多模式膝神經(jīng)射頻消融術(shù)對(duì)比膝關(guān)節(jié)注射治療頑固性膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效及安全性分析 *

苗 羽 林 鹋 朱 謙 劉德勝 毛 鵬 司馬蕾 樊碧發(fā)△

（1 中日友好醫(yī)院疼痛科，北京 100029； 2 福建省立醫(yī)院疼痛科，福州 350000； 3 海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科，海口 570216）

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis, KOA)是一種因關(guān)節(jié)軟骨逐漸喪失引起的一種退行性關(guān)節(jié)疾病[1]。膝關(guān)節(jié)疼痛是KOA 的主要臨床癥狀，可導(dǎo)致功能受限、疲勞、情緒低落和喪失獨(dú)立生活的能力。中重度KOA 病人常伴有活動(dòng)范圍縮小的劇烈疼痛，并隨著時(shí)間的推移而加重，最終導(dǎo)致殘疾，KOA 是一種常見的致殘性疾病。KOA 的患病率為4.2%～15.5%，并隨年齡增長而逐漸增加。約80%的KOA 病人在65 歲及以上可以通過影像學(xué)確診，60%的病人出現(xiàn)臨床表現(xiàn)[2]。此外，由于人口老齡化和其他合并癥，如肥胖（代謝綜合征）、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷和肌肉無力等，KOA 病人的數(shù)量可能會(huì)增加[3]。KOA 對(duì)病人的生存質(zhì)量、身心健康均存在明顯的影響，但由于KOA屬于退行性疾病，不存在治愈性的治療方法，目前主要是通過運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練和疼痛控制來提高生活質(zhì)量。治療方法包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療方式包括藥物治療（外用藥物、非甾體抗炎藥、阿片類藥物、抗抑郁藥等）、非藥物治療（訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)、理療、矯形術(shù)、針灸等），微創(chuàng)治療包括關(guān)節(jié)內(nèi)注射富血小板血漿 (platelet-rich plasma, PRP)、糖皮質(zhì)激素、玻璃酸鈉或羧甲基殼多糖（醫(yī)用幾丁糖）等[4～6]。雖然這些方法對(duì)緩解關(guān)節(jié)疼痛有一定的療效，但通常伴有耐受性差或藥物不良反應(yīng)。由于存在嚴(yán)重的胃腸道和腎臟的藥物不良反應(yīng)，不建議長期使用非甾體抗炎藥；而關(guān)節(jié)內(nèi)玻璃酸鈉或糖皮質(zhì)激素注射存在關(guān)節(jié)軟骨惡化、晶體誘導(dǎo)的滑膜炎、脂肪壞死、組織萎縮、血腫、血管壞死和膿毒癥等并發(fā)癥，因此也有爭(zhēng)議[7]。當(dāng)保守治療無法達(dá)到這些目標(biāo)時(shí)，建議行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty, TKA)[8]，TKA 是改善病人功能和緩解疼痛的最佳選擇。但相關(guān)研究表明TKA 能有效地緩解了部分終末期膝關(guān)節(jié)炎病人的疼痛和功能喪失，但仍有14%～53%的病人在術(shù)后繼續(xù)遭受疼痛，且7%～51%的病人報(bào)告術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能不良[8,9]。同時(shí)，部分病人因存在嚴(yán)重心腦血管疾病、出凝血功能障礙等而無法進(jìn)行TKA手術(shù)治療[10]。

不論是手術(shù)治療還是非手術(shù)治療均存在局限性以及并發(fā)癥。射頻熱凝術(shù) (radiofrequency thermocoagulation, RFA)通過局部熱作用損毀傳遞傷害性傳入的膝神經(jīng)，達(dá)到疼痛緩解[11]，脈沖射頻術(shù)(pulsed radiofrequency, PRF)通過間歇性電脈沖的電場(chǎng)效應(yīng)達(dá)到調(diào)節(jié)神經(jīng)、緩解疼痛的功效[12]，而低溫等離子射頻消融術(shù)(low-temperature plasma radiofrequency ablation, LTPRA)是一種較新的治療疼痛的技術(shù)，通過射頻能量利用生理鹽水介質(zhì)產(chǎn)生相應(yīng)的離子顆粒，打破組織中的分子鍵，導(dǎo)致組織在相對(duì)較低的溫度下溶解或破壞[13]。RFA、PRF 以及LTPRA 這三種微創(chuàng)技術(shù)手段在疼痛科中廣泛開展，應(yīng)用于神經(jīng)痛以及軟組織相關(guān)疼痛的治療，但三者的作用機(jī)制并不相同。目前雖然有RFA 用于KOA的治療的相關(guān)研究，但尚無研究將射頻聯(lián)合LTPRA應(yīng)用于頑固性KOA。因此，本研究通過回顧性分析中日友好醫(yī)院疼痛科將多模式、多神經(jīng)靶點(diǎn)治療與常規(guī)的膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射醫(yī)用幾丁糖應(yīng)用于頑固性KOA 的治療，探討其臨床療效和安全性，旨在探索一種準(zhǔn)確、安全、有效的治療頑固性膝關(guān)節(jié)疼痛的方法，為臨床提供理論依據(jù)。

