醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于鎮(zhèn)痛藥物分線分級管理的疼痛管理模式初探*

蔡 軍 曹 力 楊旭麗 呂燕妮 陳璿瑛 章 勇 劉書豪 張達(dá)穎△ 胡錦芳△

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院1 藥學(xué)部；2 醫(yī)務(wù)處；3 疼痛科，南昌 330006）

疼痛作為第五大生命指征，不僅是機(jī)體損傷或疾病的信號，還嚴(yán)重影響著病人的生活質(zhì)量和康復(fù)速度。疼痛的病理生理機(jī)制復(fù)雜，各類鎮(zhèn)痛藥物通過作用于疼痛傳導(dǎo)通路的不同靶點(diǎn)發(fā)揮作用，臨床常用鎮(zhèn)痛藥物包括阿片類藥物、非甾體抗炎藥、解痙藥、離子通道調(diào)節(jié)劑、抗抑郁藥等。其中以阿片類藥物為代表的麻醉性鎮(zhèn)痛藥物具有明顯的兩重性：一方面鎮(zhèn)痛效果顯著，是治療中重度疼痛的重要藥物；另一方面不規(guī)范的使用易產(chǎn)生依賴性和成癮性，若流入非法渠道則會造成嚴(yán)重的社會危害甚至違法犯罪。因此，麻醉性鎮(zhèn)痛藥物治療疼痛不僅是一個醫(yī)學(xué)問題，還是一個社會問題。美國阿片類藥物濫用的社會公共衛(wèi)生危機(jī)也給我們敲響了警鐘[1]。

通過建立和實(shí)施藥品分線分級管理措施，可有效加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理水平，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全[2]。在我國衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》中，明確提出了藥物分級管理制度，在抗菌藥物管理中取得了突出成績。本文借鑒其管理方式，旨在通過建立和完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)鎮(zhèn)痛藥物分線分級管理制度，優(yōu)化以阿片類藥物為背景的疼痛藥物管理多學(xué)科綜合工作模式(multi-disciplinary treatment, MDT)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)鎮(zhèn)痛藥物臨床應(yīng)用。

一、國內(nèi)外麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的使用現(xiàn)狀

目前麻醉性鎮(zhèn)痛藥物在臨床中仍存在一定程度的不合理使用現(xiàn)象[3～5]，隨著阿片類藥物誤用和濫用的社會公共衛(wèi)生危機(jī)出現(xiàn)，阿片類藥物在圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛中的主導(dǎo)地位開始受到爭議[6]。而對于慢性疼痛病人，特別是對于含有心理因素的相關(guān)慢性疼痛來說，將阿片類藥物應(yīng)用于慢性非癌癥相關(guān)性疼痛病人可能會帶來濫用、成癮以及流失等問題[7]。

美國阿片類藥物濫用導(dǎo)致了一系列的社會問題[8,9]。例如，美國與藥物和阿片類藥物有關(guān)的過量死亡人數(shù)增加[10]；與阿片類藥物流行和相關(guān)注射吸毒相關(guān)的急性丙型肝炎病毒感染的增加等[11,12]；阿片類鎮(zhèn)痛劑導(dǎo)致華盛頓州產(chǎn)前藥物暴露和新生兒禁欲綜合征增加[13]；阿片類藥物與老年性骨折風(fēng)險呈正相關(guān)等[14]。

當(dāng)前我國已有疼痛?？扑帋焻⑴c多學(xué)科疼痛管理的探索[15～18]，主要在藥學(xué)查房、醫(yī)囑審核、參與治療方案制訂、用藥教育、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等一線工作，雖然在一定程度上促進(jìn)臨床合理用藥，但由于缺乏頂層設(shè)計，臨床科室使用鎮(zhèn)痛藥物仍然缺乏專業(yè)性。

因此，本文參考抗菌藥物分級管理制度，結(jié)合臨床疼痛管理實(shí)際情況，探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)鎮(zhèn)痛藥物分線分級管理模式，為各類疼痛病人提供同質(zhì)化、高效化、安全化的疼痛管理。

