癌痛病人服藥依從性現(xiàn)狀及干預策略研究進展

李佳萍,朱云霞,楊 璨,朱 宇

隨著醫(yī)療水平的發(fā)展,癌癥病人生存率不斷升高,同時疼痛的發(fā)生率也不斷增加[1]。癌痛主要表現(xiàn)為身體部位的疼痛和心理的不愉快。據(jù)調(diào)查,70%的癌癥病人會遭受癌痛的折磨[2],在癌癥初期和中期有35%～45%的病人經(jīng)歷著中度或重度的疼痛,在疾病進展期有75%的病人經(jīng)歷著不同程度的疼痛[3]。癌痛可發(fā)生在癌癥的各個階段,口服止痛藥是癌痛治療的重要方式,正確用藥可使90%的疼痛得到有效緩解。然而在諸多原因影響下,服藥依從性低是比較普遍的問題,容易導致疼痛治療不足,進而降低生活質(zhì)量[4]?；诖?本文對癌痛病人服藥依從性現(xiàn)狀及干預策略進行綜述,旨在提高癌痛病人服藥依從性、減輕病人痛苦、提高生活質(zhì)量,同時為臨床干預實施提供參考依據(jù)。

1 癌痛病人服藥依從性現(xiàn)狀

國內(nèi)外研究顯示,癌痛病人普遍存在服藥依從性不理想,且住院病人和居家病人的服藥依從性存在一定差異。意大利一項對姑息治療單位的研究發(fā)現(xiàn),分別有17.3%和42.3%接受慢性阿片類藥物治療的晚期癌癥病人對藥物副作用和態(tài)度存在問題,導致依從性差[5]。而馬來西亞的一項對住院癌癥病人的研究表明,阿片類鎮(zhèn)痛藥物的服藥依從性評分為52～100分,總體依從性水平較高[6]。耿雅瓊[7]采用中文版的Morisky藥物依從性量表(MMAS-8)對腫瘤科住院肺癌病人進行問卷調(diào)查后得出,33.3%的病人服藥依從性差。而在居家病人中美國的一項對大西洋地區(qū)的腫瘤診所中癌癥病人的調(diào)查結(jié)果顯示,51%的居家病人存在服藥不依從的行為,其中有意不依從的占67.7%[8]。付玲等[9]應用Morisky服藥依從性自我報告問卷評估了居家的143例中重度癌癥病人,其用藥依從性為55.2%。因此,無論是住院還是居家,止痛治療的依從性低已成為癌痛管理的重要障礙,提高病人的服藥依從性是醫(yī)護人員急需解決的問題。

2 癌痛病人服藥依從性評估工具

2.1 主觀評估法

2.1.1 Morisky藥物依從性量表(MMAS-8)

MMAS-8在MMAS-4的基礎上發(fā)展而來,是目前一種廣泛運用的依從性評價量表,最初由Morisky等人編制,該量表包括8個條目,增加了有意和無意依從性維度。前7個條目中除第5個條目外,計分均為“是”計0分,“否”計1分;第5個條目采取反向計分;第8個條目采用Likert5級評分法,“從不”計1分,“偶爾”計0.75分,“有時”計0.50分,“經(jīng)?！庇?.25分,“總是”計0分,總分0～8分,具有較好的信度和效度水平。得分<6分表明病人藥物依從性低,得分6～7分表明病人藥物依從性中等,得分為8分表明病人藥物依從性高[10]。

2.1.2 藥物依從性評定量表(MARS-5)

MARS-5是MARS-10的簡化版,包括5個條目,在心理測量屬性方面更具優(yōu)勢,各條目采用Likert 5級評分法,通常總分≥23分表示病人藥物依從性高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.67～0.89,重測信度為0.97[11]。

2.1.3 簡明服藥問卷(BMQ)

BMQ是由英國的Horne提出的廣泛用于評估各種慢性疾病病人服藥信念的工具[12],包括特異性問卷(BMQ-Specific)和普適性問卷(BMQ-Specific)兩部分,分別評估病人對疾病服藥的特異性信念和一般信念,分數(shù)越高表明病人對藥物必要性的信念越強[13]。

