探討曼月樂(lè)聯(lián)合亮丙瑞林治療子宮腺肌癥的臨床效果

劉洋

子宮腺肌癥是一種婦科疾病, 在臨床較為常見(jiàn), 子宮肌層子宮內(nèi)膜及腺體組織異位是其主要特征, 會(huì)引發(fā)肌層組織異位內(nèi)膜病灶的形成［1］。子宮腺肌癥的主要誘發(fā)因素為慢性子宮內(nèi)膜炎癥、人工流產(chǎn)等, 痛經(jīng)、月經(jīng)量增加是其主要臨床表現(xiàn), 流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明［2］, 40 歲以上人群是高發(fā)人群, 同時(shí), 有較為顯著臨床癥狀的患者占70%［3］。近年來(lái), 子宮腺肌癥發(fā)病率日益提升, 同時(shí)年輕化趨勢(shì)日益顯著, 對(duì)女性健康造成了嚴(yán)重不良影響。在社會(huì)飛速發(fā)展、醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷提升的背景下, 希望在獲取較好治療效果的過(guò)程中將子宮生理功能保留下來(lái)而選擇保守治療的女性患者數(shù)量日益增多［4］?，F(xiàn)階段, 臨床依據(jù)患者年齡、生育需求等制定出個(gè)體化治療方案。本研究統(tǒng)計(jì)分析了2021 年1 月～2022 年12 月赤峰市醫(yī)院婦科門診子宮腺肌癥患者90 例的臨床資料, 探討了子宮腺肌癥治療中曼月樂(lè)與亮丙瑞林聯(lián)合治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月～2022 年12 月赤峰市醫(yī)院婦科門診子宮腺肌癥患者90 例, 依據(jù)治療方法不同分為聯(lián)合治療組及單獨(dú)治療組, 各45 例。聯(lián)合治療組患者年齡25～45 歲, 單獨(dú)治療組患者年齡25～45 歲。兩組患者的一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較［ x-±s, n(%)］

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均有月經(jīng)量大、痛經(jīng)等臨床表現(xiàn)；②均符合子宮腺肌癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；③均經(jīng)陰道超聲、婦科檢查、磁共振成像及臨床癥狀確診。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①近期有生育要求；②合并子宮肌瘤、子宮脫垂等其他婦科疾病；③有藥物過(guò)敏史。

1.3 方法

1.3.1 單獨(dú)治療組 在患者月經(jīng)干凈第3 天將曼月樂(lè)放置于宮腔內(nèi)。

1.3.2 聯(lián)合治療組 在患者月經(jīng)第1 天給予皮下注射3.75 mg 醋酸亮丙瑞林緩釋微球, 每4 周給藥1 次, 連續(xù)注射3 次, 然后在患者月經(jīng)干凈第3 天將曼月樂(lè)放置于宮腔內(nèi)。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 兩組均隨訪6 個(gè)月, 觀察患者的以下指標(biāo)。

1.4.1 子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度、子宮血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、痛經(jīng)程度、月經(jīng)量 子宮血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)包括：EDV、PSV、RI。采用CMSS［6］判定痛經(jīng)程度, 總分為0～72 分, 表示無(wú)痛～劇痛。采用PBAC［7］判定月經(jīng)量,評(píng)分為1～20 分, 表示少～多, 記錄整個(gè)月經(jīng)周期, 再將所有分?jǐn)?shù)相加, 即得到經(jīng)血量的總分。

From the above analysis,we can see that foreign scholars have different opinions about the range of phonological awareness,but substantial researches are concerned with the relation between reading and phonological awareness.

1.4.2 性激素指標(biāo)、復(fù)發(fā)相關(guān)指標(biāo)、性生活質(zhì)量 性激素指標(biāo)包括：FSH、LH、E2。復(fù)發(fā)相關(guān)指標(biāo)包括：MMP-2、MMP-9、CA125、VEGF、Caspase-3。采用SLQQ 判定性生活質(zhì)量, 內(nèi)容包括性伴侶、生理因素、情感因素3 項(xiàng), 總分0～124 分, 表示低～高［8］。