方 法

1.一般資料

本研究通過中日友好醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)審核（倫理批號(hào)2021-154-K112）。選取2020 年2月至2021 年3 月在中日友好醫(yī)院疼痛科接受治療的頑固性KOA 病人66 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥45 歲；②依據(jù)膝關(guān)節(jié)X片進(jìn)行Kellgren-Lawrence分級(jí)（KL分級(jí)），處于3～4期，診斷為中、重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病；③術(shù)前對(duì)6個(gè)月的保守治療（如理療、鎮(zhèn)痛藥）無效的慢性頑固性膝關(guān)節(jié)疼痛；④術(shù)前至少3 個(gè)月存在中度或以上的頑固性膝關(guān)節(jié)疼痛，數(shù)字分級(jí)評(píng)分法(numerical rating scale, NRS)評(píng)分≥4 分，疼痛部位包括膝關(guān)節(jié)后側(cè)、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、膝關(guān)節(jié)外側(cè)以及髕周。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料不全、失訪；②急性疼痛；③疼痛范圍超出KOA 的預(yù)期分布范圍；④存在影響膝關(guān)節(jié)的其他疾?。ㄈ珙愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、膝關(guān)節(jié)腫瘤、痛風(fēng)、急性期關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或神經(jīng)血管損傷等）；⑤合并神經(jīng)根性疼痛；⑥有臨床意義的認(rèn)知障礙、嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)或精神性疾病；⑦存在嚴(yán)重的內(nèi)科疾?。ㄈ绮荒苣褪芪?chuàng)手術(shù)的心肺功能不全）；⑧既往接受過膝關(guān)節(jié)射頻消融治療；⑨有TKA 或部分膝關(guān)節(jié)置換術(shù)史。

2.分組

通過醫(yī)院病例系統(tǒng)回顧性分析66 例病人的臨床資料并納入本研究中，依據(jù)治療方法不同分為多模式、多神經(jīng)靶點(diǎn)手術(shù)組和膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射組，手術(shù)組共納入35 例病人，接受RFA（包括膝上外側(cè)神經(jīng)、膝上內(nèi)側(cè)神經(jīng)、膝下內(nèi)側(cè)神經(jīng)以及隱神經(jīng)）、PRF（包括脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)）以及LTPRA（髕周組織）的聯(lián)合治療；注射組共納入31 例病人，接受規(guī)律性的膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射醫(yī)用幾丁糖治療。手術(shù)組的手術(shù)均在中日友好醫(yī)院疼痛手術(shù)室內(nèi)完成；注射組的治療在中日友好醫(yī)院的疼痛門診治療室內(nèi)完成。

3.手術(shù)組治療方法

病人入手術(shù)室，仰臥于手術(shù)床上，輸注等滲0.9%氯化鈉注射液建立靜脈通路。進(jìn)行心電圖、脈搏、血氧飽和度和無創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。靜脈推注2 mg 咪達(dá)唑侖使病人輕度鎮(zhèn)靜，不影響意識(shí)。通過鼻導(dǎo)管給氧2～3 L/min?；紓?cè)膝關(guān)節(jié)腘窩處墊枕，膝關(guān)節(jié)屈曲20°。使用碘酊1 遍、醫(yī)用酒精2 遍先后消毒治療區(qū)域并進(jìn)行無菌單覆蓋后，使用超聲機(jī) (CANON,Aplio i1800 TUS-AI1800, JAPAN)的高頻線陣探頭(i18LX5, 6～15 MHz, PLI-1205BX)識(shí)別靠近膝關(guān)節(jié)動(dòng)脈分支的膝上內(nèi)側(cè)神經(jīng)(superior medial genicular nerve, SMGN)、膝上外側(cè)神經(jīng) (superior lateral genicular nerve, SLGN)和膝下內(nèi)側(cè)神經(jīng)(inferior medial genicular nerve, IMGN)。SMGN 和SLGN 分 別 位 于 股 骨 的骨干與股骨內(nèi)、外側(cè)髁(medial and lateral femoral condyles, MFC 和LFC)的交界處，IMGN 位于脛骨的骨干與脛骨內(nèi)側(cè)髁(medial tibial condyle, MTC)的交界處。因此超聲檢查時(shí)，可先在矢狀位上識(shí)別出MFC、MTC 和LFC，然后通過定位其相應(yīng)的動(dòng)脈分支來識(shí)別相應(yīng)的膝神經(jīng)（見圖1）。

圖1 (A)膝上內(nèi)側(cè)神經(jīng)彩超下圖示；(B)膝上外側(cè)神經(jīng)彩超下圖示；(C)膝下內(nèi)側(cè)神經(jīng)彩超下圖示Fig.1 (A) Ultrasound imaging of superior medial genicular nerve; (B) Ultrasound imaging of superior lateral genicular nerve;(C) Ultrasound imaging of inferior medial genicular nerve

