單側(cè)下肢腫脹的病因分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

趙夢(mèng)鵬 徐英江 盛玉國(guó) 王文明 韓新強(qiáng)

下肢腫脹是臨床上最常見的癥狀之一, 其發(fā)病過(guò)程可急可緩, 程度可輕可重, 可累及單側(cè)下肢, 亦可同時(shí)累及雙側(cè)下肢, 且病因復(fù)雜。雙下肢腫脹多由心、肝、腎、甲狀腺等疾病所致, 而單側(cè)下肢腫脹最常見病因?yàn)橄轮铎o脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT), 且隨著超聲診斷技術(shù)進(jìn)步、臨床重視程度的提高, DVT 漏診的幾率大大降低［1,2］。然而, 在臨床工作中除DVT 之外可有多種病因可引起單側(cè)下肢腫脹, 這些病因相對(duì)于DVT 較少見, 時(shí)常造成誤診、誤治發(fā)生。因此, 及時(shí)準(zhǔn)確對(duì)下肢腫脹發(fā)病原因作出臨診斷, 對(duì)于制定合理的治療方案極為重要。本研究通過(guò)回顧性分析本院收治的169 例非深靜脈血栓性單側(cè)下肢腫脹患者的臨床病歷資料, 并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道, 分析歸納引起單側(cè)下肢腫脹的病因, 為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從本院2017 年1 月～2022 年3 月臨床電子病歷系統(tǒng)中檢索、篩選出169 例非深靜脈血栓性單側(cè)下肢腫脹患者的臨床病歷資料, 患者住院前后已完善相應(yīng)檢查、檢驗(yàn), 如彩超、CT、磁成振成像(MRI)、數(shù)字減影血管造影(DSA)、核素淋巴顯像等；另從Pubmed、中國(guó)知網(wǎng)和萬(wàn)方3 個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2022 年3 月30 日共搜集到241 篇相關(guān)文獻(xiàn), 刪除重復(fù)、無(wú)關(guān)的文獻(xiàn), 最終獲得58 篇文獻(xiàn), 共計(jì)404 例單側(cè)下肢腫脹患者的病歷資料, 其中有92 例未提及性別, 71 例未提及患肢側(cè)別, 78 例未提及年齡, 87 例未提及發(fā)病時(shí)間, 但仍符合納入標(biāo)準(zhǔn)。本院病例與文獻(xiàn)檢索病例一般資料見表1。

表1 本院病例與文獻(xiàn)檢索病例一般資料分析( ±s, n)

表1 本院病例與文獻(xiàn)檢索病例一般資料分析( ±s, n)

項(xiàng)目類別本院病例(n=169)文獻(xiàn)檢索病例(n=404)年齡(歲)52.12±18.1549.35±21.81性別男92145女77167患肢側(cè)別左下肢113201右下肢56131發(fā)病時(shí)間(個(gè)月)2.65±2.333.19±1.95

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合單側(cè)下肢腫脹診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患側(cè)肢體較健側(cè)肢體同一部位周徑增粗；③臨床資料信息完善, 必須包括患肢腫脹的病因。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙下肢腫脹；②既往有嚴(yán)重心肝腎疾病、凝血功能障礙病史；③急慢性下肢DVT；④DVT 后綜合征。

1.3 文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 由兩位研究者同時(shí)進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)檢索及分析。文獻(xiàn)檢索的條件：①以“單側(cè)下肢水腫”和“單側(cè)下肢腫脹”為檢索詞, 檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)；②以“Unilateral lower extremity swelling”和“Unilateral lower extremity edema”為檢索詞, 檢索英文Pubmed 數(shù)據(jù)庫(kù)；③檢索時(shí)間：從建庫(kù)至2022 年3 月30 日；④通過(guò)仔細(xì)閱讀所檢索的文獻(xiàn)題目、摘要及全文, 按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn), 刪除重復(fù)、無(wú)關(guān)的文獻(xiàn), 最終獲得所需文獻(xiàn), 兩位研究者在篩查文獻(xiàn)時(shí)就納入排除所產(chǎn)生的分歧, 與第三位研究者共同確定。

2 結(jié)果

573 例(本院169 例、文獻(xiàn)檢索404 例)單側(cè)下肢腫脹患者的病因可總結(jié)歸納為6 大類, 其中下肢出血及血腫形成89 例(15.53%), 淋巴回流障礙42 例(7.33%),軟組織感染39 例(6.81%), 血管本身病變157 例(27.40%), 周圍組織壓迫242 例(42.23%), 其他4 例(0.70%)。見表2。

