基于CN-DRG的神經(jīng)系統(tǒng)疾病專科住院醫(yī)療績效分析

蘇玉璐 徐 斌 楊 瑩

1 南寧市衛(wèi)生健康宣傳信息中心,530028 廣西 南寧;2 南寧市疾病預(yù)防控制中心,530028 廣西 南寧

疾病診斷相關(guān)組(DRG)是以病例診斷(或)操作作為病例組合的基本依據(jù),將臨床過程相近、費(fèi)用消耗相似的病例分到同一個組中,在實(shí)現(xiàn)疾病診治專業(yè)分類的基礎(chǔ)上可以提供疾病組的比較[1];由于其具有科學(xué)性及全面性,DRG指標(biāo)已成為臨床重點(diǎn)?？圃u估體系的重要組成部分[2]。2014年,原國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政管理局在BJ-DRG分組方案基礎(chǔ)上等效建立了CN-DRG分組方案,并應(yīng)用CN-DRG分組方案對全國各省(自治區(qū)、直轄市)90家醫(yī)院上報(bào)的住院病案首頁進(jìn)行了分組,從醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療安全3個維度對醫(yī)院發(fā)展進(jìn)行績效評價。為做好南寧市公立醫(yī)院績效考核工作,南寧市按照國家績效考核方式,基于CN-DRG分組方案建立了南寧市DRG績效管理系統(tǒng)。本研究旨在通過該系統(tǒng),對南寧市二級及以上公立醫(yī)院26個主要診斷分類(MDC)組中的神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙(MDCB)組住院醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行DRG指標(biāo)分析,為醫(yī)院改善神經(jīng)系統(tǒng)疾病?？瓶冃Э己?加強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)疾病專科管理和發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究數(shù)據(jù)來源于國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)(自治區(qū)級醫(yī)院)和廣西衛(wèi)生健康互聯(lián)互通平臺(市縣級醫(yī)院),采集了2019年南寧市二級及以上醫(yī)院住院病案首頁數(shù)據(jù)。醫(yī)院納入標(biāo)準(zhǔn):年內(nèi)MDCB組出院人數(shù)大于200例,病案信息上報(bào)率大于90%。經(jīng)篩選共有16家三級醫(yī)院、24家二級醫(yī)院納入研究。數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn):住院時間均低于60 d,且費(fèi)用大于4元的病案。

1.2 研究方法

1.2.1 績效評價指標(biāo)體系設(shè)計(jì)

本研究基于CN-DRG住院服務(wù)績效評價指標(biāo)體系,從“能力”“效率”“安全”3個一級指標(biāo),利用總權(quán)重、DRG組數(shù)、病例組合指數(shù)(CMI)、費(fèi)用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率6個二級指標(biāo)對醫(yī)院MDCB組醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行綜合績效評分。見表1。

表1 基于DRG的醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)績效評價指標(biāo)體系

1.2.2 指標(biāo)分析和權(quán)重設(shè)置

基于CN-DRG分組器和國家公立醫(yī)院績效考核方法,利用南寧市DRG績效管理系統(tǒng)提取醫(yī)院的二級指標(biāo)數(shù)據(jù),利用提取的總權(quán)重、CMI、費(fèi)用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率5個指標(biāo),分別計(jì)算出醫(yī)院診療范圍分?jǐn)?shù)、技術(shù)難度分?jǐn)?shù)、效率分?jǐn)?shù)、低風(fēng)險(xiǎn)死亡分?jǐn)?shù),對南寧市二級及以上公立醫(yī)院MDCB組住院醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行綜合績效評分。住院服務(wù)績效評分計(jì)算公式如下:

(1)診療范圍分?jǐn)?shù)=某醫(yī)院的DRG組數(shù)/各醫(yī)院DRG組數(shù)的平均值。

(2)技術(shù)難度分?jǐn)?shù)=某醫(yī)院的CMI/各醫(yī)院CMI的平均值。

(3)費(fèi)用消耗指數(shù)分?jǐn)?shù)=平均費(fèi)用消耗指數(shù)/某醫(yī)院的費(fèi)用消耗指數(shù)。

(4)時間消耗指數(shù)分?jǐn)?shù)=平均時間消耗指數(shù)/某醫(yī)院的時間消耗指數(shù)。

(5)低風(fēng)險(xiǎn)死亡分?jǐn)?shù) 按照“低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率”由低至高賦值。0.00%賦值100%;0.00%<低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率<0.05%賦值90%;0.05%<低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率<0.10%賦值80%[3],以此類推。

(6)指標(biāo)權(quán)重 利用“德爾菲法”綜合各醫(yī)院DRG組數(shù)、CMI、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率、費(fèi)用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)測算各指標(biāo)占總分的權(quán)重。見表2。

表2 醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)績效評價指標(biāo)權(quán)重

(7)住院服務(wù)績效分值=DRG組數(shù)指標(biāo)權(quán)重×診療范圍分?jǐn)?shù)+CMI值指標(biāo)權(quán)重×技術(shù)難度分?jǐn)?shù)+費(fèi)用消耗指數(shù)指標(biāo)權(quán)重×費(fèi)用消耗指數(shù)分?jǐn)?shù)+時間消耗指數(shù)指標(biāo)權(quán)重×?xí)r間消耗指數(shù)分?jǐn)?shù)+低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率指標(biāo)權(quán)重×低風(fēng)險(xiǎn)死亡分?jǐn)?shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel軟件對各醫(yī)院DRG二級指標(biāo)進(jìn)行匯總分類計(jì)算,使用描述性統(tǒng)計(jì)分析方法,計(jì)算各類指標(biāo)均值,繪制分布和象限圖,分析指標(biāo)集中趨勢。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療服務(wù)能力

2019年南寧市40家二級及以上公立醫(yī)院MDCB總權(quán)重為124 991.19,DRG組數(shù)覆蓋61個組,中位數(shù)為40組,CMI均值為1.065。從總權(quán)重和DRG組數(shù)來看,13號醫(yī)院總產(chǎn)出和疾病收治范圍最大;3號醫(yī)院總產(chǎn)出最小,疾病收治范圍也較窄;33號醫(yī)院疾病收治范圍最窄,醫(yī)院總產(chǎn)出也較小。從技術(shù)難度方面看,CMI高于均值的醫(yī)院有12所,其中綜合醫(yī)院8所,?？漆t(yī)院4所,中醫(yī)醫(yī)院0所,CMI值最高的為16號醫(yī)院;CMI值低于均值的醫(yī)院有28所,其中,CMI值最低的為25號醫(yī)院;CMI值排名后10位的醫(yī)院中,中醫(yī)類醫(yī)院占8所。40所醫(yī)院MDCB組的DRG組數(shù)主要集中于30～55,CMI主要分布于0.85～1.38,其中,13號醫(yī)院DRG組數(shù)和CMI值均較高。見圖1。

2.2 醫(yī)療服務(wù)效率

時間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)是衡量醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率的指標(biāo)。利用象限圖對2個指標(biāo)進(jìn)行綜合分析,第1象限住院時間較長、費(fèi)用較高,顯示績效較差;第3象限住院時間較短、費(fèi)用較低,顯示績效較好;第4象限住院費(fèi)用低,但住院時間較長。2019年,南寧市大部分MDCB?？漆t(yī)院的時間、費(fèi)用消耗指數(shù)主要分布在第1、第3象限。以40號醫(yī)院、31號醫(yī)院為代表的第1象限醫(yī)院,治療同類疾病的住院時間長、住院費(fèi)用高;以3號醫(yī)院、2號醫(yī)院、5號醫(yī)院為代表的第3象限醫(yī)院,治療同類疾病的費(fèi)用消耗較低、住院時間較短;以9號醫(yī)院為代表的第2象限醫(yī)院住院時間較短,但住院費(fèi)用較高;以23號醫(yī)院為代表的第4象限醫(yī)院住院費(fèi)用較低,但住院時間較長。見圖2。