為了定位SMGN，探頭首先在MFC 的矢狀位上放置，找到股骨干和MFC 之間的過渡點(diǎn)，以該過渡點(diǎn)為中心，將探頭放置在MFC 的水平位，使用彩色多普勒識(shí)別搏動(dòng)的膝上內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，以此作為SMGN 靶點(diǎn)周圍。用25G 針頭注射1 ml 1%利多卡因行表面麻醉后，采用平面內(nèi)進(jìn)針法，將22G、10 cm、裸露端5 mm 的射頻電極套管針（以下簡稱射頻針，產(chǎn)品編號(hào)/型號(hào)240102，英諾德醫(yī)療科技有限公司）穿刺至SMGN。連接射頻儀，以2 Hz、1.0～1.5 V 進(jìn)行運(yùn)動(dòng)刺激，無誘發(fā)出肌肉抽搐；感覺刺激頻率50 Hz，電壓在0.5 V 以內(nèi)誘發(fā)出關(guān)節(jié)相應(yīng)部位疼痛或異感。刺激試驗(yàn)完成后開始RFA，參數(shù)：60℃ 60 s；70℃ 60 s；80℃ 120 s。分別對(duì)SLGN和IMGN 實(shí)施相同的操作。

為了識(shí)別隱神經(jīng)，在大腿內(nèi)側(cè)中下1/3 區(qū)域，短軸切面上使用彩色多普勒識(shí)別搏動(dòng)的股動(dòng)脈（見圖2）。同上進(jìn)行局部麻醉后，采用平面內(nèi)入路，插入射頻針至縫匠肌深面的股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的收肌管內(nèi)，連接射頻儀，同上完成感覺、運(yùn)動(dòng)刺激，刺激試驗(yàn)完成后，確認(rèn)無肌肉抽搐，存在膝蓋內(nèi)側(cè)、膝內(nèi)下側(cè)的異感，同上行RFA 治療。

圖2 隱神經(jīng)彩超下圖示Fig.2 Ultrasound imaging of saphenous nerve

（2）彩超引導(dǎo)下PRF：PRF 的靶點(diǎn)包括膝關(guān)節(jié)后方的脛神經(jīng)(tibial nerve, TN)與腓骨頭處的腓總神經(jīng)(common peroneal nerve, CPN)，均使用Cosman射頻儀（以下簡稱射頻儀，Cosman Medical, Inc.Burlington, USA）。

病人呈俯臥位，如上消毒、無菌單覆蓋腘窩周圍。在腘窩中央?yún)^(qū)域，將高頻線陣探頭放置在膝關(guān)節(jié)后方短軸切面上，彩色多普勒識(shí)別搏動(dòng)的腘動(dòng)脈，動(dòng)脈的上方可見神經(jīng)，采用平面內(nèi)進(jìn)針法，將射頻針穿刺至TN（見圖3）。連接射頻儀，以2 Hz、0.6 V 進(jìn)行運(yùn)動(dòng)刺激，誘發(fā)出腘窩、小腿后方的肌肉抽搐。運(yùn)動(dòng)刺激試驗(yàn)完成后開始PRF，參數(shù)：45℃ 100 V 600 s。

圖3 脛神經(jīng)彩超下圖示Fig.3 Ultrasound imaging of tibial nerve

由上而下掃查整個(gè)腘窩直至腓骨小頭，采用平面內(nèi)進(jìn)針法，將射頻針穿刺至CPN（見圖4），連接射頻儀，以2 Hz、0.6 V 進(jìn)行運(yùn)動(dòng)刺激，誘發(fā)出小腿前側(cè)、外側(cè)的肌肉抽搐。運(yùn)動(dòng)刺激試驗(yàn)完成后開始PRF，參數(shù)：45℃ 100 V 600 s。

圖4 腓總神經(jīng)彩超下圖示Fig.4 Ultrasound imaging of common peroneal nerve

（3）彩超引導(dǎo)下LTPRA：將等離子刀頭連接到低溫等離子體多功能操作系統(tǒng) (Arthroscopic Electrosurgery System 2000, USA )。觸診髕骨上緣、髕骨尖，分別以髕骨上緣與兩個(gè)側(cè)緣的交界處以及髕骨兩側(cè)的側(cè)緣中點(diǎn)為靶點(diǎn)（見圖5），針尖不接觸髕骨軟骨面，在彩超引導(dǎo)下，確認(rèn)穿刺針穿刺至靶點(diǎn)后，經(jīng)穿刺針置入低溫等離子刀頭，并連接等離子體多功能操作系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)試，采用1 檔，超短時(shí)程測(cè)試滿意后，誘發(fā)出髕骨周圍、髕股面異感，局部注射1 ml 1%利多卡因，等待5 min 后開啟低溫等離子射頻消融模式，參數(shù)：2～3 檔(45 W)消融10 s×6 次，每次中間停頓30 s 后再次行低溫等離子射頻消融。

