內(nèi)外并施辨治頑固性呃逆醫(yī)案3則

陳靜

鄂州市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 鄂州 436000

頑固性呃逆屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的膈肌痙攣，西醫(yī)治療多使用鎮(zhèn)靜劑、促胃動力藥等，但臨床運用和治療效果存在局限性，療效一般[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病“胃氣上逆動膈”，病因為飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、正氣虛弱等；病位在胃、膈，與肺、脾、肝、腎密切相關(guān)[2]。胃氣以降為順，本病治則為“和胃降逆”。筆者在臨床工作中接診多例頑固性呃逆患者，運用中藥內(nèi)服配合外治療法，取得了一定療效?，F(xiàn)整理總結(jié)醫(yī)案3 則，以饗同道。

1 肝氣犯胃案

余某，男，41 歲，2021 年10 月24 日初診。主訴：呃逆5 天，加重3 天?；颊? 天前行肝癌介入治療的當(dāng)晚出現(xiàn)呃逆，2 小時1 次，經(jīng)西藥治療改善不明顯，后辦理出院返回當(dāng)?shù)亍＝? 天呃逆加重、呈持續(xù)性、呃聲響亮。故來本科室住院治療。自幼乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)；發(fā)現(xiàn)肝癌、乙肝肝硬化、低蛋白血癥病史1 周；否認(rèn)其他特殊病史。診見：持續(xù)性呃逆、呃聲響亮，稍進食則因頻繁呃逆而反復(fù)嘔吐，入睡后呃逆癥狀才能稍有減輕；肢軟乏力明顯。舌下絡(luò)脈迂曲、舌淡紅、苔薄黃，脈弦。西醫(yī)診斷：肝惡性腫瘤。中醫(yī)診斷：呃逆病，肝氣犯胃證。治以清肝瀉胃、降逆止呃。內(nèi)治用方選左金丸合旋覆代赭湯加減，處方：黃連9 g，吳茱萸5 g，代赭石15 g，干姜、公丁香各6 g，旋覆花、法半夏、苦杏仁、枳殼、茯苓、炒白術(shù)、紫蘇梗、大腹皮、牡丹皮各10 g。3 劑，每天1 劑，醫(yī)院代煎，分3 次服用。外治處方：①穴位貼敷。行氣散（廣木香、肉桂、細(xì)辛、丁香各5 g），凡士林調(diào)勻后涂抹于紗布條上，貼敷上脘、中脘、下脘、神闕穴，并用膠布固定。每天1 次，貼敷4 h。②艾箱灸。灸下脘、神闕穴20 min，每天2 次。③穴位注射。雙側(cè)足三里穴，胃復(fù)安針，每穴5 mg，穴位注射，每天1 次。

2021 年10 月28 日二診：治療4 天后，患者呃逆好轉(zhuǎn)。但覺腹脹明顯，腹水彩超提示腹腔積液（中度），患者拒絕腹腔穿刺抽液檢查，中藥內(nèi)服方守初診內(nèi)服方化裁，加澤蘭10 g，白茅根30 g。3 劑，每天1 劑，煎服方法同前。