圖2 40家醫(yī)院MDCB組時間和費(fèi)用消耗指數(shù)分布

隨著CMI值增高,會付出時間方面的代價。第1象限的醫(yī)院CMI最高,故消耗的時間也較長;第2象限醫(yī)院CMI次之;第3象限CMI值較低,消耗的時間較短。見圖3。

圖3 40家醫(yī)院MDCB組時間消耗指數(shù)和CMI分布

CMI對時間消耗和費(fèi)用消耗都產(chǎn)生影響。CMI值較高,費(fèi)用消耗也隨之增高的醫(yī)院均在第1象限 。隨著CMI值的降低,消耗指數(shù)也低于平均水平,此類醫(yī)院主要集中在第3象限。見圖4。

圖4 40家醫(yī)院MDCB組費(fèi)用消耗指數(shù)和CMI分布

2.3 醫(yī)療質(zhì)量與安全性

低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率反映醫(yī)療質(zhì)量與安全[4]。南寧市40家二級及以上醫(yī)院MDCB組出現(xiàn)低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例的有18所,平均低風(fēng)險(xiǎn)死亡率為0.19%,共有10所醫(yī)院低風(fēng)險(xiǎn)死亡率高于平均水平。低風(fēng)險(xiǎn)死亡率最高的為24號醫(yī)院(2.03%)。22所醫(yī)院沒有出現(xiàn)低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例。出現(xiàn)低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例的18所醫(yī)院中,從醫(yī)院類別看,有7所屬于中醫(yī)類醫(yī)院,有10所屬于綜合醫(yī)院,1所屬于專科醫(yī)院。

2.4 住院服務(wù)績效分值

分析40所二級及以上公立醫(yī)院MDCB組各項(xiàng)指標(biāo)及住院服務(wù)績效分值顯示,1號醫(yī)院住院服務(wù)績效分值最高,40號醫(yī)院住院服務(wù)績效分值最低,平均住院服務(wù)績效分值1.02分;高于平均得分的有21家醫(yī)院,低于平均得分的有19家醫(yī)院。按醫(yī)院性質(zhì)來看,綜合醫(yī)院的平均綜合績效評分1.08分,其中10家醫(yī)院分?jǐn)?shù)高于平均分,占比45.45%;中醫(yī)類醫(yī)院平均綜合績效評分0.92分,其中8家醫(yī)院高于平均分,占比61.54%;?？祁愥t(yī)院平均綜合績效評分為1.01分,其中2家醫(yī)院高于平均分,占比40.00%。見表3。

表3 40所二級及以上公立醫(yī)院MDCB組各項(xiàng)指標(biāo)及住院服務(wù)績效分值

3 討論

3.1 提高醫(yī)療服務(wù)效率與安全質(zhì)量管理,縮小醫(yī)院之間的學(xué)科發(fā)展差距

從醫(yī)療服務(wù)效率來看,南寧市一半以上的醫(yī)院神經(jīng)系統(tǒng)疾病專科運(yùn)行服務(wù)較理想,住院時間短,費(fèi)用低,績效較好。有9所醫(yī)院分布在第1象限,提示醫(yī)療服務(wù)效率較差,住院時間長、消耗費(fèi)用高,其中的3所醫(yī)院為三級醫(yī)院,醫(yī)療服務(wù)效率較差,但住院服務(wù)績效分值排名靠前;分析主要原因是受收治病人治療難度CMI的影響,導(dǎo)致此類三級醫(yī)院在時間消耗和費(fèi)用消耗上較高。另外的6所醫(yī)院,住院服務(wù)績效分值排名靠后,提示該類醫(yī)院存在資源浪費(fèi),應(yīng)合理利用資源,加強(qiáng)對神經(jīng)系統(tǒng)疾病?？撇±呐R床路徑管理,縮短流程、規(guī)范診療行為,提高服務(wù)效率[5-6]。位于第2象限的2所醫(yī)院,其醫(yī)療服務(wù)能力強(qiáng),但應(yīng)注意在費(fèi)用方面的控制。位于第4象限的8家醫(yī)院,費(fèi)用消耗低于社會平均水平,但時間消耗高于社會平均水平,提示注意是否存在低標(biāo)準(zhǔn)住院等情況。