圖5 髕周彩超下靶點(diǎn)圖示Fig.5 Ultrasound imaging of patellar peripheral structures

4.注射組治療方法

治療前根據(jù)病人膝關(guān)節(jié)X 片確定病變最明顯的位置：當(dāng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙病變明顯時(shí)，則以內(nèi)側(cè)膝眼為穿刺點(diǎn)；若膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙病變明顯時(shí)，則以外側(cè)膝眼為穿刺點(diǎn)。病人仰臥于操作臺(tái)上，患側(cè)膝關(guān)節(jié)呈屈曲位90°，確定髕骨外下緣、髕韌帶外側(cè)、脛骨平臺(tái)外側(cè)上方為外側(cè)膝眼，確定髕骨內(nèi)下緣、髕韌帶內(nèi)側(cè)、脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)上方為內(nèi)側(cè)膝眼。依據(jù)術(shù)前穿刺點(diǎn)的選擇，分別進(jìn)行消毒后，取10 ml 注射器從內(nèi)側(cè)或外側(cè)膝眼垂直皮膚進(jìn)針，進(jìn)針過程中，遇阻力則調(diào)整針道，出現(xiàn)落空感后，回抽無血，回抽有或無關(guān)節(jié)液，若存在關(guān)節(jié)液，則進(jìn)行充分的關(guān)節(jié)液抽吸后，再進(jìn)行藥物注射，注射藥物前必須確定注射器無明顯阻力。注射液配方為：1%利多卡因5 ml 以及2 ml 醫(yī)用幾丁糖（上海其勝生物，20 mg/ml，2 ml/支）。每2 周1 次，3 次治療為足療程。

相應(yīng)地，A′B′和C′D′的中點(diǎn)M′和N′的連線M′N′與Y軸的夾角γ成為等效偏轉(zhuǎn)角，其中點(diǎn)E′成為掘進(jìn)機(jī)的等效幾何中心，其橫坐標(biāo)E′x成為等效橫向偏移量，由縱坐標(biāo)可計(jì)算機(jī)身等效前進(jìn)距離E′y，高度方向的偏移量不受等效影響，因此不進(jìn)行分析。四點(diǎn)法定位方法機(jī)理研究就是研究等效橫向偏移量與實(shí)際橫向偏移量之間的關(guān)系，等效(進(jìn)尺方向)距離與實(shí)際距離之間的關(guān)系等。

5.數(shù)據(jù)收集和隨訪

數(shù)據(jù)通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集病人基線資料，并通過電話隨訪、門診隨訪收集病人結(jié)局資料。其中主要結(jié)局指標(biāo)為NRS 評(píng)分，分別在術(shù)前、術(shù)后第2 周、1、3、6 和12 個(gè)月進(jìn)行評(píng)估，0 為無痛，10 為劇烈疼痛。次要結(jié)局指標(biāo)包括：①西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(the Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index, WOMAC) 骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分，分別在術(shù)前、術(shù)后第2 周、1、3、6 和12 個(gè)月評(píng)估病人的疼痛狀態(tài)、僵硬程度、關(guān)節(jié)功能，分?jǐn)?shù)越高表示KOA 越嚴(yán)重；②使用非甾體抗炎藥和（或）阿片類藥物的相關(guān)比例，術(shù)前、術(shù)后第2 周、1、3、6 和12 個(gè)月，占比 = 使用人數(shù)/總?cè)藬?shù)；③手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥包括術(shù)后是否出現(xiàn)穿刺點(diǎn)疼痛、疼痛加重、感覺減退、局部麻木、出血、感染等；④5級(jí)李克特量表評(píng)估病人對(duì)整體治療的滿意度，分別為非常滿意、滿意、不確定、不滿意、非常不滿意。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 24.0 (IBM, Armonk, NY, USA)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)于連續(xù)資料，當(dāng)滿足正態(tài)分布時(shí)，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，偏態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位間距）表示。分類資料采用計(jì)數(shù)和百分?jǐn)?shù)來表示。采用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)對(duì)變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。針對(duì)成組設(shè)計(jì)的連續(xù)資料差異性分析，正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，治療前后比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析或Friedman 檢驗(yàn)。針對(duì)分類資料差異性分析采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。雙側(cè)檢驗(yàn)P< 0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組病人的人口學(xué)和疾病特征

對(duì)兩組病人的性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index, BMI)等人口學(xué)特征、病程、術(shù)前NRS評(píng)分、WOMAC 評(píng)分、KL 分級(jí)、ID-pain 評(píng)分以及術(shù)前使用非甾體抗炎藥等情況進(jìn)行分析，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

表1 治療前基線特征Table 1 Baseline characteristics before treatment

2.臨床結(jié)局

（1）NRS 評(píng)分：與術(shù)前相比，手術(shù)組術(shù)后2 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月的NRS 評(píng)分均明顯下降；與術(shù)前相比，注射組在術(shù)后2 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月時(shí)NRS 評(píng)分下降，但在6 個(gè)月、12 個(gè)月時(shí)NRS 評(píng)分逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平。手術(shù)組NRS 評(píng)分在各隨訪時(shí)間點(diǎn)的下降程度均明顯高于注射組（P<0.05，見圖6）。

圖6 兩組病人術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)NRS 評(píng)分變化*P < 0.05，與術(shù)前相比；#P < 0.05，與注射組相比Fig.6 Changes of NRS scores in two groups at different time after operation*P < 0.05, compared with pre-operation; #P < 0.05,compared with group injection.

