金華市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保電子憑證使用情況分析

王潤南 陳章芳 施 慧 吳 韋 何 佳

1 浙江省金華市婦幼保健院,321000 浙江 金華;2 浙江省金華市中心醫(yī)院,321000 浙江 金華

從2019年11月首個(gè)醫(yī)保電子憑證的簽發(fā)到如今醫(yī)保電子憑證全渠道授權(quán)用戶達(dá)12億,醫(yī)保電子憑證經(jīng)歷了高速發(fā)展時(shí)期[1-2]。醫(yī)保電子憑證有著便捷、內(nèi)容豐富、全國通用的特點(diǎn)[3-4],但其使用率仍處于較低水平[5]。在健康中國2030的大背景下,各大醫(yī)院都在大力發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院,據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),截至2021年6月中國已有1 600家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院[6]?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院能夠大大節(jié)省患者的就診時(shí)間[7],并且這種無接觸式看病方式在新冠感染期間對(duì)疫情防控起到了非常重要的作用[8-9]。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是各大醫(yī)院發(fā)展的趨勢[10],醫(yī)保電子憑證作為個(gè)人醫(yī)保的網(wǎng)上“身份證”,是大力發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的前提,醫(yī)保電子憑證的低使用率勢必會(huì)影響互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的良好發(fā)展?！秶鴦?wù)院關(guān)于加強(qiáng)數(shù)字政府建設(shè)的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2022〕14號(hào))中提出加快數(shù)字化發(fā)展、建設(shè)數(shù)字中國重大戰(zhàn)略[11]。本研究通過分析金華市醫(yī)保電子憑證使用現(xiàn)狀,探究電子憑證的影響因素,為醫(yī)保電子憑證的進(jìn)一步推廣提供依據(jù),并助力數(shù)字化醫(yī)療的發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

首先,通過業(yè)務(wù)系統(tǒng)導(dǎo)出2022年4月1日至10月31日金華市區(qū)8家市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保電子憑證使用數(shù)據(jù)(其中三級(jí)醫(yī)院5家,二級(jí)醫(yī)院3家),了解金華市醫(yī)保電子憑證的總體使用水平;其次,導(dǎo)出某三甲醫(yī)院2021和2022年4月1日到10月31日的門診和住院醫(yī)保電子憑證使用數(shù)據(jù),詳細(xì)分析醫(yī)保電子憑證在該醫(yī)院門診端和住院端的使用變化;最后,利用隨機(jī)抽樣的方法在醫(yī)院門診和住院處抽取患者進(jìn)行影響因素調(diào)查,收集問卷數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計(jì)分析。調(diào)查對(duì)象均知情同意,自愿參加。

1.2 研究方法

采用自設(shè)計(jì)的醫(yī)保電子憑證使用情況調(diào)查表對(duì)影響因素進(jìn)行調(diào)查,問卷內(nèi)容主要包括調(diào)查對(duì)象基本情況和使用醫(yī)保電子憑證的影響因素2個(gè)部分?；緝?nèi)容包括性別,城鄉(xiāng)(城市、農(nóng)村),年齡(35歲及以下、35歲以上),文化程度(小學(xué)及以下、中?；虺踔?、大?；蚋咧?、本科及以上),醫(yī)保類型(城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、其他參保類型);影響因素包括醫(yī)保電子憑證熟悉程度(非常熟悉、較為熟悉、一般熟悉及以下),是否知道醫(yī)保電子憑證親情賬號(hào)功能(是、否),是否知道互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院豐富功能(是、否),認(rèn)為醫(yī)保電子憑證的便利程度(非常便利、較為便利、一般便利及以下),認(rèn)為醫(yī)保電子憑證網(wǎng)上支付的安全程度(非常安全、較為安全、一般安全及以下),對(duì)醫(yī)保電子憑證的滿意度(非常滿意、較為滿意、一般滿意及以下);醫(yī)保電子憑證的使用情況由醫(yī)保電子憑證的使用頻率(經(jīng)常使用、較少使用)反映。