1.4.3 不規(guī)則出血、脫環(huán)發(fā)生情況 比較兩組患者隨訪6 個(gè)月的不規(guī)則出血、脫環(huán)發(fā)生情況。

1.4.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 包括：頭暈、惡心、腹痛、乳房痛。

1.4.5 臨床療效 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［9］：痊愈：治療后患者無(wú)痛經(jīng)等癥狀, 月經(jīng)量正常, 血清CA125 水平降低＞90%；顯效：治療后患者痛經(jīng)等癥狀明顯改善, 月經(jīng)量顯著減少, 血清CA125 水平降低66%～90%；有效：治療后患者痛經(jīng)等癥狀減輕, 月經(jīng)量減少, 血清CA125水平降低25%～65%；無(wú)效：治療后患者痛經(jīng)等癥狀沒(méi)有減輕甚至加重, 月經(jīng)量沒(méi)有減少甚至增多, 血清CA125 水平降低0～24%甚至提升?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.6 治療滿意度 滿意度評(píng)價(jià)采用本院自制的滿意度評(píng)定量表進(jìn)行評(píng)定, 滿分100 分, ＞90 分為很滿意；60～90 分為較滿意；＜60 分為不滿意。滿意度=(很滿意+較滿意)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度、子宮血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、痛經(jīng)程度、月經(jīng)量比較 治療前, 兩組患者的子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度、EDV、PSV、RI、CMSS 疼痛程度評(píng)分、CMSS 持續(xù)時(shí)間評(píng)分、PBAC 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后, 兩組患者的子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度、EDV、PSV、CMSS 疼痛程度評(píng)分、CMSS 持續(xù)時(shí)間評(píng)分、PBAC 評(píng)分均小于本組治療前, RI 均高于本組治療前, 且聯(lián)合治療組患者的子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度、EDV、PSV、CMSS 疼痛程度評(píng)分、CMSS 持續(xù)時(shí)間評(píng)分、PBAC 評(píng)分均小于單獨(dú)治療組, RI高于單獨(dú)治療組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度、子宮血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、痛經(jīng)程度、月經(jīng)量比較( ±s)

表2 兩組子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度、子宮血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、痛經(jīng)程度、月經(jīng)量比較( ±s)

注：與本組治療前比較, aP＜0.05；與單獨(dú)治療組治療后比較, bP＜0.05

組別例數(shù)時(shí)間子宮體積(cm3) 子宮內(nèi)膜厚度(mm)子宮血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)CMSS 評(píng)分(分)PBAC 評(píng)分(分)EDV(cm/s)PSV(cm/s)RI疼痛程度持續(xù)時(shí)間聯(lián)合治療組45治療前 323.78±29.87 11.25±2.13 9.73±1.6044.20±7.130.50±0.1324.23±3.5623.56±2.75170.12±20.40治療后 168.37±12.31ab 4.42±1.18ab 7.03±1.16ab 33.56±5.27ab 0.86±0.11ab 9.15±1.25ab 9.62±1.45ab 56.32±9.10ab單獨(dú)治療組45治療前 323.33±31.23 11.32±2.0310.33±1.9445.82±8.450.55±0.1524.16±4.5223.41±2.76170.23±20.44治療后 181.26±11.37a 7.02±1.20a 8.88±1.52a 37.03±6.10a 0.73±0.18a 16.62±1.23a 16.25±1.22a 110.23±12.14a

2.2 兩組性激素指標(biāo)、復(fù)發(fā)相關(guān)指標(biāo)、性生活質(zhì)量比較 治療前, 兩組患者的血清FSH、LH、E2、MMP-2、MMP-9、CA125、VEGF、Caspase-3 水平, SLQQ 性伴侶、生理因素、情感因素評(píng)分及總分比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后, 兩組患者的血清FSH、LH、E2、MMP-2、MMP-9、CA125、VEGF 水平均低于本組治療前, 血清Caspase-3 水平, SLQQ 性伴侶、生理因素、情感因素評(píng)分及總分均高于本組治療前,且聯(lián)合治療組患者的血清FSH、LH、E2、MMP-2、MMP-9、CA125、VEGF 水平均低于單獨(dú)治療組, 血清Caspase-3 水平, SLQQ 性伴侶、生理因素、情感因素評(píng)分及總分均高于單獨(dú)治療組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組性激素指標(biāo)、復(fù)發(fā)相關(guān)指標(biāo)、性生活質(zhì)量比較( x-±s)

2.3 兩組不規(guī)則出血、脫環(huán)發(fā)生情況比較 聯(lián)合治療組患者的不規(guī)則出血率、脫環(huán)率均低于單獨(dú)治療組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組不規(guī)則出血、脫環(huán)、并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%), %］

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 聯(lián)合治療組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于單獨(dú)治療組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組臨床療效比較［n(%)］

2.5 兩組臨床療效比較 聯(lián)合治療組患者的總有效率高于單獨(dú)治療組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見(jiàn)表5。

2.6 兩組治療滿意度比較 聯(lián)合治療組患者的治療滿意度高于單獨(dú)治療組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組治療滿意度比較［n(%)］