表2 573 例單側(cè)下肢腫脹患者的病因分類(n, %)

3 討論

下肢腫脹表現(xiàn)差異較大, 可為全身性水腫, 亦可為局部性水腫, 且病因復(fù)雜多樣, 甚至相互之間互為因果, 給臨床診斷與治療帶來(lái)一定困難［3］。由于DVT 為最常見的單側(cè)下肢腫脹的病因, 臨床重視程度高, 診斷相對(duì)容易, 本文未納入進(jìn)行總結(jié)分析。本研究主要討論非深靜脈血栓性單側(cè)下肢腫脹患者的漏診誤診情況、病因鑒別總體原則、發(fā)病機(jī)制及鑒別點(diǎn)。

3.1 誤診、漏診情況分析 單側(cè)下肢腫脹誤診、漏診的原因總結(jié)歸納為以下6 個(gè)方面［4-6］：①?gòu)募膊”旧韥?lái)講, 有些疾病起病隱匿, 患者常以單側(cè)下肢腫脹為首發(fā)癥狀就診, 甚至無(wú)其他不適及誘因, 增加了診斷的難度。②下肢腫脹可就診于多個(gè)學(xué)科, 如血管外科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、老年醫(yī)學(xué)科、全科醫(yī)學(xué)科、風(fēng)濕免疫科等, 科室專業(yè)性強(qiáng), 對(duì)所有致病原因尚不能全面考慮, 無(wú)法做到逐一鑒別。③部分臨床醫(yī)師缺乏經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心不強(qiáng), 將單側(cè)下肢腫脹等同于DVT, 甚至將下肢出血及血腫形成誤診為DVT, 予以抗凝治療, 造成了嚴(yán)重的后果。④病史采集不詳細(xì), 尤其對(duì)患者既往史采集不全面, 如是否有腫瘤、外傷、放療、介入診療、用藥等, 未對(duì)患者進(jìn)行全面細(xì)致的體格檢查, 鑒別診斷的依據(jù)不足。⑤過(guò)度依賴或錯(cuò)選輔助檢查, 彩超導(dǎo)致的誤診、漏診最常見, 如檢查過(guò)程中采用分點(diǎn)式掃查,未全程觀察血管, 或漏查髂靜脈［7］；排除DVT 診斷后,彩超醫(yī)師對(duì)血流緩慢、自發(fā)顯影等改變未深究原因,未對(duì)下肢軟組織及血管周圍組織進(jìn)行詳細(xì)掃查；對(duì)于血管源性腫瘤、囊性病變、軟組織損傷等錯(cuò)選CT 等檢查；未對(duì)可疑病因進(jìn)行常規(guī)血液化驗(yàn)。⑥當(dāng)患者有心、腎、肝等基礎(chǔ)疾病時(shí), 其并發(fā)癥掩蓋了下肢腫脹的真正原因, 漏診“真正元兇”。

3.2 病因鑒別總體原則 為了保證下肢腫脹能夠得到快速有效的治療, 對(duì)因治療是上上策, 及時(shí)準(zhǔn)確明確發(fā)病原因、作出臨床診斷是其重要前提, 否則可能背道而馳, 造成嚴(yán)重臨床后果。病因鑒別的總原則歸納如下：①首先需進(jìn)行詳細(xì)的病史采集、全面細(xì)致的體格檢查, 為初步印象診斷及進(jìn)一步檢查提供依據(jù)。不要僅局限于現(xiàn)病史, 更要詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)腫瘤、外傷、放療、介入診療、用藥等既往史；體格檢查時(shí)要系統(tǒng)全面, 重點(diǎn)突出, 并結(jié)合下肢腫脹的發(fā)病特點(diǎn)進(jìn)行鑒別。②選擇適合的檢查、檢驗(yàn), 佐證或排除印象診斷。對(duì)于檢查結(jié)果與印象診斷差距較大者, 需細(xì)究其中的原因, 如仍認(rèn)為檢查結(jié)果不準(zhǔn)確或病因不明確, 可進(jìn)行下肢動(dòng)靜脈造影進(jìn)一步明確病因, 其為下肢動(dòng)靜脈疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”［7］；除了常規(guī)的血常規(guī)、肝腎功檢查,必要時(shí)需完善C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原及凝血分析等檢驗(yàn)。③對(duì)于疑難病例可對(duì)相關(guān)病因逐一排除, 必要時(shí)可多學(xué)科共同討論, 集思廣益, 發(fā)現(xiàn)線索；如仍不能明確病因時(shí), 需定期隨訪, 觀察下肢腫脹變化、有無(wú)合并癥、新發(fā)病癥等, 盡量減少漏診、誤診。