（2）WOMAC 評(píng)分：與術(shù)前相比，手術(shù)組在術(shù)后2 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月的WOMAC 疼痛評(píng)分均明顯下降；與術(shù)前相比，注射組在術(shù)后2 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)WOMAC疼痛評(píng)分下降，但在12 個(gè)月時(shí)與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)組WOMAC 疼痛評(píng)分較注射組在術(shù)后2 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月的隨訪時(shí)間點(diǎn)均明顯下降（P< 0.05，見圖7）。

圖7 兩組病人術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)WOMAC 疼痛評(píng)分變化*P < 0.05，與術(shù)前相比；#P < 0.05，與注射組相比Fig.7 Changes of WOMAC pain scores in two groups at different time after operation*P < 0.05, compared with pre-operation; #P < 0.05,compared with group injection.

WOMAC 僵硬評(píng)分：與術(shù)前相比，手術(shù)組術(shù)后2 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月的WOMAC僵硬評(píng)分均明顯下降；與術(shù)前相比，注射組在術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月時(shí)WOMAC 僵硬評(píng)分下降，但術(shù)后2 周、6 個(gè)月、12 個(gè)月時(shí)與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)組WOMAC 僵硬評(píng)分較注射組在術(shù)后2周差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6個(gè)月、12 個(gè)月的隨訪時(shí)間點(diǎn)均明顯下降（P< 0.05，見圖8）。

圖8 兩組病人術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)WOMAC 僵硬評(píng)分變化*P < 0.05，與術(shù)前相比；#P < 0.05，與注射組相比Fig.8 Changes of WOMAC stiffness scores in two groups at different time after operation*P < 0.05, compared with pre-operation; #P < 0.05,compared with group injection.

WOMAC 功能評(píng)分：與術(shù)前相比，兩組在術(shù)后2 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月的WOMAC功能評(píng)分均下降；但手術(shù)組WOMAC 功能評(píng)分較注射組在術(shù)后2 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月的隨訪時(shí)間點(diǎn)均明顯下降（P< 0.05，見圖9）。

圖9 兩組病人術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)WOMAC 功能評(píng)分變化*P < 0.05，與術(shù)前相比；#P < 0.05，與注射組相比Fig.9 Changes of WOMAC functional scores in two groups at different time after operation*P < 0.05, compared with pre-operation; #P < 0.05,compared with group injection.

（3）WOMAC 總分：與術(shù)前相比，兩組在術(shù)后2 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月的WOMAC總分均下降；但手術(shù)組WOMAC 總分較注射組在術(shù)后2 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月的隨訪時(shí)間點(diǎn)均明顯下降（P< 0.05，見圖10）。

圖10 兩組病人術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)WOMAC 總分變化*P < 0.05，與術(shù)前相比；#P < 0.05，與注射組相比Fig.10 Changes of WOMAC total scores in two groups at different time after operation*P < 0.05, compared with pre-operation; #P < 0.05,compared with group injection.

3.藥物的使用率

與術(shù)前相比，手術(shù)組的術(shù)后藥物使用率明顯下降；注射組的藥物使用率在術(shù)后也存在一定程度的下降，但只有在術(shù)后1 個(gè)月與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余隨訪時(shí)間點(diǎn)變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間比較，手術(shù)組藥物使用率較注射組在術(shù)后2 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月的隨訪時(shí)間點(diǎn)均明顯下降（P< 0.05，見圖11）。

圖11 兩組病人術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)藥物使用率變化*P < 0.05，與術(shù)前相比；#P < 0.05，與注射組相比Fig.11 Changes of drug use rates in two groups at different time after operation*P < 0.05, compared with pre-operation; #P < 0.05,compared with group injection.

4.相關(guān)治療并發(fā)癥

手術(shù)組在術(shù)后有3 例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)疼痛，2 例出現(xiàn)局部穿刺處皮膚瘀斑，未觀察到下肢麻木、下肢無力、感覺減退、感覺異常、神經(jīng)痛等不良反應(yīng)；注射組在術(shù)后僅觀察到3 例出現(xiàn)局部穿刺處皮膚瘀斑，未見其他不良反應(yīng)，兩組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表2）。

表2 兩組病人治療相關(guān)并發(fā)癥比較Table 2 Comparison of the treatment-related complications between two groups

5.病人的滿意率

術(shù)后12 個(gè)月，手術(shù)組中29 例病人對(duì)術(shù)后效果滿意或者非常滿意，6 例對(duì)效果不確定，無存在不滿意的評(píng)價(jià)；注射組中12 例病人對(duì)術(shù)后效果滿意或者非常滿意，7 例對(duì)效果不確定，12 例存在不滿意的評(píng)價(jià)（P< 0.05，見表3）。

表3 術(shù)后病人的滿意率 (n, %)Table 3 Patient satisfaction rate after treatment (n, %)

