血管內(nèi)超聲指導(dǎo)冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄行PCI 的臨床價值分析

劉永昌 王樹鵬

隨著生活水平的不斷提高, 人們的生活方式有所改變, 對我國冠心病患病率進行分析, 發(fā)現(xiàn)其呈現(xiàn)逐漸上升的態(tài)勢［1］, 同時該原因也是我國城鄉(xiāng)居民死亡的主要因素。盡管PCI 手術(shù)改善了冠心病的預(yù)后, 而冠狀動脈ISR 是心血管介入醫(yī)師與冠心病患者不得不面對的問題［2］。CAG 是診斷冠心病的金標準, 同時也是指導(dǎo)介入治療的經(jīng)典手段, 但是二維影像并不能反映出血管壁的情況、斑塊性質(zhì)特征［3］。IVUS 等腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)指導(dǎo)PCI 能夠帶來令人滿意的結(jié)果。但是對于應(yīng)用腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)指導(dǎo)冠狀動脈ISR 患者PCI 的遠期預(yù)后不清晰［4］?；诖? 本文對IVUS 技術(shù)指導(dǎo)下冠狀動脈ISR 患者PCI 術(shù)后的遠期預(yù)后與危險因素進行分析, 并明確遠期不良事件發(fā)生的影響因素, 為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019 年3 月～2020 年8 月94 例DES 置入術(shù)后ISR 行PCI 的患者為研究對象, 隨機分為IVUS 組(實施IVUS 指導(dǎo))及CAG 組(實施CAG 指導(dǎo)), 每組47 例。納入標準：本次研究的所有患者均簽署知情同意書, 經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。排除標準：惡性腫瘤者；精神認知功能障礙者；先天性心臟疾病者。

1.2 方法 收集兩組患者的臨床基礎(chǔ)資料, 包括：人口學(xué)資料(男性、年齡、體質(zhì)量指數(shù))、心血管危險因素(高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病家族史、吸煙史)、輔助檢查(LVEF、LVEDD、LDL-C、NT-proBNP、血肌酐、血尿酸)、臨床表現(xiàn)(STEMI、NSTEMI、UAP、SAP)、藥物治療(阿司匹林、P2Y12 受體抑制劑、他汀類)。

由2 名經(jīng)驗豐富的心血管介入醫(yī)師進行判讀, 觀察兩組患者的基礎(chǔ)CAG 特征, 包括：病變位置, 冠狀動脈ISR 分型、特殊病變、參考血管直徑、靶病變長度、直徑狹窄率。

對患者進行電話或門診隨訪, 以主要終點事件及次要終點事件為研究終點, 主要終點事件包括：心源性死亡、心肌梗死、靶血管血運重建、卒中；次要終點事件包括：再發(fā)心絞痛、再次入院、支架內(nèi)血栓、出血。比較兩組患者間遠期預(yù)后的差異。

采用COX 風(fēng)險比例模型分析冠狀動脈ISR 患者遠期主要終點事件的影響因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。服從正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用t 檢驗；不服從正態(tài)分布的計量資料以［M(P25, P75)］表示, 采用秩和檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗, 等級計數(shù)資料采用秩和檢驗；采用COX 風(fēng)險比例模型分析遠期主要終點事件的影響因素。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床基礎(chǔ)資料對比 兩組患者的人口學(xué)資料(男性、年齡、體質(zhì)量指數(shù))、心血管危險因素(高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病家族史、吸煙史)、輔助檢查(LVEF、LVEDD、LDL-C、NT-proBNP、血肌酐、血尿酸)、臨床表現(xiàn)(STEMI、NSTEMI、UAP、SAP)、藥物治療(阿司匹林、P2Y12 受體抑制劑、他汀類)對比, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床基礎(chǔ)資料對比［n(%), ±s, M(P25, P75)］