1.3 質(zhì)量控制

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員現(xiàn)場發(fā)放問卷,患者采用無記名方式在限定的時(shí)間內(nèi)獨(dú)立完成問卷,完成問卷后調(diào)查員核實(shí)問卷的完整性和個(gè)人信息的準(zhǔn)確性,保證問卷質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定性資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比(%)進(jìn)行描述,利用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間差異比較;多因素分析利用logistic 回歸分析(后退法,α剔除=0.05),具體步驟如下:首先對(duì)金華市區(qū)8家市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人醫(yī)保電子憑證整體情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述;其次單獨(dú)對(duì)某三甲醫(yī)院的門診和住院數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和率的比較(χ2檢驗(yàn));最后對(duì)調(diào)查對(duì)象基本情況和影響因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和率的比較(χ2檢驗(yàn)),并建立回歸方程。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 金華市醫(yī)保電子憑證使用情況

2022年金華市級(jí)醫(yī)院總結(jié)算筆數(shù)為3 325 445筆,其中使用醫(yī)保電子憑證1 560 018筆,占46.91%。三級(jí)醫(yī)院中使用率最高為51.18%;二級(jí)醫(yī)院中使用率最高為50.91%。見表1。

表1 2022年度金華市市級(jí)醫(yī)院醫(yī)保電子憑證使用情況

2.2 金華市某三甲醫(yī)院醫(yī)保電子憑證使用情況

2021年某三甲醫(yī)院使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算的筆數(shù)為40 617,總體使用率為10.15%;其中門診使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算的筆數(shù)為36 779,使用率為9.49%;住院使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算的筆數(shù)為3 838,使用率為30.2%。2022年某三甲醫(yī)院使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算的筆數(shù)為217 293,總體使用率為50.39%;其中門診使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算的筆數(shù)為207 081,使用率為49.41%;住院使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算的筆數(shù)為10 212,使用率為84.16%。2022年度門診、住院和總計(jì)的醫(yī)保電子憑證使用率均高于2021年度(P<0.001)。見表2。

表2 2021和2022年度某三甲醫(yī)院醫(yī)保電子憑證使用情況

2.3 醫(yī)保電子憑證使用情況單因素分析

本次共調(diào)查361人,其中男性85(23.5%)人,女性276(76.5%)人;城市204(56.5%)人,農(nóng)村157(43.5%)人;經(jīng)常使用醫(yī)保電子憑證246(68.1%)人,較少使用115(31.9%)人。單因素分析結(jié)果顯示,城鄉(xiāng)、年齡、文化程度、參保類型、醫(yī)保電子憑證熟悉程度、是否知道醫(yī)保電子憑證親情賬戶、是否知道互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院豐富功能、認(rèn)為醫(yī)保電子憑證便利程度、認(rèn)為醫(yī)保電子憑證網(wǎng)上支付安全程度、對(duì)醫(yī)保電子憑證的滿意度方面均影響居民對(duì)醫(yī)保電子憑證的使用,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 醫(yī)保電子憑證使用情況單因素分析

2.4 醫(yī)保電子憑證使用情況多因素分析

以醫(yī)保電子憑證使用情況為因變量,將單因素分析P<0.1 的影響因素作為自變量,進(jìn)行后退法 logistic 回歸分析,賦值見表4。分析結(jié)果顯示,城鄉(xiāng)(OR=2.492;95%CI:1.005～6.177)、醫(yī)保電子憑證熟悉程度(OR=3.655,95%CI:2.175～6.144)、是否知道互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院豐富功能(OR=2.309;95%CI:1.099～4.849)、認(rèn)為醫(yī)保電子憑證便利程度(OR=2.214,95%CI:1.289～3.775)、對(duì)醫(yī)保電子憑證的滿意度(OR=1.937,95%CI:1.026～3.655)均是醫(yī)保電子憑證使用情況的積極因素。見表5。

表4 變量賦值

表5 醫(yī)保電子憑證使用情況多因素分析結(jié)果

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)金華市醫(yī)保電子憑證使用率處于較高水平,總體使用率為46.91%,淮安市三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院總體使用率分別為6.54%和13.76%,可見金華市使用率明顯高于淮安市[5]。同時(shí)周宸棋等[12]研究表明金華市醫(yī)保電子憑證的使用率在省內(nèi)排名第一位,可能的原因是金華市對(duì)醫(yī)保電子憑證推廣使用更為重視。通過對(duì)某三甲醫(yī)院2021年度和2022年度醫(yī)保電子憑證使用數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,發(fā)現(xiàn)2022年度醫(yī)保電子憑證使用率明顯高于2021年(門診、住院和總計(jì)P<0.001),總體來看醫(yī)院的醫(yī)保電子憑證使用率有了極大增長,表明醫(yī)院在1年多的推廣使用上取得了良好成效。門診醫(yī)保電子憑證使用率由9.49%上升為49.41%,住院醫(yī)保電子憑證使用率由30.20%上升到84.16%,可見住院的使用率提升幅度更加明顯。在住院端,醫(yī)院開通了床邊結(jié)算功能,由于住院患者少,結(jié)算時(shí)護(hù)士站能夠做到醫(yī)保電子憑證使用優(yōu)勢的良好告知,因此使用率增幅明顯;但門診端由于患者量多,收費(fèi)窗口人員難以實(shí)現(xiàn)一一告知,因此門診患者醫(yī)保電子憑證使用率增長明顯低于住院患者。