隨訪10 個月未見呃逆發(fā)作。

按：患者乙肝病毒侵襲肝體多年，肝失疏泄、肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀、肝絡(luò)不通，積聚漸成、耗傷氣血。日久瘀毒內(nèi)結(jié)、積聚惡變，發(fā)為肝癌，進一步加重肝臟氣滯血瘀?；颊呓槿胫委熀蟾斡艋?、氣機疏泄不利，橫逆犯胃、肝胃郁熱，胃失和降、胃氣上逆動膈、發(fā)為呃逆。初診內(nèi)服組方以左金丸合旋覆代赭湯加減。君藥為黃連、吳茱萸，取左金丸方義，清肝瀉胃。旋覆花、代赭石取旋覆代赭湯君藥降逆化痰；半夏、干姜、公丁香溫中降逆，與黃連相合辛開苦降、使氣機得復(fù)；共為臣藥?？嘈尤书_宣肺氣，枳殼健脾理氣，一宣一降，暢通胸膈氣機；茯苓、炒白術(shù)健脾和胃；紫蘇梗寬胸利膈，大腹皮行氣寬中；牡丹皮清熱涼血化瘀。外治選穴方面，上脘、中脘、下脘、神闕穴都隸屬任脈穴位。而任脈為人體陰脈之海、調(diào)節(jié)陰經(jīng)氣血，刺激相關(guān)穴位可間接調(diào)節(jié)足太陰脾經(jīng)運行、促進脾胃功能恢復(fù)。中脘穴是胃經(jīng)募穴，調(diào)理一切脾胃問題。穴位貼敷通過藥物和穴位雙重疊加、發(fā)揮穴藥效應(yīng)，使藥氣通過經(jīng)絡(luò)運行布散周身、經(jīng)過神經(jīng)系統(tǒng)的反射與傳導(dǎo)、反饋性調(diào)節(jié)胃腸及膈肌的自主神經(jīng)功能，抑制膈肌痙攣以達到解除呃逆的作用[3]。其中行氣散組方中廣木香行氣健脾，肉桂活血通經(jīng)，細(xì)辛辛溫通竅，丁香溫中降逆，四藥制散外用可行氣通絡(luò)、降逆止呃。艾箱灸通過艾柱的燃燒作用理氣血、逐寒濕、溫通行氣，不僅能促進胃腸功能恢復(fù)，還有利于行氣散更好地發(fā)揮行氣、降逆、止呃作用。足三里穴屬于足陽明胃經(jīng)，具有調(diào)理脾胃、補中益氣、通經(jīng)活絡(luò)的功效。臨床研究發(fā)現(xiàn)，胃復(fù)安穴位注射雙側(cè)足三里，可以顯著提高頑固性呃逆的臨床效果，療效顯著優(yōu)于肌肉注射[4]。二診時呃逆癥狀好轉(zhuǎn)，腹脹考慮與水濕內(nèi)停有關(guān)，故加澤蘭化瘀利水；且熱病后易耗傷陰液，故加白茅根清熱養(yǎng)陰利水，使利水而不傷陰、平治于權(quán)衡。該案腫瘤患者，內(nèi)服與多種外治法聯(lián)用，故能及時呃止癥消。

2 脾胃陽虛兼夾肺熱案

潘某，男，54 歲，2019 年11 月21 日初診。主訴：呃逆半月，加重3 天。患者半月前在腦梗死治療期間出現(xiàn)呃逆，近3 天呃逆癥狀頻繁。2019 年9 月首次腦梗死，2019 年10 月再發(fā)腦梗死。癥見：持續(xù)性呃逆，呃聲低緩，進食后癥狀加重，并嘔吐、非噴射狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物及痰涎，頭部脹痛，間斷咳嗽咳痰、口干明顯。舌淡紅、苔白，脈細(xì)數(shù)。入院前全腹部及盆腔CT 提示雙腎內(nèi)低密度影，考慮為囊腫，建議必要時進一步檢查。雙肺及縱膈CT 提示肺部感染；雙側(cè)胸膜肥厚；心包少許積液。西醫(yī)診斷：呃逆；腦梗死恢復(fù)期；肺部感染。中醫(yī)診斷：呃逆病，脾胃陽虛證。中醫(yī)治以溫補中陽、降逆止呃、清泄肺熱為治法。內(nèi)服用方選丁香柿蒂散、旋覆代赭湯、竹葉石膏湯加減，處方：公丁香5 g，柿蒂、旋覆花各6 g，代赭石20 g，淡竹葉12 g，太子參、石膏、枇杷葉、竹茹、枳殼各10 g。3 劑，每天1 劑，醫(yī)院代煎，分3 次服用。外治處方：①穴位貼敷。行氣散貼敷上脘、中脘、神闕，每天1 次，貼敷4 h。②穴位注射。取雙側(cè)足三里穴，胃復(fù)安針，每穴5 mg，穴位注射，每天1 次。③針刺治療。雙側(cè)攢竹、膻中、印堂、內(nèi)關(guān)、合谷、太沖、足三里、公孫，行瀉法，每天1 次。