表1 兩組患者的臨床基礎(chǔ)資料對比［n(%), ±s, M(P25, P75)］

注：兩組對比, P＞0.05

項目類別IVUS 組(n=47)CAG 組(n=47)χ2/t/ZP人口學(xué)資料男性42(89.36)40(85.11)0.3820.536年齡(歲)61.70±9.1161.48±9.270.1160.908體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)26.42±2.7926.52±2.850.1720.864心血管危險因素高血壓31(65.96)25(53.19)1.5900.207糖尿病21(44.68)20(42.55)0.0430.835高脂血癥41(87.23)44(93.62)1.1060.293冠心病家族史17(36.17)16(34.04)0.0470.829吸煙史32(68.09)33(70.21)0.0500.823輔助檢查LVEF(%)59.35±7.8058.95±8.030.2450.807 LVEDD(mm)49.62±7.8249.14±8.090.2920.771 LDL-C(mmol/L)2.04(1.62, 2.41)2.11(1.74, 2.75)0.6250.413 NT-proBNP(ng/L)151.3(76.8, 362.1)142.4(50.8, 419.4)0.3510.277血肌酐(μmol/L)83.0(70.0, 96.0)85.0(74.0, 98.9)0.4080.526血尿酸(μmol/L)343.5(285.4, 410.6)372.0(310.5, 422.8)0.3770.459臨床表現(xiàn)STEMI4(8.51)6(12.77)0.4480.503 NSTEMI3(6.38)3(6.38)01 UAP22(46.81)21(44.68)0.0430.836 SAP18(38.30)17(36.17)0.0460.831藥物治療阿司匹林47(100.00)46(97.87)1.0110.315 P2Y12 受體抑制劑47(100.00)47(100.00)--他汀類45(95.74)44(93.62)0.2110.646

2.2 兩組患者的基礎(chǔ)CAG 特征對比 兩組患者基礎(chǔ)的病變位置、冠狀動脈ISR 分型、特殊病變、參考血管直徑、靶病變長度、直徑狹窄率對比, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者的基礎(chǔ)CAG 特征對比［n(%), M(P25, P75), x-±s］

2.3 兩組患者遠期預(yù)后隨訪不良事件發(fā)生情況對比隨訪期間, IVUS 組失訪7 例, CAG 組失訪3 例。IVUS組主要終點事件發(fā)生率為5.00%、靶血管血運重建發(fā)生率為2.50%、再次入院率為25.00%, 均低于CAG 組的20.45%、15.91%、47.73%, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者的心源性死亡、心肌梗死、卒中、次要終點事件、再發(fā)心絞痛、支架內(nèi)血栓、出血發(fā)生率對比, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者遠期預(yù)后隨訪不良事件發(fā)生情況對比［n(%)］

2.4 遠期主要終點事件發(fā)生情況的影響因素分析COX 風(fēng)險比例模型分析顯示：年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥對冠狀動脈ISR 患者遠期主要終點事件的發(fā)生無獨立預(yù)測價值, IVUS 是冠狀動脈ISR 患者遠期主要終點事件的保護因素［HR=0.446,95%CI=(0.200, 0.996), P=0.047＜0.05］。見表4, 表5。

表4 遠期主要終點事件發(fā)生情況COX 風(fēng)險比例模型單因素分析

表5 遠期主要終點事件發(fā)生情況COX 風(fēng)險比例模型多因素分析

3 討論

目前, 沒有完整的標準來解釋冠狀動脈ISR 的癥狀, 但CT、IVUS 等腔內(nèi)影像技術(shù)仍然可以用來更好地了解冠狀動脈ISR 的形成過程［5］, 尤其是支架的膨脹情況, 它們的存在會直接影響到冠狀動脈ISR 的癥狀,比如支架的大小、擴展的壓力和骨質(zhì)的硬度［6］。經(jīng)過深入地調(diào)查, 本研究兩組患者的支架膨脹系數(shù)和膨脹完整度沒有明顯的差別, 表明技術(shù)操作可能只是冠狀動脈ISR 的一個輔助因子。此外, 還通過觀察冠狀動脈ISR 的新生內(nèi)膜結(jié)構(gòu), 發(fā)現(xiàn)均質(zhì)性內(nèi)膜的比重更大,而動脈粥樣硬化的比重更小, 從而證實了冠狀動脈ISR的形成可能和支架內(nèi)纖維組織增生存在一定的聯(lián)系［7］。國外研究者Shimono 與其團隊針對19 例冠狀動脈ISR疾病和37 例非冠狀動脈ISR 疾病的檢查中, 得出：冠狀動脈ISR 組的新生內(nèi)膜和新生動脈粥樣硬化的比例更大, 而這一點在本次的實驗中得到了證實, 這種情況的出現(xiàn)很大程度上是由兩項實驗中受試者的基礎(chǔ)血壓水平存在差異造成的。此外, 以往的實驗表明, LDL-C的增加是新生動脈粥樣硬化的一個重要的風(fēng)險因子,發(fā)現(xiàn)冠狀動脈ISR 患者的心臟病風(fēng)險沒有明顯的變化,說明若接受有效的治療, 還會出現(xiàn)冠狀動脈ISR, 分析可能與內(nèi)膜增生有關(guān), 同時也與支架的形態(tài)和位置有關(guān)［8］。研究表明, 冠狀動脈節(jié)段的炎癥反應(yīng)較高, 這種情況下, 支架的植入會使得纖維組織過度增生, 原因有多種, 包括：局部血管內(nèi)的中膜受到破壞, 以及支架涂層的藥效受到影響, 使得它們無法有效地阻止平滑肌細胞的增殖和活化［9］。此外, 這種情況還會引起冠狀動脈ISR 的出現(xiàn)。冠狀動脈ISR 的診斷和治療具有極大的困難, 這主要是由于它的病理和生物學(xué)特征非常復(fù)雜。經(jīng)過一項全球性的研究表明, 采用西洛他唑能夠有效降低DES 術(shù)后晚期的管腔損傷、再狹窄、靶向疾病的幾率, 而且這種做法并未提高患者的出血危險。經(jīng)過股動脈DES 植入術(shù)后, 冠狀動脈ISR 病例的病情得到改善, 而西洛他唑的應(yīng)用也為此類病例提供了一種新的三聯(lián)抗血小板藥物治療策略, 以期望能夠更好地控制ISR 的發(fā)病率［10］。