單因素分析結(jié)果顯示,不同性別在醫(yī)保電子憑證使用上無差異,可見不同性別對(duì)醫(yī)保電子憑證的使用無選擇性差異。城市的使用情況高于農(nóng)村(P<0.001),可能的原因是城市相對(duì)農(nóng)村來說具有更多的藥店和醫(yī)院開通了醫(yī)保電子憑證就醫(yī)功能,接觸醫(yī)保電子憑證機(jī)會(huì)多,因此城市居民日常使用情況較高。35歲以下患者的醫(yī)保電子憑證使用率明顯高于35歲及以上患者(P=0.049),可能的原因是年齡較高的人群相比于年齡較低的人群來說,前者在運(yùn)用智能技術(shù)方面存在一定困難,導(dǎo)致醫(yī)保電子憑證使用較少[13]。對(duì)不同文化程度的患者進(jìn)行分析,受教育程度越高的患者醫(yī)保電子憑證使用情況高于受教育程度低的患者。有國內(nèi)研究表明教育程度高人群獲取知識(shí)的數(shù)量明顯高于教育程度低的人群[14];可能是文化程度高的人更容易了解到最新的醫(yī)保相關(guān)知識(shí)和政策,以及積極去使用新興的事物為生活提供方便,如醫(yī)保電子憑證。使用與滿足理論(use and gratifications approach)是指站在受眾的立場上,通過分析受眾對(duì)媒介的使用動(dòng)機(jī)和獲得需求滿足來考察大眾傳播給人類帶來的心理和行為上的效用[15];根據(jù)該理論,影響個(gè)體對(duì)某個(gè)項(xiàng)目的使用主要取決于信息的傳播和個(gè)體的需求。而在本研究中醫(yī)保電子憑證熟悉程度(P<0.001),可以看作傳播結(jié)果的體現(xiàn),互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的豐富功能、醫(yī)保電子憑證的便利程度、親情賬戶和醫(yī)保電子憑證滿意度(P<0.001)是需求方面的體現(xiàn),均為醫(yī)保電子憑證使用情況的影響因素,結(jié)果與該理論相符合。醫(yī)保電子憑證網(wǎng)上支付安全程度也是患者使用醫(yī)保電子憑證的影響因素,可見在“全民反詐”的大力宣傳下,人們對(duì)信息安全越來越看重。

對(duì)醫(yī)保電子憑證使用情況的多因素logistic 回歸分析顯示,患者對(duì)醫(yī)保電子憑證的熟悉程度、了解互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的豐富功能、醫(yī)保電子憑證的便利程度和醫(yī)保電子憑證滿意度均是使用醫(yī)保電子憑證的積極因素(P<0.05),其中醫(yī)保電子憑證的熟悉程度和了解互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的豐富功能均能通過推廣宣傳提升;因此做好宣傳推廣工作,能有效提高患者的使用情況。醫(yī)保電子憑證的便利程度和使用滿意度與患者的使用體驗(yàn)感有關(guān),因此增加醫(yī)保電子憑證使用場景,不斷開展優(yōu)質(zhì)新服務(wù)可以有效提高患者使用醫(yī)保電子憑證的積極性。