3.3 下肢腫脹發(fā)生機(jī)制及鑒別特點(diǎn) 下肢腫脹發(fā)生機(jī)制主要包括毛細(xì)血管流體靜壓增高、毛細(xì)血管壁通透性增高、淋巴回流障礙、血漿滲透壓降低引起的血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)和水鈉潴留引起的體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào), 后者常見于全身水腫［8］。

3.3.1 下肢出血及血腫形成 下肢出血及血腫形成主要見于下肢外傷導(dǎo)致動(dòng)脈或其分支血管破裂出血, 血管畸形出血、凝血異常出血及醫(yī)源性損傷出血, 在肌肉之間形成出血和血腫。口服抗栓藥物、外傷導(dǎo)致的下肢出血、血腫形成多有明確病史, 自發(fā)性出血、小腿血管瘤破裂病例病史不明確；下肢出血、血腫本身導(dǎo)致肢體腫脹增粗, 多伴有局部疼痛不適、可觸及腫塊, 病程時(shí)間長(zhǎng)者可有局部皮膚淤青, 病程短者需借助彩超、MRI 檢查進(jìn)一步明確診斷(見圖1a)。文獻(xiàn)報(bào)道1 例左側(cè)髂動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂后血腫壓迫左側(cè)髂靜脈導(dǎo)致血液回流受阻出現(xiàn)下肢腫脹［4］。

圖1 典型病例圖像

3.3.2 淋巴回流障礙 淋巴回流障礙主要見于腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤、淋巴結(jié)清掃、術(shù)后局部放療、惡性腫瘤浸潤(rùn)侵犯等, 富含蛋白的淋巴液積聚在肌筋膜淺面的皮下組織, 產(chǎn)生持續(xù)性水腫, 并可激發(fā)感染產(chǎn)生惡性循環(huán)。其中以惡性腫瘤腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最為常見,原發(fā)腫瘤主要包括前列腺癌、子宮內(nèi)膜癌、睪丸癌、陰莖癌、結(jié)直腸癌、宮頸癌、卵巢癌、膀胱癌等。文獻(xiàn)報(bào)道及本院病例中4 例罹患淋巴瘤, 繼發(fā)下肢淋巴回流障礙, 另外2 例存在淋巴結(jié)較大、相互融合, 下肢靜脈造影時(shí)可見周圍髂股靜脈受壓表現(xiàn), 血液回流障礙［9］。

3.3.3 軟組織感染 軟組織感染主要包括丹毒、蜂窩組織炎、膿腫、軟組織壞死、藥物過(guò)敏等, 炎性物質(zhì)導(dǎo)致毛細(xì)血管壁通透性增高, 使大量蛋白質(zhì)漏入組織液中, 組織液膠體滲透壓升高, 液體滲出, 從而發(fā)生水腫。此類病例多數(shù)有病變部位紅腫、熱痛等典型表現(xiàn)(見圖1b), 嚴(yán)重者可有發(fā)熱等全身反應(yīng), 臨床檢驗(yàn)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、C 反應(yīng)蛋白升高, 膿腫形成者需借助彩超、MRI 檢查進(jìn)一步明確鑒別。文獻(xiàn)報(bào)道了2 例壞死性筋膜炎［10,11］, 1 例氣性壞疽病例［12］, 肢體腫脹程度重, 在診治過(guò)程中均被誤診為DVT, 延誤治療。