3 討論

進(jìn)行性痛經(jīng)、月經(jīng)量過(guò)多等是子宮腺肌癥的主要臨床表現(xiàn), 會(huì)引發(fā)患者貧血, 嚴(yán)重的情況下還會(huì)引發(fā)患者不孕, 對(duì)患者身心健康與日常生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重不良影響。子宮切除是傳統(tǒng)根治方法, 但是如果女性有生育要求, 那么該方法就不適用, 需要給予其藥物保守治療。止痛藥物、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑、口服避孕藥、孕激素類藥物是臨床通常采用的4 大類治療藥物。有研究表明［10］, 左旋-18 甲基炔諾酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑等也可以參與在子宮腺肌癥的治療中。

亮丙瑞林是一種10 肽類化合物, 由人工合成, 屬于一種促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑, 和促性腺激素釋放激素受體的親和力高, 同時(shí)對(duì)肽酶分解具有較低的感受能力, 因此與人體中促性腺激素釋放激素相比, 其具有顯著較高的活性, 能夠?qū)SH、LH 的釋放有效增加, 在子宮腺肌癥的治療中效果較好［11］。給予患者注射亮丙瑞林能夠減少血栓素與內(nèi)源性前列腺素生成,從而對(duì)子宮平滑肌痙攣進(jìn)行緩解或?qū)⑵湎? 將痛經(jīng)減輕或?qū)ζ浒l(fā)生進(jìn)行避免。但是, 有研究表明［12,13］,亮丙瑞林具有生物不穩(wěn)定性, 因此在一定程度上限制了其在臨床的應(yīng)用。同時(shí), 其在人體血漿中具有較短的半衰期, 因此需要持續(xù)用藥［14］。而長(zhǎng)期用藥會(huì)耗竭垂體促性腺激素釋放激素受體, 垂體會(huì)通過(guò)反調(diào)節(jié)作用相對(duì)減少促性腺激素分泌, 降低卵巢分泌, 減少月經(jīng), 引發(fā)短暫及稀發(fā)閉經(jīng), 從而在對(duì)患者痛經(jīng)癥狀進(jìn)行緩解、將月經(jīng)量減少的同時(shí)丟失骨量, 降低雌激素分泌水平。此外, 其還具有較為昂貴的價(jià)格, 均會(huì)對(duì)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用亮丙瑞林造成不良影響。

曼月樂(lè)即左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng), 有左炔諾孕酮藥物存在于局部, 且濃度較高, 能夠在子宮內(nèi)膜腺體直接作用, 和間質(zhì)產(chǎn)生作用, 為內(nèi)膜萎縮提供有利條件［15］。同時(shí), 曼月樂(lè)還能夠?qū)?nèi)膜對(duì)雌激素的反應(yīng)降低, 途徑為對(duì)子宮內(nèi)膜雌激素受體與孕激素受體表達(dá)進(jìn)行調(diào)節(jié), 從而對(duì)子宮內(nèi)膜增生進(jìn)行間接抑制, 將異位病灶活性降低, 將痛經(jīng)減輕。與傳統(tǒng)節(jié)育器相比, 曼月樂(lè)在宮腔直接作用, 治療效果更好, 能夠?qū)ψ訉m內(nèi)膜異位、盆腔感染進(jìn)行預(yù)防, 將宮外孕發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)在極大程度上降低。此外, 曼月樂(lè)還具有較長(zhǎng)的作用時(shí)間、簡(jiǎn)便的操作等優(yōu)勢(shì)。但是, 也有異位、脫落等現(xiàn)象出現(xiàn),從而對(duì)治療效果造成不良影響［16］。有研究表明［17］,二者聯(lián)合能夠?qū)⒏髯詢?yōu)勢(shì)綜合起來(lái), 并對(duì)單藥治療的缺陷進(jìn)行彌補(bǔ)。

有研究表明［18］, 將曼月樂(lè)放置在子宮腺肌癥患者宮內(nèi)并給予患者注射亮丙瑞林3 個(gè)月、6 個(gè)月、9 個(gè)月、1 年后, 患者具有明顯較低的月經(jīng)量、PBAC 評(píng)分與痛經(jīng)主訴疼痛評(píng)分量表(VRS) 評(píng)分, 以此認(rèn)為在子宮腺肌癥引發(fā)的月經(jīng)量減少與痛經(jīng)治療中, 二者聯(lián)合治療優(yōu)勢(shì)顯著。本研究結(jié)果表明, 治療后, 兩組患者的子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度、EDV、PSV、CMSS 疼痛程度評(píng)分、CMSS 持續(xù)時(shí)間評(píng)分、PBAC 評(píng)分均小于本組治療前, RI 均高于本組治療前, 且聯(lián)合治療組患者的子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度、EDV、PSV、CMSS 疼痛程度評(píng)分、CMSS 持續(xù)時(shí)間評(píng)分、PBAC 評(píng)分均小于單獨(dú)治療組, RI高于單獨(dú)治療組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。和上述研究結(jié)果一致。