2019 年11 月25 日二診：患者呃逆減輕，舌脈同前。治療同前。

2019 年11 月30 日三診：患者呃逆好轉(zhuǎn)，守方續(xù)予3 劑。

后于12 月2 日辦理出院，隨訪2 年未見呃逆復(fù)發(fā)。

按：患者年過六八、陽氣衰竭于上，既往多次腦卒中，大病過后正氣未復(fù)，脾胃虛弱、脾失健運，痰濁內(nèi)生、阻滯氣道，胃氣和降受阻、上逆動膈，發(fā)生呃逆。腦卒中患者多合并吞咽障礙、易引起胃食管反流或吸入性肺炎，引起呃逆、嘔吐癥狀；而反復(fù)呃逆、嘔吐又會使氣道阻塞、加重誤吸風(fēng)險，最終肺氣上逆、間斷咳嗽，胃氣不降、呃逆頻發(fā)。肺經(jīng)循行“還循胃口，上膈”，葉天士《臨證指南醫(yī)案·呃》[5]載有：“肺氣郁痹及陽虛濁陰上逆，亦能為呃。每以開上焦之痹及理陽祛陰，從中調(diào)治為法?！狈螝庥糸]、氣機不暢，使脾陽不升、胃濁不降，氣逆致呃。肺失宣降、肺氣不利則氣郁化熱，故發(fā)熱。

一診內(nèi)服組方君藥取丁香柿蒂散、旋覆代赭湯兩方君藥組成，溫補中陽、降逆止呃。臣藥太子參、竹葉、石膏取竹葉石膏湯義清熱生津、益氣和胃?；颊唠m兼夾肺熱，但不宜過用苦寒、以免損傷中陽，用藥宜透熱外達、才可抽薪揭蓋，故用枇杷葉、竹茹輕清之品清降肺氣，枳殼理氣寬中。外治法選穴均為治療呃逆病常用穴位；任脈、胃經(jīng)、肝經(jīng)、心包經(jīng)都與膈有關(guān)，故多選取相關(guān)經(jīng)絡(luò)穴位。研究發(fā)現(xiàn)，針刺治療呃逆的常用穴位為足三里、內(nèi)關(guān)、中脘、膻中、太沖，常用四肢部與胸腹部的遠(yuǎn)近配穴法、上下配穴法[6]。攢竹可通過反射至眼睛周圍神經(jīng)、促進放松橫膈膜、緩解膈肌痙攣。膻中穴是八會穴當(dāng)中的氣會，專司理氣、順氣，氣順則呃止。印堂作為經(jīng)外奇穴，可調(diào)諸陽經(jīng)之氣，寬胸開膈、和胃降逆。內(nèi)關(guān)作為八脈交會穴之一，循行上胸膈、理氣和胃。合谷穴是手陽明大腸經(jīng)原穴，“下入缺盆、絡(luò)肺、下膈”，揉按刺激該穴能抑制膈肌不自主地間歇性收縮，達到止呃的效果。太沖為肝經(jīng)輸穴、原穴，平?jīng)_降逆。足三里穴療諸虛百損，善調(diào)理中焦氣機。公孫屬足太陰脾經(jīng)，八脈交匯穴，通沖脈。諸穴相配，自能順氣降逆。

二診呃逆減輕，效不更方，故守前方鞏固治療。三診時呃逆好轉(zhuǎn)，守方鞏固。本案運用溫、清、消、補多法，脾、胃、肺同治，中焦脾陽得升、胃腑濁陰得降，肺胃氣機通暢，故呃逆可止。