討 論

根據(jù)在臨床實(shí)踐中的觀察和既往研究報(bào)道，發(fā)現(xiàn)頑固性KOA 病人的疼痛可以發(fā)生在膝關(guān)節(jié)的任何部位，多表現(xiàn)為持續(xù)性膝關(guān)節(jié)前方以及后方的疼痛，上下樓梯、蹲起動(dòng)作及平地行走受限，伴隨膝關(guān)節(jié)長時(shí)間固定姿勢(shì)后改變體位時(shí)僵硬感和不適感，在外觀方面會(huì)有不同程度的膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻或/和旋轉(zhuǎn)畸形，明顯影響日?；顒?dòng)甚至影響睡眠及非負(fù)重活動(dòng)，最終導(dǎo)致殘疾。KOA 疼痛是多因素的，包括傷害性疼痛機(jī)制和神經(jīng)病理性疼痛的機(jī)制。有調(diào)查研究表明，神經(jīng)病理性疼痛在KOA 病人中比例約23%～40%[14,15]，在本研究中同樣發(fā)現(xiàn)KOA病人ID-pain 評(píng)分≥2 分病人占1/3 左右。且已有研究認(rèn)為，頑固性KOA 病人合并中樞敏化狀態(tài)[16]，但由于此類病人其中樞敏化臨床識(shí)別和治療仍處于起步階段，還有待更多的高質(zhì)量研究加以證明。

有效的治療手段是減輕疼痛的同時(shí)盡可能地改善其功能。近年來，在慢性疼痛相關(guān)疾病的治療中，介入性疼痛的治療得到廣泛使用。然而，在骨關(guān)節(jié)炎的相關(guān)指南中[17]，只是作為一個(gè)2C 證據(jù)級(jí)別的推薦。事實(shí)上，針對(duì)頑固性、終末期KOA 對(duì)保守治療無效又不適合手術(shù)治療或者不接受外科手術(shù)治療的病人，臨床上仍然面臨著嚴(yán)峻的治療選擇問題，替代性微創(chuàng)的介入性疼痛治療顯現(xiàn)出其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。PRF 通過間歇性電脈沖（通常以頻率為2 Hz 的20 毫秒脈沖提供500 KHz 的電流）執(zhí)行，以保持目標(biāo)溫度低于42℃，從而避免熱損傷對(duì)神經(jīng)組織的宏觀破壞，同時(shí)通過電場(chǎng)調(diào)節(jié)神經(jīng)、保持疼痛緩解[18,19]。有研究表明，PRF 后脊髓中離子通道活性和c-Fos 產(chǎn)生發(fā)生變化可能導(dǎo)致傷害感覺的長期抑制[20]。RFA通過射頻范圍內(nèi) (500 KHz) 的電流傳遞到神經(jīng)組織，提供了一種熱介導(dǎo)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷，針對(duì)傳遞傷害性信號(hào)的神經(jīng)，中斷疼痛傳導(dǎo)，產(chǎn)生長期的疼痛緩解[19,21]。LTPRA 是一種相對(duì)新穎的微創(chuàng)技術(shù)，其工作原理是通過100 kHz 的射頻能量使電極尖端周圍的局部組織形成等離子場(chǎng)，其中含有大量攜帶足夠動(dòng)能的離子顆粒，通常在約40～70℃的低溫下切斷組織中的有機(jī)分子鍵來消融目標(biāo)組織[13,22]，包括神經(jīng)纖維和椎間盤髓核組織等。

在任何情況下，確定膝關(guān)節(jié)囊的神經(jīng)支配對(duì)于緩解疼痛和恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是至關(guān)重要的。準(zhǔn)確識(shí)別起源于膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)傷害性傳入通路將為改善或中斷傷害性疼痛提供治療基礎(chǔ)。膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配遵循希爾頓定律，即支配關(guān)節(jié)的神經(jīng)也支配運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)的肌肉和關(guān)節(jié)上的皮膚[23]。膝關(guān)節(jié)的感覺神經(jīng)支配涉及股神經(jīng)、腓總神經(jīng)、隱神經(jīng)（股神經(jīng)分支）、脛神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的關(guān)節(jié)分支。這些關(guān)節(jié)分支的頂點(diǎn)被稱為膝神經(jīng)。將支配膝關(guān)節(jié)囊的神經(jīng)分為前、后兩組[24,25]，膝關(guān)節(jié)前囊的感覺輸入包括：①股神經(jīng)(the femoral nerve, FN)的分支，包括其肌支、股內(nèi)側(cè)肌神經(jīng)(the nerve to vastus medialis, NVM)、股外側(cè)肌神經(jīng)(the nerve to vastus lateralis，NVL)、股中間肌神經(jīng)(the nerve of the vastus intermedius, NVI)和隱神經(jīng)髕下支 (the infrapatellar branch of saphenous nerve, IPBSN)，其中膝上內(nèi)側(cè)神經(jīng)(SMGN)起源于NVM；②腓總神經(jīng)(CPN) 的分支，包括其末端關(guān)節(jié)支/前支、膝上外側(cè)神經(jīng)(SLGN)、膝下外側(cè)神經(jīng)(the inferior lateral genicular nerve, ILGN)和腓返神經(jīng)(the recurrent fibular nerve, RFN)；③脛神經(jīng)(TN)的分支膝下內(nèi)側(cè)神經(jīng)(IMGN)。總體而言，將膝關(guān)節(jié)前囊神經(jīng)支配分為四個(gè)象限，其中內(nèi)上象限由SMGN、NVM 和NVI 支配；內(nèi)下象限由IMGN 和IPBSN 支配；外上象限由NVL、NVI、SLGN 和CPN 支配；外下象限由ILGN 和RFN 支配。而相關(guān)研究中未發(fā)現(xiàn)閉孔神經(jīng)的關(guān)節(jié)分支支配膝關(guān)節(jié)前囊[26～28]。膝關(guān)節(jié)后囊的感覺輸入來自閉孔神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、CFN和TN 的后分支。這些分支形成一個(gè)神經(jīng)叢，即膝后神經(jīng)叢，與腘動(dòng)脈關(guān)系密切。這些膝神經(jīng)前組和后組之間存在吻合，支配整個(gè)膝關(guān)節(jié)囊。因此，兩條或多條膝神經(jīng)的重疊支配是常見的[27,29]。