2.2 客觀評估法

客觀評估方法主要采用電子藥瓶監(jiān)測系統(tǒng),是一種帶有微處理器的藥瓶,可以實時監(jiān)測藥瓶的開口情況[14],雖然該方法不易受到個人偏見的影響,但容器的打開不代表藥物攝入,且存在價格、倫理等方面的問題,目前國內(nèi)尚沒有推廣使用。

3 癌痛病人服藥依從性的影響因素

3.1 人口學因素

研究表明,癌痛病人的人口學因素可影響病人的服藥依從性[14-17]。在一項約旦的研究中表明,癌痛病人的年齡及受教育程度與服藥依從性相關,病人年齡越大越擔心藥物的副作用,受教育低的病人有較明顯的宿命論信念,從而影響服藥信念[15]。另一項比較非裔美國人和白人服藥依從性的研究中發(fā)現(xiàn),非裔美國人的癌痛藥物依從性為34%～63%,低于白人的服藥依從性(55%～78%)[14],與Yeager等[16]研究結(jié)果一致。Shangguan等[17]的研究表明經(jīng)濟收入是影響癌痛病人服藥依從性的重要預測因素,Logistic多元回歸分析發(fā)現(xiàn),與家庭年平均收入≤20 000元的病人相比,>20 000元的病人有更好的服藥依從性。所以癌痛病人的服藥依從性與病人的年齡、種族、受教育程度及經(jīng)濟收入等人口學因素密切相關。

3.2 知識

癌癥病人知識缺乏是影響服藥依從性的重要因素。研究顯示,癌癥病人對癌痛藥物普遍存在錯誤認知[17-18]。首先表現(xiàn)在對藥物存在認知誤區(qū),目前緩解癌癥病人疼痛多采用阿片類制劑治療,很多病人會被“成癮性”傳統(tǒng)觀念影響,在一項對中國7所三級醫(yī)院的研究中發(fā)現(xiàn),48.2%的病人擔心鎮(zhèn)痛藥成癮,56.4%的病人擔心鎮(zhèn)痛藥的不良反應[17];其次表現(xiàn)在對疼痛存在認知誤區(qū),歐娜等[18]對居家癌痛病人的研究中發(fā)現(xiàn),病人存在先治癌再治痛、得癌必痛的錯誤觀念,導致病人對癌痛不重視而不服用鎮(zhèn)痛藥物。這些錯誤認知導致病人減少劑量或者自行停藥,嚴重影響了用藥效果及依從性。

3.3 信念

錯誤的信念和態(tài)度也是影響服藥意愿的重要因素之一[6,18]。歐娜等[18]在12例癌痛病人的質(zhì)性訪談中發(fā)現(xiàn)部分病人對鎮(zhèn)痛藥物的治療持消極態(tài)度,認為藥物服用與抗癌關系不大,藥物對治療疼痛無效的錯誤服藥信念,導致病人服藥依從性欠佳。Kan等[6]認為負效應信念和疼痛耐受信念是影響服藥依從性的重要因素,研究發(fā)現(xiàn)35.8%的病人認為阿片類物質(zhì)的使用表明疾病已到晚期,34.3%的病人擔憂藥物成癮性,30.6%的病人有較強的耐受疼痛的信念。

3.4 行為

病人的行為方式最終決定其是否遵照醫(yī)囑服用藥物。宋健等[19]研究認為,行為對服藥依從性影響較大,大部分服藥依從性差的病人服藥行為均存在較大隨意性。Meghani等[8]的一項對腫瘤門診病人的研究中發(fā)現(xiàn),老年癌痛病人因?qū)λ幬锍杀?、?zhèn)痛藥物與其他藥物相互作用的擔憂而存在有意不依從行為,25%的病人因遺忘存在無意不依從行為。目前對癌痛病人的有意和無意服藥依從性行為研究較少,未來研究需了解有意和無意不依從的相關因素,以及它們是否與病人的實際鎮(zhèn)痛行為和疼痛治療結(jié)果有關。