從醫(yī)療安全質(zhì)量方面看,13所中醫(yī)類醫(yī)院中,54%出現(xiàn)低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例;22所綜合醫(yī)院中,45%出現(xiàn)低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例;5所?？漆t(yī)院中,20%出現(xiàn)低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例。中醫(yī)類醫(yī)院在神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)的醫(yī)療安全管控需進(jìn)一步加強(qiáng),減少臨床過程出現(xiàn)的差錯,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[7]。

3.2 重視MDCB中西醫(yī)疾病編碼映射標(biāo)準(zhǔn)制定,減少中醫(yī)在DRG績效評價機(jī)制中的劣勢因素

從DRG組數(shù)和CMI值來看,南寧市中醫(yī)類醫(yī)院數(shù)據(jù)明顯低于綜合類醫(yī)院,主要原因是DRG分組標(biāo)準(zhǔn)以西醫(yī)診斷為基礎(chǔ)進(jìn)行編制,DRG編碼缺乏中醫(yī)診斷理論基礎(chǔ),部分神經(jīng)系統(tǒng)疾病西醫(yī)與中醫(yī)診斷不統(tǒng)一,缺乏新的對應(yīng)標(biāo)準(zhǔn),而沒有做好疾病編碼映射,出現(xiàn)部分疾病中醫(yī)診斷沒有納入MDCB組中,從而減少了中醫(yī)類醫(yī)院神經(jīng)系統(tǒng)疾病在醫(yī)療服務(wù)廣度、技術(shù)難度上的分布。由于DRG用于醫(yī)院績效考核是國內(nèi)醫(yī)院發(fā)展的必然趨勢,為更好地衡量醫(yī)院神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)的發(fā)展情況,政府部門應(yīng)重視MDCB組的中西醫(yī)疾病編碼映射,組織中醫(yī)藥界專家更新現(xiàn)有中醫(yī)編碼字典庫,補(bǔ)充中醫(yī)類疾病證型,做好中西醫(yī)疾病編碼對照[8]。中醫(yī)院院方也應(yīng)結(jié)合地方情況,做好醫(yī)院神經(jīng)系統(tǒng)疾病?？萍膊【幋a的映射及整理工作。

3.3 融合醫(yī)院特點(diǎn)完善DRG?？瓶冃гu價機(jī)制,發(fā)揮DRG的指揮調(diào)節(jié)作用

研究結(jié)果顯示,從醫(yī)院性質(zhì)方面看,中醫(yī)類醫(yī)院發(fā)展較均衡,但平均綜合績效評分最低。主要原因是中醫(yī)類醫(yī)院收治的患者多為慢性疾病患者,手術(shù)雖然較綜合醫(yī)院少,但由于中藥起效時間較長,速度較慢,用于調(diào)理慢性病患者時,將大大增加住院時間,中西醫(yī)治療方式的差異加上DRG缺乏中醫(yī)治療方式的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)[8],導(dǎo)致中醫(yī)類醫(yī)院在時間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)上對比綜合醫(yī)院處于劣勢。利用DRG對地區(qū)?？漆t(yī)療服務(wù)進(jìn)行績效評價,應(yīng)綜合考慮到醫(yī)院類別及醫(yī)院專業(yè)等因素。

目前,南寧市DRG專科績效評價還處于摸索起步階段,政府在制定績效考評機(jī)制時,應(yīng)注意結(jié)合中醫(yī)發(fā)展特色,完善中醫(yī)類醫(yī)院在神經(jīng)系統(tǒng)?？萍膊〉腄RG治療補(bǔ)償機(jī)制、藥品支付政策,減少中醫(yī)在績效考核評價體系中的劣勢[9]。同時借鑒先進(jìn)地區(qū)的?？瓶冃Э己朔桨?結(jié)合不同類別醫(yī)院特點(diǎn),設(shè)置考核指標(biāo)體系,更科學(xué)地評估學(xué)科發(fā)展情況,為學(xué)科發(fā)展提供有效的數(shù)據(jù)支持[10]。