鑒于神經(jīng)支配的廣泛性和可變性，將更大比例減少傷害性感覺的輸入作為策略目標(biāo)可能會(huì)降低膝神經(jīng)治療失敗的可能性，從而改進(jìn)治療結(jié)果[28]。既往存在單獨(dú)針對(duì)隱神經(jīng)(the saphenous nerve, SN)射頻治療的研究，用于治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)下側(cè)的疼痛，研究表明對(duì)KOA 病人疼痛的有效緩解至少12 周[30]。而目前存在的許多研究都是針對(duì)傳統(tǒng)SMGN、SLGN、IMGN 膝神經(jīng)進(jìn)行單針射頻治療、雙針射頻治療[21,31～33]。近期美國疼痛與神經(jīng)科學(xué)協(xié)會(huì)的調(diào)查表明，95%～96%的受訪醫(yī)師主要針對(duì)傳統(tǒng)的3個(gè)神經(jīng)進(jìn)行射頻治療[34]，足以顯示針對(duì)SMGN、SLGN、IMGN 膝神經(jīng)在KOA 治療中的重要性，并且相關(guān)的綜述顯示射頻治療在短期6 個(gè)月內(nèi)可有效改善KOA 病人的膝關(guān)節(jié)疼痛和功能[35]。Guven 等[36]通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較傳統(tǒng)SMGN、SLGN、IMGN膝神經(jīng)射頻與傳統(tǒng)的3 種膝神經(jīng)聯(lián)合兩種神經(jīng)（隱神經(jīng)腓返支和髕下支感覺神經(jīng)）的膝神經(jīng)射頻手術(shù)治療KOA 的有效性，發(fā)現(xiàn)5 種神經(jīng)靶向射頻治療在治療后1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月的隨訪時(shí)間點(diǎn)NRS 評(píng)分、WOMAC 總分及SF-36 評(píng)分均有顯著改善，并且優(yōu)于傳統(tǒng)3 種神經(jīng)靶向射頻治療組。

雖然文獻(xiàn)中普遍認(rèn)為頑固性KOA 受累的神經(jīng)是股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的分支，但對(duì)于供應(yīng)膝關(guān)節(jié)囊的神經(jīng)分支的數(shù)量和來源卻沒有一致的意見。由于膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配復(fù)雜而廣泛，無法定位膝關(guān)節(jié)囊的所有神經(jīng)，有文獻(xiàn)指出可能需要多達(dá)10 個(gè)靶點(diǎn)才能達(dá)到最佳覆蓋范圍[37]。當(dāng)針對(duì)10 個(gè)以上解剖位置的治療時(shí)，需要占用相當(dāng)大的手術(shù)時(shí)間和手術(shù)資源，這對(duì)臨床醫(yī)師極具挑戰(zhàn)。在膝關(guān)節(jié)神經(jīng)的尸體解剖中發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)周圍的髕骨周圍軟組織中有豐富的P 物質(zhì)傳入神經(jīng)纖維分布[25]，由此在TKA 中，經(jīng)常在保留原有髕骨的情況下，行髕骨周圍電凝術(shù)(the patellar denervation with electrocautery, PD)，從而通過對(duì)膝前區(qū)疼痛感受器的脫敏或去神經(jīng)化來減輕髕股關(guān)節(jié)區(qū)疼痛，也就是KOA 病人常主訴的膝前區(qū)疼痛[38]。Thiengwittayaporn 等[39]等開展的前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究比較TKA 術(shù)中有無PD 的療效，發(fā)現(xiàn)合并PD 的病人術(shù)后膝前區(qū)疼痛的發(fā)生率顯著降低，并且膝前區(qū)疼痛強(qiáng)度的緩解以及病人滿意度評(píng)分在3 個(gè)月時(shí)PD 組均明顯優(yōu)于未實(shí)施PD 組。但有學(xué)者擔(dān)心PD 可能會(huì)導(dǎo)致髕骨本體感覺障礙，導(dǎo)致負(fù)重異常，甚至對(duì)關(guān)節(jié)軟骨存在損傷。但在相關(guān)報(bào)道中，并沒有發(fā)現(xiàn)PD 組術(shù)后并發(fā)癥與非PD 組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異[40]。借鑒此類做法，并且考慮到與RFA 相比，LTPRA主要作用是基于低溫下的分子解離，而不是射頻熱凝中的熱損傷，所引起的并發(fā)癥更少，因此本研究通過LTPRA 針對(duì)髕周軟組織，進(jìn)行髕周部分去神經(jīng)化。