3 氣陰兩虛案

曹某，男，74 歲，2021 年9 月15 日初診。主訴：間斷腹痛、排便異常1 周，嘔吐3 天。訴近1 周間斷腹痛、排便異常，腹痛部位以右側(cè)中上腹部為主，呈脹痛不適；排便異常表現(xiàn)為腹瀉與便秘交替出血，肛門間斷排氣，便秘時使用開塞露大便始出、但排出量少，近3 天以便秘為主，大便未見赤白黏液，近3 天頻繁嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，未見鮮血及咖啡樣物。既往四十余年前因十二指腸球部潰瘍行胃大部切除術(shù)；15 年前因膽管癌于武漢市同濟醫(yī)院切除膽囊、胰頭；2018 年發(fā)現(xiàn)雙肺惡性腫瘤，規(guī)律行周期免疫治療。2021 年5 月因腸梗阻住院治療。有頸椎病、前列腺增生病史。否認(rèn)其他慢性病史。入院完善全腹部及盆腔CT 提示：膽囊未見顯示、胰頭缺如、肝臟內(nèi)膽管及胰管擴張，考慮為術(shù)后改變，建議必要時增強檢查。癥見：頻繁呃逆、惡心欲嘔，胸骨柄至上腹部嘈雜不適，間斷腹痛、頭暈、口干明顯，間斷干咳、肢軟乏力，舌紅少苔，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：惡性腫瘤終末期維持治療；膽管占位性病變（術(shù)后）；手術(shù)后胃癱綜合征；腸痙攣；肺占位性病變（雙肺）；肺部感染；營養(yǎng)不良；前列腺增生。中醫(yī)診斷：呃逆病，氣陰兩虛證。治以益氣養(yǎng)陰、降逆止嘔。內(nèi)服用方選益胃湯合旋覆代赭湯加減，處方：北沙參、黨參、麥門冬、旋覆花、苦杏仁、陳皮、白術(shù)、白芍、防風(fēng)、建曲各10 g，葛根、薏苡仁、代赭石各15 g，炙甘草5 g。3 劑，每天1 劑，水煎，分3 次服用。外治處方：①穴位貼敷。行氣散貼敷中脘、神闕，右側(cè)梁門、天樞，每天1 次，貼敷4 h。②艾箱灸。灸中脘、神闕穴，右側(cè)梁門、天樞穴，各20 min，每天2 次。③穴位注射。取雙側(cè)足三里穴，胃復(fù)安針，每穴5 mg，穴位注射，每天1 次。④針刺治療。雙側(cè)攢竹、膻中、印堂、內(nèi)關(guān)、合谷、太沖、足三里、公孫，行瀉法，每天1 次。

2021 年9 月21 日二診：患者呃逆減輕，夜間受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.1 ℃，間斷咳嗽咳痰，完善痰培養(yǎng)，予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉針抗感染治療?；颊甙l(fā)熱后肢軟乏力明顯，要求暫停中藥內(nèi)服治療，予停服?；颊甙l(fā)熱，停艾灸治療；患者表示畏懼針灸治療，停針刺治療。呃逆治療以外治法為主，予穴位貼敷及穴位注射改善癥狀。

2021 年9 月25 日三診：患者呃逆、發(fā)熱好轉(zhuǎn)，進食后間斷惡心欲嘔，肢軟乏力改善，大便通暢。間斷咳吐白色泡沫樣痰。痰培養(yǎng)回報提示正常菌群生長。舌紅、苔薄白膩、脈細(xì)。中藥內(nèi)服方調(diào)整為：北沙參15 g，旋覆花、代赭石各9 g，紫蘇子、紫蘇葉、苦杏仁、茯苓、建曲、葛根、炒白術(shù)各10 g，細(xì)辛3 g，干姜、甘草各5 g。3 劑。