3.3.4 血管本身病變 血管本身病變引起肢體腫脹的機(jī)制是多方面的。K-T 綜合征和動(dòng)靜脈瘺由于動(dòng)脈和靜脈之間的短路, 可造成下肢靜脈高壓, 液體在組織間積聚增多。動(dòng)靜脈瘺常見病因?yàn)橥鈧搬t(yī)源性損傷,本組文獻(xiàn)報(bào)道中21 例下肢動(dòng)靜脈瘺中有5 例為醫(yī)源性動(dòng)靜脈瘺(見圖1c), 是介入手術(shù)穿刺股動(dòng)脈或股靜脈時(shí)損傷所致, 體格檢查時(shí)在瘺口周圍可見明顯雜音、觸及震顫, 臨床表現(xiàn)較典型, 彩超可進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)異常血流信號(hào)；下肢靜脈癌栓可造成下肢靜脈回流障礙, 引起血管流體靜壓增高, 滲出增多, 其主要原發(fā)實(shí)體腫瘤包括肺癌、乳腺癌、肝癌、前列腺癌、直腸癌、宮頸癌、腎癌［13,14］。血管源性腫瘤主要包括股靜脈血管內(nèi)皮瘤、左側(cè)髂總靜脈外壁血管球瘤、股靜脈平滑肌肉瘤、股總靜脈脂肪瘤［15-19］, 血管壁囊腫包括股動(dòng)脈外膜囊性變、股靜脈外膜下囊腫［20,21］, 臨床上較為少見, 其可發(fā)生于各層血管壁, 起初體積較小時(shí)無(wú)癥狀, 隨著病變生長(zhǎng)出現(xiàn)占位效應(yīng), 可直接阻塞靜脈管腔, 也可壓迫周圍靜脈導(dǎo)致管腔狹窄、閉塞, 引起血管流體靜壓增高,出現(xiàn)肢體水腫。其中本院1 例股靜脈血管內(nèi)皮瘤患者在彩超檢查提示下肢靜脈血流緩慢, 自發(fā)顯影, 誤診為DVT(見圖1d)。

3.3.5 周圍組織壓迫 周圍組織壓迫, 侵犯臨近靜脈,使得靜脈回流受阻, 血管流體靜壓增高, 過(guò)量的液體在下肢組織間隙內(nèi)積聚, 是導(dǎo)致下肢腫脹的最常見病因,此類水腫多為凹陷性水腫, 站立及活動(dòng)時(shí)加重, 休息及抬高患肢后有所減輕, 同時(shí)可伴有原發(fā)病相關(guān)表現(xiàn), 如腹痛、腹脹、少尿、腰背部疼痛、局部腫塊等。Cokett綜合征常見, 多在彩超、下肢靜脈造影檢查時(shí)發(fā)現(xiàn), 患者多無(wú)明顯下肢腫脹、沉重不適, 少數(shù)典型者可表現(xiàn)為患側(cè)下肢較健側(cè)明顯增粗, 因基數(shù)龐大, 為相對(duì)常見病因(見圖1e)。盆腔及腹股溝放療時(shí)放射線損傷可引起局部軟組織纖維化、血管彈性下降, 導(dǎo)致髂股靜脈狹窄、循環(huán)障礙。盆腔實(shí)體惡性腫瘤、軟組織惡性腫瘤隨著腫塊體積明顯增大或出現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)可壓迫周圍髂靜脈, 甚至侵犯并包饒血管生長(zhǎng)(見圖1f)。腹膜后纖維化、血管瘤纖維組織細(xì)胞瘤、盆腔良性腫瘤、盆腔囊腫均可出現(xiàn)局部壓迫, 但侵犯少見。慢性膀胱潴留、妊娠期增大的膀胱、子宮可壓迫雙側(cè)髂靜脈導(dǎo)致雙下肢對(duì)稱性水腫, 文獻(xiàn)報(bào)道了3 例慢性尿潴留［22,23］、1 例妊娠者［7］左側(cè)下肢水腫病例, 被誤診為DVT, 主要原因均為其長(zhǎng)期左側(cè)臥位所致。

3.3.6 其他 本組病例共4 例, 均為文獻(xiàn)報(bào)道的少見特殊病例。1 例前列腺癌伴廣泛骨轉(zhuǎn)移患者服用甲地孕酮后出現(xiàn)單側(cè)右下肢水腫, 且有明顯藥物相關(guān)性［24］；1 例CO 中毒者身體蜷曲, 下肢局部血管及神經(jīng)受壓、組織缺氧出現(xiàn)擠壓綜合征, 導(dǎo)致患肢明顯腫脹［25］；1 例急性早幼粒細(xì)胞白血病患者以左下肢腫脹為首發(fā)癥狀, 主要為原發(fā)病繼發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)導(dǎo)致肢體缺血、滲出所致［26］；1 例為單下肢增粗伴疼痛病例, 診斷為脂肪水腫, 此為罕見病［27］。

總之, 在臨床工作過(guò)程中遇到單側(cè)下肢腫脹病例,需結(jié)合其癥狀、體征、輔助檢查檢驗(yàn)進(jìn)行綜合分析,全面考慮, 提高診斷的準(zhǔn)確率, 減少誤診, 以保證臨床療效與安全。