4 癌痛病人服藥依從性干預策略

4.1 實施以理論為基礎的健康教育

有效的健康教育模式直接影響病人的認知水平。張如霞[20]采用賦能教育模式通過明確問題、表達情感、設定目標、制訂計劃與實施、效果評估、鞏固總結(jié)這6個步驟,提升腫瘤病人對癌痛知識的認知,使病人參與治療決策,提高病人的治療積極性,堅定病人堅持服藥的信心。杜碧麗等[21]以行為轉(zhuǎn)變理論為指導,通過針對癌痛病人行為轉(zhuǎn)變的5個階段的心理行為特點制訂個性化的健康教育方案,提高病人治療參與度和自我管理能力,從而提高了服藥依從性。黃利寧等[22]采用回饋教學的健康教育模式,營造輕松的交流氛圍,通過病人及家屬對健康教育知識的復述、護士糾正誤區(qū)和鞏固信息,提高癌痛病人的認知程度,增強病人對癌痛治療的信心,從而提高病人的服藥依從性。不管是賦能教育模式,還是以行為轉(zhuǎn)變?yōu)橹笇?、回饋教學的健康教育模式都擺脫了傳統(tǒng)的教育方式,重視病人的行為能動性,堅持以病人為主體的思想,以提高病人的知、信、行為目標,從根本上提高了癌痛病人的服藥依從性。

4.2 給予支持性心理干預

對于大多數(shù)存在心理障礙的癌痛病人,提高服藥依從性的關鍵是先解決病人的心理問題。Zhao等[23]研究表明,服藥依從性與情緒密切相關。醫(yī)護人員要認識到情緒的重要性,幫助他們保持良好的情緒狀態(tài)。黃裴等[24]根據(jù)病人的心理狀態(tài)將其分為焦慮恐懼型、消沉抑郁型、悲觀絕望型,并對干預組的肺癌病人采用個性化心理護理,給予針對性地疏導,結(jié)果顯示干預組的癌痛緩解有效率和服藥依從性提高。張曉霞等[25]研究認為,正念減壓療法可提升癌痛病人正念水平,建立積極情緒及壓力管理,充分發(fā)揮病人在癌痛管理中的積極主動性。面對心理障礙的病人還可以采用音樂療法、認知行為療法和情感表達等心理干預方法,緩解癌痛病人抑郁、焦慮等不良情緒,從而提高服藥依從性[26]。

4.3 構建完善的院內(nèi)疼痛管理模式

呂維維[27]研究表明,無痛示范病房規(guī)范化的護理模式在提高護理人員的職業(yè)能力和改善癌痛病人的治療依從性方面具有較好的效果。吳曉燕等[28]應用醫(yī)藥護一體化的模式,通過以醫(yī)生為主導的團隊協(xié)作,為病人提供了整體、個性化的癌痛管理,在提高病人遵醫(yī)行為方面發(fā)揮著重要作用。翟艷慧等[29]采用策劃—實施—檢查—評價(plan-do-check-action,PDCA)循環(huán)管理模式,對住院的癌痛病人進行規(guī)范化的全面管理,通過這4個環(huán)節(jié)的循環(huán)糾正其中的不足和問題,提高了病人的癌痛知曉率和服藥依從性。桑楠等[30]研究指出,該模式可提高病人服藥依從性,同時也可提高護理人員對癌痛評估的準確率、動態(tài)評估率,進而提升癌痛治療效果。上海一所醫(yī)院為提升癌痛病人就醫(yī)質(zhì)量,借鑒國外整合門診的管理運營模式提出了癌痛整合門診[31],樊嘉欣等[32]研究也證明,該門診管理模式為病人提供個性化的用藥指導和一站式的診療服務,有效提升了病人的服藥依從性和就醫(yī)滿意度。近幾年,我國為了推進癌癥的疼痛管理,推廣無痛示范病房,并在此基礎上提出規(guī)范化疼痛管理(GPM)模式病房,聯(lián)合醫(yī)護藥一體化、PDCA循環(huán)管理、癌痛整合門診的管理模式,有效推動了癌癥病房的疼痛管理,從而實現(xiàn)最佳的疼痛控制[33]。