2021 年9 月30 日患者諸癥好轉(zhuǎn)，辦理出院，守3 診內(nèi)服方藥帶藥出院鞏固，隨訪3 個月未見呃逆復(fù)發(fā)。

按：老年腫瘤患者，既往消化道胃、膽囊、胰腺多次手術(shù)，損失氣血、元氣大傷，肺脾俱虛；氣血津液生化乏源，胃失和降，胃氣上逆動膈故頻繁呃逆、惡心欲嘔、嘔吐。脾失健運，土虛木乘，腸道傳導(dǎo)失常，水濕不化、偏走腸道或氣血虧虛、腸道傳導(dǎo)無力，故見腹瀉與便秘交替出現(xiàn)；入院后全腹部及盆腔CT 已排除腸梗阻及腸道占位性病變。胃陰不足、失于濡養(yǎng)，故口干。組方用藥上北沙參、黨參、麥門冬益氣養(yǎng)陰、和胃生津；旋覆花、代赭石降逆止呃、祛痰止嘔；共為君藥。苦杏仁開宣肺氣，陳皮健脾理氣，氣行則濕阻得化；共為臣藥。白芍緩解止痛，白術(shù)健脾滲濕，葛根、防風(fēng)升陽化濕；薏苡仁淡滲利濕；健曲健脾和胃；炙甘草調(diào)和諸藥。外治處方，選取任脈穴位中脘、神闕以調(diào)足太陰脾經(jīng)運行，選取足陽明胃經(jīng)穴位梁門、天樞，四穴共用以達健脾氣、降胃逆、調(diào)腸運的功效。三診觀察舌苔雖已新生、胃氣較前恢復(fù)，但患者脾胃虛弱、胃失受納、胃氣失降，故進食后惡心欲嘔?；颊咚伢w肺脾不足，肺惡性腫瘤免疫治療后，更損傷正氣，外感引動、肺失宣降、釀濕生痰、痰飲內(nèi)伏，內(nèi)外病邪犯肺，故間斷咳吐白色泡沫樣痰。調(diào)整中藥內(nèi)服方，治以降逆止嘔、清肺化飲。北沙參清肺化痰、益胃生津；旋覆花、代赭石和胃降逆化痰；三藥共為君藥?！胺螢橘A痰之器”，紫蘇子、紫蘇葉降氣化痰；苦杏仁開提肺氣；茯苓、干姜、細(xì)辛取苓姜五味姜辛湯之義，原方去性收澀的五味子以防斂邪難出。張仲景《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰：“沖氣即低，而反更咳，胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂加干姜、細(xì)辛，以治其咳滿?！奔窜吒饰逦督翜摲綖闇胤位嫷慕?jīng)典方劑；干姜既能溫肺散寒以化飲，又能溫化脾陽以化濕。細(xì)辛取辛散之性，助干姜溫肺散寒化飲；茯苓益氣健脾、淡滲利濕、化飲利水?！捌樯抵础?，脾運得健，則水濕可散、痰飲難成。故加建曲健脾和胃消食，葛根、防風(fēng)升陽化濕，共為佐藥。炙甘草調(diào)和諸藥。

4 結(jié)語

中醫(yī)治療頑固性呃逆辨證方面需注意以下方面：望診，觀察患者有無抬肩聳脊、呃逆頻頻、面色少華，有無少氣懶言、氣不相接；聞診需注意聽呃聲響亮或低沉。問診需明確患者既往病史、有無飲食不節(jié)或情志不暢誘發(fā)。切診方面，呃逆患者初期脈象多弦滑有力之實象，而病久脈象多呈沉細(xì)無力、虛弱之象。通過詳細(xì)采集病史，詳審病機及傳變臟腑，先安未受邪之地，辨病位不可只拘泥于脾胃兩臟。病癥在外必責(zé)之于內(nèi)，以上頑固性呃逆案例，通過中西醫(yī)結(jié)合治療，辨證論治、內(nèi)外并施、雙管齊下，針、藥、穴多措并舉，加強協(xié)同作用，故療效顯著。