二、健全組織機(jī)構(gòu)，注重學(xué)科發(fā)展

本疼痛管理團(tuán)隊依托國家臨床重點(diǎn)?？啤ぬ弁纯疲ń魇√弁磁R床中心）、江西省疼痛專業(yè)質(zhì)量控制中心，聯(lián)合藥學(xué)部、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、麻醉科、骨科、腫瘤科、康復(fù)科、普外科以及信息處等相關(guān)科室，在醫(yī)務(wù)處的大力支持下，優(yōu)化整合臨床資源，聯(lián)合相關(guān)學(xué)科構(gòu)成針對疼痛問題的學(xué)科團(tuán)隊，實(shí)行?？苾?yōu)勢互補(bǔ)，開展多學(xué)科協(xié)同診治和相關(guān)研究。本團(tuán)隊工作必將對院內(nèi)疼痛管理起到規(guī)范作用，逐步推廣到全省乃至全國。

三、鎮(zhèn)痛藥物分線分級管理模式的制訂

1.非癌性疼痛

非癌性疼痛主要包括慢性非癌性疼痛和急性疼痛。針對非癌性疼痛的鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行分線分級管理，分為三個級別，設(shè)立相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥物目錄。具體如下：第一級別為非限制級鎮(zhèn)痛藥品，將不含有阿片類成分、無藥物依賴風(fēng)險的鎮(zhèn)痛藥物歸為此類，臨床輕度疼痛，疼痛數(shù)字分級評分法(numerical rating scale, NRS)評分≤3 分的病人主要選用此類藥品，如非甾體抗炎藥、鈣離子通道阻滯劑類藥、肌松藥、抗抑郁藥等；第二級別為限制級鎮(zhèn)痛藥品，納入含有部分阿片類制劑、存在藥物依賴風(fēng)險的鎮(zhèn)痛藥物臨床中度疼痛（4 分≤NRS 評分≤6 分）病人可以選用此級別或聯(lián)用非限制級別藥物，如氨酚羥考酮、洛芬待因、曲馬多以及其復(fù)方制劑等；第三級別為特殊使用級鎮(zhèn)痛藥品，將存在藥物依賴風(fēng)險的阿片類藥物設(shè)為此級別，對于重度非癌性疼痛（7 分≤NRS 評分≤10 分）病人在短期使用時謹(jǐn)慎選用，如地佐辛、噴他佐辛、布托啡諾以及嗎啡、羥考酮等。各家醫(yī)院可依據(jù)自己的藥物品種不同，制訂適合自己醫(yī)院的品種目錄。該鎮(zhèn)痛藥品目錄應(yīng)由疼痛管理團(tuán)隊專家共同討論制訂。

對于慢性非癌癥相關(guān)性疼痛和急性疼痛病人，根據(jù)其疼痛強(qiáng)度、疼痛性質(zhì)、合并疾病等情況進(jìn)行疼痛評估后合理選擇不同級別、不同機(jī)制的鎮(zhèn)痛單藥或聯(lián)合用藥。

2.癌性疼痛

對于癌癥相關(guān)性疼痛病人，可參照但不限于上述鎮(zhèn)痛藥物分線分級管理目錄模式。根據(jù)世界衛(wèi)生組織 (WHO)“癌痛三階梯鎮(zhèn)痛治療”原則，應(yīng)根據(jù)病人的疼痛程度，有針對性地選用不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。對于輕度疼痛（NRS 評分≤3 分），應(yīng)選用非甾體抗炎藥，如果存在使用非甾體抗炎藥的禁忌證，也可考慮使用低劑量阿片類藥物；中度疼痛（3 分

四、以鎮(zhèn)痛藥物分線分級管理為基礎(chǔ)的疼痛全流程管理

本方案探索基于鎮(zhèn)痛藥物分線分級管理的疼痛管理模式（見圖1）。

圖1 基于鎮(zhèn)痛藥物分線分級管理的疼痛管理模式

1.疼痛評估

疼痛評估是有效進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療的前提條件和基礎(chǔ)，首先由護(hù)士指導(dǎo)病人填寫疼痛評估表以記錄病人疼痛的強(qiáng)度、性質(zhì)、部位、時間、鎮(zhèn)痛藥物使用史等內(nèi)容，將疼痛評估情況推送至醫(yī)師工作站，醫(yī)師根據(jù)疼痛評估情況進(jìn)行綜合判斷后選擇合適的鎮(zhèn)痛藥物，并進(jìn)行相應(yīng)的病程記錄，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。