本研究使用多模式的介入治療包括PRF、RFA聯(lián)合LTPRA 治療頑固性KOA。很多頑固性KOA的病人的疼痛范圍囊括膝關(guān)節(jié)后側(cè)、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、膝關(guān)節(jié)外側(cè)以及髕周，因此本研究納入具有疼痛范圍廣泛的頑固性KOA 人群，采用多模式的聯(lián)合微創(chuàng)介入鎮(zhèn)痛技術(shù)，針對(duì)不同的神經(jīng)、不同的部位選擇不同的技術(shù)手段，在盡可能發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上避免術(shù)后并發(fā)癥。其中，通過RFA 技術(shù)針對(duì)傳遞來自關(guān)節(jié)囊感覺信號(hào)的膝神經(jīng)終末感覺支，包括傳統(tǒng)的3 種神經(jīng)(SMGN、SLGN、IMGN)以及隱神經(jīng)，消融膝關(guān)節(jié)傳導(dǎo)痛覺的感覺神經(jīng)，達(dá)到去膝關(guān)節(jié)痛覺傳入的目的；利用LTPRA 作用范圍大于RFA，且分子解離的損傷少的優(yōu)點(diǎn)，模擬PD，達(dá)到髕周去神經(jīng)化、局部髕周軟組織消炎的目的；此外，針對(duì)膝關(guān)節(jié)后方、腘窩處的疼痛，由于后方的膝后神經(jīng)叢，與腘動(dòng)脈關(guān)系密切，并且關(guān)節(jié)分支變異度大，因此本研究選擇彩超下更易識(shí)別、定位以及廣泛支配腘窩后側(cè)的CFN 以及TN，行對(duì)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能無損傷的PRF 治療，達(dá)到疼痛緩解的目的。除了彩超直視下穿刺定位以及多模式的治療方式選擇外，本研究在操作過程中還通過射頻儀進(jìn)行感覺、運(yùn)動(dòng)刺激測(cè)試，誘發(fā)所需要的異感或者肌肉跳動(dòng)，達(dá)到盡可能靠近靶點(diǎn)神經(jīng)、避免損傷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的目的。本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)組的病人較注射組，疼痛狀態(tài)、僵硬程度以及關(guān)節(jié)功能呈持續(xù)性改善，隨著隨訪時(shí)間的延長，病人疼痛狀態(tài)、僵硬程度以及關(guān)節(jié)功能雖較術(shù)后短期內(nèi)略有加重，但仍較術(shù)前明顯改善。非常重要的是，本研究在隨訪過程中，手術(shù)組藥物使用率明顯下降，并未發(fā)現(xiàn)下肢麻木、下肢無力、感覺減退、感覺異常、神經(jīng)痛、夏科氏關(guān)節(jié)病等嚴(yán)重的不良反應(yīng)，且病人術(shù)后滿意度優(yōu)于注射組，愿意向其他病人推薦此項(xiàng)技術(shù)手段。

本研究達(dá)到了既定的目的，但也存在一定的局限性。首先，本研究是回顧性單中心研究，存在不可避免的偏差；其次，納入病例數(shù)量較少，僅是單中心的研究；最后，因?yàn)槭腔仡櫺苑治?，存在?shù)據(jù)的失訪，無法納入研究的情況，雖然對(duì)治療效果進(jìn)行了長時(shí)間的回顧性研究、隨訪，但這可能不足以確定治療的長期效果。還需要對(duì)更大的病人群體進(jìn)行前瞻性研究，在今后的進(jìn)一步研究中可以采用隨機(jī)、對(duì)照分組，分為多模式射頻鎮(zhèn)痛、藥物保守或膝關(guān)節(jié)注射治療組等進(jìn)行探討，評(píng)估此療法的長期效果，為臨床頑固性KOA 提供除骨科治療手段以外，更多有效且切合實(shí)際的選擇。

綜上所述，膝神經(jīng)射頻聯(lián)合LTPRA 為疼痛醫(yī)師參與頑固性KOA 病人的管理開辟了新的視野。射頻儀電刺激結(jié)合超聲（雙重引導(dǎo)）有助于神經(jīng)定位，有助于應(yīng)對(duì)膝神經(jīng)的變異性和復(fù)雜性。多模式的治療可以在不損傷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的前提下，選擇性地多靶點(diǎn)阻斷膝關(guān)節(jié)囊的感覺神經(jīng)，減少來自膝關(guān)節(jié)痛覺的傷害性輸入，最終緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，術(shù)后隨訪期間未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，可以作為一種非常有希望的替代治療模式，期待前瞻性多中心研究的開展。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。