共同決策 (shared decision-making,SDM) 是指醫(yī)患雙方在已知疾病的種類和相關(guān)治療方案的基礎(chǔ)上,共同參與并制定最適合的診療方案,不同于傳統(tǒng)的醫(yī)療模式只把病人當(dāng)做一個(gè)有疾病的人,不考慮他的心理狀態(tài)和社會(huì)背景,SDM能夠明顯提升患者的依從性和滿意度[16-18]?；诨ヂ?lián)網(wǎng)基礎(chǔ)建立SDM醫(yī)療模式不僅能夠省去病人去醫(yī)院的時(shí)間和醫(yī)院排隊(duì)等號(hào)的時(shí)間,也能夠保證醫(yī)患雙方溝通時(shí)間的充足性和有效性,但實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)診療有著很大的難題,無法確定患者身份,線下看病就醫(yī)可以刷醫(yī)?？ù_定患者身份信息,而實(shí)體卡卻無法在網(wǎng)上使用。醫(yī)保電子憑證的出現(xiàn)成功解決了這一難題,破除了不同地區(qū)、不同部門之間的信息壁壘,促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保、醫(yī)療的有效銜接融合,成為了患者在醫(yī)療上的“身份證”,一人一碼不僅保證了患者互聯(lián)網(wǎng)診療時(shí)患者身份的真實(shí)性,也解決了患者網(wǎng)上醫(yī)保結(jié)算的難題,可見醫(yī)保電子憑證的出現(xiàn)是實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的必要條件。浙江省醫(yī)療保障局和浙江省衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”發(fā)展的通知》指出,要擴(kuò)大“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”移動(dòng)支付范圍,積極構(gòu)建在線診療、在線支付、線下配送的醫(yī)藥服務(wù)生態(tài)圈[19]。隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展、人們線上支付習(xí)慣的轉(zhuǎn)變以及國家對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的大力推動(dòng),“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”已成為新型醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展方向[20-22];醫(yī)保電子憑證在未來將會(huì)有更加寬廣的使用渠道,發(fā)揮越來越重要的作用[23]。

研究表明,金華市當(dāng)前醫(yī)保電子憑證的整體使用率處于較高水平,但也可以看到,在門診端仍有很大的上升空間。因此,金華市醫(yī)保電子憑證的推廣和使用仍有較大提升空間,尤其需要提高門診醫(yī)保電子憑證的使用率。對(duì)于進(jìn)一步增加醫(yī)保電子憑證的使用率,本文主要從使用場景和使用人群方面2個(gè)角度進(jìn)行簡單闡述:其一,拓寬醫(yī)保電子憑證使用場景,豐富醫(yī)保電子憑證的使用內(nèi)容。研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)保電子憑證的便利程度和醫(yī)保電子憑證的使用滿意度都是促進(jìn)醫(yī)保電子憑證使用的積極因素,截至2022年12月底,金華已有3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了互聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)購藥醫(yī)保支付功能,下一步應(yīng)加快已開通互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)的線上平臺(tái)建設(shè),與浙江省“智慧醫(yī)?！毕到y(tǒng)對(duì)接,豐富醫(yī)保電子憑證的使用內(nèi)容,如增加“送藥上門”“復(fù)診續(xù)方”等優(yōu)質(zhì)服務(wù),通過優(yōu)化就醫(yī)體驗(yàn)的方式反向推動(dòng)群眾使用醫(yī)保電子憑證。其二,做好醫(yī)保電子憑證的宣傳工作,宣傳重點(diǎn)可以放在醫(yī)保電子憑證的便利性、內(nèi)容豐富性、安全性等方面。對(duì)于不同人群則可以采用不同宣傳方法,對(duì)于青壯年,可以通過推廣醫(yī)保電子憑證使用的豐富內(nèi)容,讓他們了解醫(yī)保電子憑證給生活帶來的各種便利,如醫(yī)保親情賬戶功能、家庭成員就醫(yī)購藥代付等,從而提升他們醫(yī)保電子憑證的使用情況;其次對(duì)于開通醫(yī)保電子憑證有困難的老年人,在醫(yī)院自助掛號(hào)機(jī)旁安排志愿者或醫(yī)保相關(guān)工作人員進(jìn)行醫(yī)保電子憑證的宣教工作,讓他們了解醫(yī)保電子憑證的優(yōu)勢,同時(shí)給他們提供一對(duì)一、手把手的醫(yī)保電子憑證開通服務(wù),并教導(dǎo)他們?nèi)绾问褂谩?/p>

本研究存在著一定局限性,由于醫(yī)保中心2022年4月更改系統(tǒng),無法得到之前的數(shù)據(jù),金華市總體醫(yī)保電子憑證使用率同比變化情況無法得出,因此在對(duì)2年醫(yī)保電子憑證使用的比較上僅采用了1家醫(yī)院的數(shù)據(jù);其次,本研究只將醫(yī)院就診患者納入研究,因此在對(duì)全人群推廣上具有一定的局限性,使用多元logistic回歸分析對(duì)因果關(guān)系的推斷也具有一定的局限性。