2.設(shè)立處方權(quán)限

通過信息化手段限制特殊使用級鎮(zhèn)痛藥物處方權(quán)限。疼痛科、麻醉科、腫瘤科、重癥醫(yī)學(xué)科等科室主治醫(yī)師及以上，或其他科室副主任醫(yī)師以上才有權(quán)限開具特殊使用級鎮(zhèn)痛藥物。

3.對癌性疼痛病人設(shè)立阿片類藥物危急值

美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration, FDA)將持續(xù)接受7 日以上、至少25 μg/h的芬太尼貼劑，或至少每日60 mg 口服嗎啡（或至少每日30 mg 口服羥考酮等其他等效劑量的阿片類藥物）的病人定義為阿片類藥物耐受病人[20]。3 日內(nèi)疼痛評分未降至3 分以下的癌痛病人，應(yīng)請?？茣\[19]。

建議將等效超過每日60 mg 口服嗎啡劑量的阿片類耐受病人，或者阿片類藥物療程超過3 天且疼痛評分未降至3 分以下的癌性疼痛病人，信息系統(tǒng)設(shè)立阿片類藥物危急值管控，須醫(yī)師開具會診單，由疼痛科、麻醉科、藥學(xué)部、腫瘤科、神經(jīng)內(nèi)外科等科室會診后，或疼痛多學(xué)科聯(lián)合會診后方可增加劑量使用。

4.對慢性非癌性疼痛使用阿片類藥物的療程限制

對于慢性非癌性疼痛病人，美國疾病預(yù)防與控制中心制訂的指南[21]與加拿大慢性非癌性疼痛治療指南[22]均提出在慢性疼痛治療中阿片類藥物非首選，只有在病人使用了非阿片類鎮(zhèn)痛藥物和非藥物治療無效后，充分評估預(yù)期對疼痛和功能恢復(fù)的益處以及評估阿片類藥物使用風(fēng)險，當(dāng)病人獲益大于風(fēng)險時才考慮使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，并且在開始阿片類藥物治療之前，臨床醫(yī)師就應(yīng)與病人設(shè)定治療目標(biāo)，并計劃何時停止治療。特別需要指出的是，鑒于阿片類藥物具有較強(qiáng)的成癮性，有研究表明[23]該類藥物可能在短期內(nèi)即引發(fā)不良事件，若慢性非癌性疼痛病人需要使用阿片類藥物，應(yīng)請?？茣\，必要時進(jìn)行MDT 會診，且療程應(yīng)小于3 個月。

本方案基于美國阿片類藥物濫用問題嚴(yán)重，來規(guī)范我國阿片類藥物使用，不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于慢性非癌痛病人[24]。如果慢性非癌痛病人必須使用阿片類藥物，盡量選用口服、低劑量給藥方式，療程不超過1 周，如超1 周使用須請?？茣\，必要時進(jìn)行MDT 會診。

5.對急性疼痛使用阿片類藥物的療程限制

一般情況下[25,26]，為急性疼痛住院成人提供3～5 天的阿片類藥物就足夠了，通常應(yīng)避免超過7天的阿片類藥物。原因包括：①在適當(dāng)治療任何現(xiàn)有潛在疾病后持續(xù)7 天以上的急性疼痛，應(yīng)促使重新評估診斷或重新考慮管理辦法；②在急性疼痛環(huán)境中接受更高強(qiáng)度的阿片類藥物治療（包括更長療程），其與長期致殘和長期使用阿片類藥物的成癮風(fēng)險增加相關(guān)。

