產(chǎn)手術(shù)或其他分娩方式助產(chǎn);但當(dāng)前臨床對梗阻性分娩的概念尚未統(tǒng)一,多以難產(chǎn)診斷,因此在病案首頁診斷中很少出現(xiàn)梗阻性分娩這個(gè)診斷[5,7]。關(guān)于臀先露分娩的編碼思路見圖2。

圖2 臀先露分娩的編碼思路

3.1 案例1

孕婦29歲,停經(jīng)39+周,4 h前無明顯誘因出現(xiàn)少許見紅,無腹痛腹脹,無陰道流液。入院診斷為:臀位,妊娠合并貧血。查體:胎心139次/min,羊水指數(shù)II+級,羊水指數(shù)10.2 cm,偶有宮縮。主任醫(yī)師查看病人后示:患者臀位,胎兒估體質(zhì)量大于3 500 g,有手術(shù)指征,患者及家屬要求行剖宮產(chǎn)術(shù)。行剖宮產(chǎn)術(shù),分娩1活女嬰,體質(zhì)量為3 325 g。病案首頁出院主要診斷:臀位。其他診斷:妊娠合并貧血,孕2產(chǎn)2孕39+周剖宮產(chǎn)+活嬰,臍帶繞頸。

分析:產(chǎn)婦因臀先露有手術(shù)指征選擇行剖宮產(chǎn),沒有規(guī)律宮縮,未進(jìn)入第一產(chǎn)程后經(jīng)陰道試產(chǎn),沒有造成梗阻性分娩,故出院主要診斷編碼應(yīng)為O32.1臀先露,分娩方式另編碼為O82.0經(jīng)選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)的分娩。

3.2 案例2

孕婦27歲,停經(jīng)26+周,下腹痛1 d,不規(guī)則宮縮,陰道檢查示宮口已開1 cm,羊膜囊鼓,無陰道見紅,胎動(dòng)好,無陰道流液等不適。急診入院診斷為:晚期先兆流產(chǎn),試管嬰兒。查體:胎心138次/min,不規(guī)則宮縮,胎膜未破。入院后行保胎治療,當(dāng)天晚上孕婦自然破膜,羊水清,規(guī)律宮縮,進(jìn)入產(chǎn)程,行臀牽引術(shù),臀位助娩1女活嬰,體質(zhì)量為950 g,查體宮頸無裂傷,會(huì)陰I度裂傷。病案首頁出院主要診斷:試管嬰兒。其他診斷:早產(chǎn),極早早產(chǎn)兒,孕1產(chǎn)1孕26+周臀位難產(chǎn)+活嬰。

分析:產(chǎn)婦早產(chǎn),胎兒臀位,行臀牽引術(shù)助產(chǎn),經(jīng)陰道分娩,符合梗阻性分娩的定義,故出院主要診斷編碼應(yīng)為O64.1臀先露引起的梗阻性分娩,分娩方式另編碼為O83.0胎臀牽引術(shù)?！霸嚬軏雰骸弊鳛槿焉餇顟B(tài)時(shí)編碼為Z33,作為分娩的結(jié)局時(shí)編碼為Z37.-,這2個(gè)編碼原則上都不能作主診斷。故此案例中,醫(yī)生出院主要診斷選擇有誤。

3.3 案例3

孕婦24歲,停經(jīng)27+周,腹痛2 h,陣發(fā)性,不劇能忍受,胎動(dòng)如常,無陰道流液等不適,入院待產(chǎn)。入院診斷為:足先露,早產(chǎn)伴分娩。查體:胎心146次/min,羊水指數(shù)10.7 cm,臀位。入院4 h后在醫(yī)師指導(dǎo)下經(jīng)陰道自然分娩1男活嬰,體質(zhì)量為1 050 g,查體宮頸無裂傷,會(huì)陰I度裂傷,陰道壁裂傷。病案首頁出院主要診斷:臀位。其他診斷:極早早產(chǎn)兒,新生兒重度窒息,孕2產(chǎn)1孕27+周平產(chǎn)+活嬰。

分析:產(chǎn)婦早產(chǎn),胎兒臀位,經(jīng)陰道自然分娩,沒有借助產(chǎn)鉗等助產(chǎn)方式,所以沒有造成梗阻性分娩,故出院主要診斷編碼應(yīng)為O32.1臀先露,分娩方式另編碼為O80.1臀位順產(chǎn)。此案例中,醫(yī)生在病案書寫不夠嚴(yán)謹(jǐn),入院診斷“早產(chǎn)伴分娩”有誤。