4.4 發(fā)展多元化居家護理模式

4.4.1 建立一體化護理服務體系

癌癥作為一種慢性病,家庭成為癌癥疼痛的主要場所,醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化模式成為癌癥病人新型的護理服務體系。吳喻等[34]應用三元聯(lián)動模式,通過成立癌痛?？菩〗M,加強出院病人管理,定期評估、重視社區(qū)和家庭照護等干預,提高居家病人的服藥依從性,從而提升病人生活質(zhì)量。研究表明,“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三元聯(lián)動癌痛模式在提高居家癌痛病人的知識掌握、改善病人的遵醫(yī)行為、緩解病人的不良情緒方面發(fā)揮了重要作用[35]。但是目前社區(qū)護理人員對癌痛知識掌握較薄弱[36],因此要不斷加強基層醫(yī)務人員的知識培訓,促進“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化護理服務的發(fā)展。

4.4.2 建立多學科團隊協(xié)作的護理模式(MDT)

我國腫瘤護理的MDT模式主要成員包括腫瘤科醫(yī)生、責任護士、團隊協(xié)調(diào)員、康復醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理咨詢師、社區(qū)醫(yī)務人員等[37]。Liu等[38]提出將藥劑師納入到癌痛管理團隊中,在Zheng等[39]的研究中也強調(diào)重視藥劑師的作用,能有效提高癌痛病人的服藥依從性,減少阿片類藥物不良事件的發(fā)生。蔡賽紅等[40]采用MDT模式,對出院的癌痛病人分階段實施延續(xù)護理,增強了病人疼痛控制的信心,從而提高其服藥依從性。王小建等[41]研究中組建了由麻醉疼痛專科護士為主導、麻醉醫(yī)生及胃腸外科醫(yī)生共同參與的居家鎮(zhèn)痛管理團隊,提高了胃癌晚期癌痛病人鎮(zhèn)痛治療依從性和自我管理能力。隨著疼痛管理的發(fā)展,我國不斷完善癌痛管理團隊,重視?？谱o士培養(yǎng),鼓勵專科護士在團隊中發(fā)揮主導作用,參與多學科協(xié)作的決策,明確?？谱o士職責,將多學科合作與延續(xù)護理相結(jié)合,為居家癌痛病人提供高質(zhì)量護理服務[42]。

4.4.3 開展以移動技術為媒介的延續(xù)性護理

移動技術作為健康促進的工具,也是延續(xù)性護理的載體,可以通過移動電話、應用軟件、短信、互聯(lián)網(wǎng)平臺等為病人提供延續(xù)性護理。Cazeau[43]通過篩選得到的11篇文章中發(fā)現(xiàn),通過移動技術對居家癌癥病人進行干預提高了其服藥依從性,審查的結(jié)果顯示,使用針對病人需求量身定制的移動健康干預措施,并采用多樣化的方法對提高服藥依從性效果更好。Yang等[44]運用一款名為疼痛衛(wèi)士的App對居家癌痛病人提供了全方位的服務,通過自我評估、實時藥物咨詢等9個模塊的設計,提升了病人對藥物的認知和重視度,從而提高了其治療依從性。但在Qiao等[45]的研究中發(fā)現(xiàn),僅電話隨訪對病人的服藥依從性影響不大,癌痛管理效果不佳,可能是因為電話隨訪已不能滿足病人的信息需求,所以要為居家癌痛病人提供多樣化的移動信息平臺,滿足病人多方面的需求,從而提高服藥依從性。

5 小結(jié)

目前口服鎮(zhèn)痛藥仍然是癌痛病人廣泛使用的治療途徑[46],服藥依從性直接決定鎮(zhèn)痛效果,對提高病人生存質(zhì)量具有重要意義。因此,在癌痛病人管理中醫(yī)護人員要以健全、規(guī)范的癌痛管理模式為推動力,采用健康教育、心理支持等方式,提高病人對癌痛治療的認知,鼓勵其樹立信念,從而改善其服藥行為。同時充分發(fā)揮醫(yī)院、社區(qū)、家庭的聯(lián)動作用和應用移動載體實施居家管理及延續(xù)性護理,提高病人服藥依從性,提升癌痛管理效果。