關(guān)于“容量保證的高頻振蕩通氣模式對胎齡28～34周早產(chǎn)兒呼吸衰竭療效的前瞻性隨機(jī)對照研究”一文的專家點評

高頻振蕩通氣（high frequency oscillatory ventilation, HFOV）與常頻機(jī)械通氣（conventional mechanical ventilation, CMV）均已被證實在治療早產(chǎn)兒呼吸衰竭類疾病中的安全性和實用性［1-3］，但是目前對于二者分別聯(lián)合容量保證（volume guarantee, VG）通氣，即HFVO-VG和CMV-VG通氣的高質(zhì)量研究較少。陶鳴燕醫(yī)生團(tuán)隊撰寫的“容量保證的高頻振蕩通氣模式對胎齡28～34周早產(chǎn)兒呼吸衰竭療效的前瞻性隨機(jī)對照研究”一文探索了HFOV-VG和CMV-VG兩種通氣模式的短期治療效果，研究方案規(guī)范，數(shù)據(jù)較為全面，是國內(nèi)學(xué)者對新生兒新型有創(chuàng)通氣技術(shù)的規(guī)范化研究案例。該研究結(jié)果提示在短期呼吸治療效果方面，即通氣24 h 后動脈血pH、氧分壓、二氧化碳分壓及氧分壓/吸入氣氧濃度，HFOV-VG 組改善效果優(yōu)于CMV-VG組。這一結(jié)論與國內(nèi)外類似研究一致［3-5］。而對病死率及其他系統(tǒng)并發(fā)癥，包括壞死性小腸結(jié)腸炎、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、隨訪至6月齡的神經(jīng)系統(tǒng)損傷等預(yù)后，兩組無顯著差異。

該研究的一大亮點在于，高頻通氣和常頻通氣都使用了VG 技術(shù)。流量傳感器由于需貴重金屬為材料，且新生兒流量傳感器對敏感性要求較高，因此價格較高。在發(fā)達(dá)國家一般使用一次性流量傳感器，而在國內(nèi)經(jīng)濟(jì)條件水平下，很難達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)，因此很多新生兒重癥監(jiān)護(hù)室采用多次消毒循環(huán)利用的流量傳感器。這對操作人員的技術(shù)要求、護(hù)理水平和院感防控力度要求都較高。但是，國內(nèi)外各大指南都一再強(qiáng)調(diào)VG技術(shù)的實施，因此流量傳感器應(yīng)該成為新生兒重癥監(jiān)護(hù)室必不可少的設(shè)備，國內(nèi)應(yīng)持續(xù)重視和改進(jìn)這一技術(shù)的廣泛應(yīng)用。

該研究的第二大亮點在于，第一個對比的時間節(jié)點選在了通氣24 h?；加泻粑狡染C合征的早產(chǎn)兒，生后第一個24 h通常是治療的黃金時期，肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用、液體量的計算、有血流動力學(xué)意義的動脈導(dǎo)管未閉的評估都在這一時期進(jìn)行。在實際臨床工作中，經(jīng)常會遇到在這一時期后，CMV治療失敗需使用挽救性HFOV通氣的情況，若將研究節(jié)點延后，可能會包含一部分已更換呼吸模式的病人，導(dǎo)致研究數(shù)據(jù)的失實。

但也正因為挽救性HFOV通氣現(xiàn)象的不可避免，該研究中對于稍遠(yuǎn)結(jié)局的分析，尤其是呼吸系統(tǒng)本身預(yù)后的結(jié)局分析，混雜因素較多，在文中并未完全列出。因此，簡單的平行隨機(jī)對照試驗可能不是最適合探索二者區(qū)別的研究方案，需思考如何設(shè)計方案才能更加真實，相對來說更加“純粹”地反映出兩種模式的治療效果。另外，在隨機(jī)對照研究的方法學(xué)部分撰寫上，應(yīng)更加充分說明在隨機(jī)方法、研究方案、網(wǎng)站注冊、中期評估等方面的詳細(xì)情況［6］，以增加證據(jù)的可信程度和說服力。

VG 技術(shù)是減輕機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷的關(guān)鍵技術(shù)之一，也是維持二氧化碳分壓穩(wěn)定的重要措施。HFOV-VG與CMV-VG相比，因為具有更小的潮氣量（小于生理死腔量），因此對于早產(chǎn)兒嬌嫩的肺組織具有更好的保護(hù)作用，但對操作者專業(yè)技術(shù)水平要求較高。CMV通氣的一大優(yōu)勢在于，由于同步技術(shù)的實施，該模式可以很好地模擬生理呼吸動作，因此對于胎齡過小、原發(fā)性呼吸暫停現(xiàn)象明顯的極早早產(chǎn)兒，可能在呼吸衰竭早期使用CMV-VG模式，可以更好地維持二氧化碳分壓的穩(wěn)定。目前國內(nèi)外對于這一領(lǐng)域的研究仍然較少，鼓勵國內(nèi)學(xué)者們繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)探索。