4 討論

4.1 編碼錯(cuò)誤原因的分析

(1)編碼員對梗阻性分娩的定義不明確,對臀位難產(chǎn)和梗阻性分娩的區(qū)別不明白,從而導(dǎo)致對臀先露相關(guān)疾病的編碼錯(cuò)誤。(2)編碼員平時(shí)對計(jì)算機(jī)編碼依賴,沒有認(rèn)真核對編碼,導(dǎo)致存在分娩方式的錯(cuò)編或多編的問題。(3)在病案復(fù)核過程中,也發(fā)現(xiàn)病案書寫醫(yī)師態(tài)度不夠認(rèn)真,有出現(xiàn)病案中病程記錄與產(chǎn)前/產(chǎn)時(shí)記錄內(nèi)容矛盾的情況,例如對宮縮情況的記錄錯(cuò)誤就會(huì)誤導(dǎo)編碼員對產(chǎn)程進(jìn)展的理解,從而導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤。

4.2 提高編碼質(zhì)量的對策

4.2.1 專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)

編碼員不僅要努力學(xué)習(xí)ICD編碼知識(shí),增強(qiáng)自己的業(yè)務(wù)能力,熟練掌握疾病編碼規(guī)則,還要加強(qiáng)對臨床專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí),因?yàn)榧膊∶羌膊》诸惖幕A(chǔ),只有正確理解臨床醫(yī)生在病案中記錄的專業(yè)術(shù)語及診斷名稱,才能運(yùn)用編碼規(guī)則進(jìn)行準(zhǔn)確編碼。

4.2.2 與臨床醫(yī)師的溝通

ICD-10中第十五章“妊娠、分娩和產(chǎn)褥期”,編碼規(guī)則復(fù)雜且繁多,相較于其他章節(jié)有其特殊需要注意的點(diǎn),要求編碼員仔細(xì)閱讀病案內(nèi)容,了解產(chǎn)程進(jìn)展情況,從而準(zhǔn)確編碼。所以當(dāng)遇到不規(guī)范、有問題的病案書寫時(shí),編碼員要及時(shí)與產(chǎn)科醫(yī)師溝通,了解病情,彌補(bǔ)病案內(nèi)容的不完整,以便提高編碼準(zhǔn)確性。

4.2.3 專科編碼的趨勢

此次編碼回顧性分析,也讓我們充分認(rèn)識(shí)到?？凭幋a的必要性,?？瀑Y深編碼員在其專業(yè)領(lǐng)域編碼錯(cuò)誤率較低。隨著DRG在眾多領(lǐng)域的實(shí)施和應(yīng)用,各級部門對醫(yī)院的病案首頁編碼質(zhì)量提出了更高的要求,為了提高醫(yī)院病案編碼準(zhǔn)確性,編碼專科化不失為一種有效可行的方式,但是也需要考慮和對新進(jìn)編碼員培養(yǎng)之間的平衡。

4.2.4 相關(guān)培訓(xùn)的開展

為了提高臨床醫(yī)師與編碼員之間相互交流,提高工作質(zhì)量及效率,建議建立相互培訓(xùn)機(jī)制:(1)編碼員將自己?？频木幋a問題及時(shí)反饋給臨床科室,并增加醫(yī)生對ICD-10編碼的了解,規(guī)范臨床診斷書寫,提高病案書寫質(zhì)量;(2)臨床醫(yī)師對編碼員關(guān)于本科室的常見疾病、手術(shù)、新開展技術(shù)等臨床知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn),彌補(bǔ)編碼員臨床知識(shí)不足的缺陷。

4.2.5 病案系統(tǒng)的完善

信息中心工程人員與病案室編碼員應(yīng)增加溝通,充分了解編碼規(guī)則,通過設(shè)置程序?qū)︿浫氲牟“甘醉撛黾舆壿嬓ｒ?yàn)及合理性審核,就會(huì)減少編碼錯(cuò)誤的發(fā)生。例如,“O64.1臀先露引起的梗阻性分娩”與“O80.0頭位順產(chǎn)”“O80.1臀位順產(chǎn)”在邏輯上矛盾,若病案系統(tǒng)能自動(dòng)提示出錯(cuò),編碼員可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正,提高編碼準(zhǔn)確率。

綜上所述,疾病編碼是一份既復(fù)雜又重要的工作。要想勝任這份工作,必須要熟練掌握疾病分類規(guī)則、具備豐富的臨床知識(shí)、認(rèn)真閱讀病案資料內(nèi)容,還要加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的溝通。