對于住院成人的急性疼痛，SHM (the Society of Hospital Medicine)[27,28]建議臨床醫(yī)師盡可能短時間內(nèi)使用最低有效劑量的阿片類藥物，并且建議臨床醫(yī)師盡可能使用口服給藥途徑。靜脈注射阿片類藥物多用于不能口服給藥的病人或疑似胃腸道吸收功能障礙的病人，需要立即控制疼痛的病人或需要快速劑量滴定的病人除外。靜脈注射阿片類藥物與藥物相關(guān)不良事件和用藥錯誤的風(fēng)險增加有關(guān)。2023年Jones 等[29]報道提出：不建議將阿片類藥物用于急性原發(fā)性腰痛或頸部疼痛。Al-Qadheeb 等[30]研究表明，通常情況下，起效速度越快，阿片類藥物成癮的可能性越大。

本方案建議對急性疼痛病人，尤其是急性圍手術(shù)期疼痛病人，依據(jù)手術(shù)損傷大小和疼痛性質(zhì)、程度，限制使用阿片類藥物，對于阿片類藥物使用療程超過7 天的病人，根據(jù)各家醫(yī)院情況，設(shè)置阿片類藥物的使用療程，超出療程使用需請?？茣\，必要時請?zhí)弁纯圃趦?nèi)的MDT 會診。

五、質(zhì)量控制管理

對于整個疼痛管理過程，須在醫(yī)務(wù)處的統(tǒng)一監(jiān)督管理下開展工作，全程有質(zhì)量控制監(jiān)督，對疼痛評估、臨床鎮(zhèn)痛方案的執(zhí)行、危急值管理以及阿片類藥物使用療程等要進(jìn)行監(jiān)督和反饋，確保疼痛管理方案執(zhí)行到位。

六、構(gòu)建信息化管理平臺，注重管理效能保障措施

隨著5G 時代的到來，信息化和網(wǎng)絡(luò)化管理已滲透到當(dāng)今社會的各個行業(yè)。信息化管理可以提高效率、節(jié)約成本、改善效益等[31]。為有效規(guī)范疼痛管理過程中大量數(shù)據(jù)，如疼痛評估、特殊使用級疼痛藥物的醫(yī)師權(quán)限管理、療程以及劑量的危急值管理、多學(xué)科的MDT 團(tuán)隊管理以及全流程的質(zhì)量控制管理等工作。為更好地保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性以及有效性，需要建立適合醫(yī)院疼痛流程管理過程的信息系統(tǒng)。

七、結(jié)語

為提高以麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的規(guī)范性，減少藥物對人體健康的危害，需要加強(qiáng)臨床用藥安全性和有效性，進(jìn)一步規(guī)范疼痛治療臨床路徑，優(yōu)化藥學(xué)服務(wù)，加強(qiáng)病人用藥教育，促進(jìn)藥物合理使用，完善藥物濫用預(yù)警與應(yīng)對機(jī)制。

本方案在我院已經(jīng)實(shí)施，如對于特殊使用級的阿片類藥物，除了疼痛科、麻醉科、腫瘤科和重癥醫(yī)學(xué)科等科室，需要主治及以上醫(yī)師才能開具；對具有成癮風(fēng)險的“地佐辛、噴他佐辛、酒石酸布托啡諾等”二精藥品進(jìn)行限制級信息化管理，對于圍手術(shù)期病人術(shù)后在使用鎮(zhèn)痛泵后上述二精藥品進(jìn)行信息設(shè)限，超過48 小時自動攔截，如需超時使用，需要疼痛科、麻醉科或疼痛MDT 多學(xué)科會診，才能開具。本方案初步實(shí)施，成效顯著，具有成癮風(fēng)險的限制級阿片類藥物，使用量明顯減少，疼痛相關(guān)治療和病歷也更加規(guī)范。本方案涉及全院各個科室鎮(zhèn)痛藥物的使用，首先需要管理層支持，才能在本院實(shí)施；其次，本方案鎮(zhèn)痛藥物的使用權(quán)限、危急值的管理、疼痛評估等都需要信息化的支持，需要嵌入信息系統(tǒng)管控；最后需要多學(xué)科管理團(tuán)隊共同努力，才能將鎮(zhèn)痛藥物合理使用做好，值得全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)借鑒和推廣。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。