有研究表明［19］, 復(fù)發(fā)子宮腺肌癥患者具有較高的血清基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)及VEGF 等相關(guān)指標(biāo)表達(dá), 因此對(duì)其進(jìn)行檢測(cè)具有較高的臨床價(jià)值。現(xiàn)階段, 雖然有較多研究報(bào)道了子宮腺肌癥患者治療中曼月樂(lè)聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑的臨床療效, 但是卻較少有相關(guān)研究報(bào)道其對(duì)患者血清MMPs及VEGF 相關(guān)復(fù)發(fā)指標(biāo)水平的影響。本研究結(jié)果表明, 治療后, 兩組患者的血清FSH、LH、E2、MMP-2、MMP-9、CA125、VEGF 水平均低于本組治療前, 血清Caspase-3 水平, SLQQ 性伴侶、生理因素、情感因素評(píng)分及總分均高于本組治療前, 且聯(lián)合治療組患者的血清FSH、LH、E2、MMP-2、MMP-9、CA125、VEGF 水平均低于單獨(dú)治療組, 血清Caspase-3 水平,SLQQ 性伴侶、生理因素、情感因素評(píng)分及SLQQ 總分均高于單獨(dú)治療組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

曼月樂(lè)類似于其他節(jié)育器, 在具有較大宮腔的子宮中放置極易出現(xiàn)脫落或移位, 從而對(duì)治療效果造成不良影響。而大部分子宮腺肌癥患者有子宮增大癥狀存在, 因此, 曼月樂(lè)單獨(dú)治療極易引發(fā)脫環(huán)。有研究表明［20］, 曼月樂(lè)也會(huì)引發(fā)患者不良反應(yīng)的發(fā)生, 經(jīng)期延長(zhǎng)、陰道不規(guī)則出血等是其初期主要表現(xiàn), 但是隨著時(shí)間進(jìn)展, 通常情況下, 放置后3～6 個(gè)月, 這些癥狀逐漸消失。本研究結(jié)果表明, 聯(lián)合治療組患者的不規(guī)則出血率、脫環(huán)率均低于單獨(dú)治療組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。聯(lián)合治療組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于單獨(dú)治療組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。原因主要為亮丙瑞林用藥后垂體的負(fù)反饋?zhàn)饔脺p低卵巢分泌,而置環(huán)極易引發(fā)陰道分泌物、腹痛、疲乏、陰道不規(guī)則流血、乳房脹痛等。但其對(duì)促性腺激素釋放激素受體的親和力極高, 能夠在一定程度上促進(jìn)FSH、LH 的釋放, 同時(shí)在短期內(nèi)為內(nèi)膜異位病灶萎縮提供有利條件, 從而將出血量減少, 將子宮體積縮小, 為節(jié)育器固定提供有利條件, 將脫環(huán)的發(fā)生減少。聯(lián)合治療能夠?qū)C(jī)體低雌激素狀態(tài)進(jìn)行維持, 對(duì)血管內(nèi)皮因子合成進(jìn)行抑制, 從而對(duì)子宮壁充血進(jìn)行抑制, 最終將陰道不規(guī)則出血的發(fā)生減少。同時(shí), 低雌孕激素水平還能夠萎縮內(nèi)膜異位病灶, 將宮腔空間縮小, 將脫環(huán)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低。

本研究結(jié)果還表明, 聯(lián)合治療組患者的總有效率高于單獨(dú)治療組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。聯(lián)合治療組患者的治療滿意度高于單獨(dú)治療組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。原因?yàn)槁聵?lè)聯(lián)合亮丙瑞林在子宮內(nèi)膜作用, 對(duì)異位內(nèi)膜生長(zhǎng)進(jìn)行直接抑制, 同時(shí)通過(guò)節(jié)育環(huán)局部釋放藥物, 在子宮腺肌癥病灶直接作用,將病灶活性減弱, 并為其萎縮提供有利條件, 進(jìn)而減輕患者疼痛, 減少患者月經(jīng)量, 并避免患者切除子宮。

綜上所述, 子宮腺肌癥治療中曼月樂(lè)與亮丙瑞林聯(lián)合治療的臨床效果較曼月樂(lè)單獨(dú)治療好, 更能將患者的子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度縮小, 改善子宮血流動(dòng)力學(xué), 減輕痛經(jīng)程度, 減少月經(jīng)量, 改善性激素水平, 降低復(fù)發(fā)率, 提升性生活質(zhì)量, 減少不規(guī)則出血、脫環(huán)、并發(fā)癥發(fā)生, 臨床療效更為顯著, 且更能將患者的治療滿意度提升, 值得推廣。