目前, 冠狀動脈ISR 的最佳診斷方法仍然未知,因此, 患者接受CAG 的同時, 應(yīng)采取更為積極的腔內(nèi)影像學(xué)檢查, 以期獲得更好的診斷結(jié)果。雖然支架置入技術(shù)在冠狀動脈ISR 患者中被廣泛應(yīng)用, 但它并非唯一的治療方法, 如果使用量太大, 則可能導(dǎo)致更高的患者死亡率。藥物涂層球囊(DCB)的使用能夠大大減少對金屬植入物的依賴, 從而使冠狀動脈ISR 患者的血液循環(huán)得到改善, 而且它的安全性和療效已經(jīng)得到了證實。當(dāng)傳統(tǒng)的介入技術(shù)不能滿足患者的需求, 建議采取旋磨技術(shù)或者準分子激光技術(shù), 尤其是針對冠狀動脈ISR(纖維組織增殖)的介入治療, 研究表明, 準分子激光技術(shù)比棘突球囊擴張更加有效。準分子激光技術(shù)可以通過光化學(xué)效果、光力學(xué)作用和光熱效應(yīng),控制冠狀動脈ISR 病灶的產(chǎn)生［11］, 同時可以縮小支架內(nèi)的新生內(nèi)膜, 增加管道的容積, 這種技術(shù)聯(lián)合DCB和DES 的冠狀動脈ISR 病灶可以取得術(shù)后立竿見影的效果, 然而, 由于首次冠狀動脈ISR 發(fā)生時沒有接受IVUS 等腔內(nèi)影像學(xué)檢測, 這種技術(shù)的有效性尚待進一步的臨床應(yīng)用來確認［12］。由于腔內(nèi)影像學(xué)的差異性,很難將兩次或多次冠狀動脈ISR 的結(jié)果進行縱向的比較。因此, 若沒有冠狀動脈腔內(nèi)影像學(xué)的指引, 就使用PCI 來治療, 將有可能使得支架的厚度變厚, 從而導(dǎo)致支架的膨脹和完整性受到影響, 因此推薦首次使用冠狀動脈ISR 的患者［13］, 應(yīng)盡早接受腔內(nèi)影像學(xué)的診斷。在沒有任何其他風(fēng)險因子的前提下, 患有多次內(nèi)置支架并且內(nèi)膜病變的患者比例要高得多, 均質(zhì)性內(nèi)膜增生是導(dǎo)致支架內(nèi)部再狹窄的關(guān)鍵因素之一［14］。

冠狀動脈ISR 是指冠狀動脈支架內(nèi)全程與支架兩端5 mm 以內(nèi)的血管造影, 提示直徑狹窄率＞50%的病變, 有學(xué)者根據(jù)造影特征將冠狀動脈ISR 分為四型：Ⅰ型：局灶性再狹窄, 可發(fā)生在支架內(nèi)或支架邊緣［15］；Ⅱ型：支架內(nèi)彌漫性再狹窄；Ⅲ型：支架內(nèi)外彌漫性再狹窄；Ⅳ型：支架完全閉塞。冠狀動脈ISR 的發(fā)病機制是血管內(nèi)皮損傷、炎癥反應(yīng), 其中介入器械和血管壁的接觸會造成血管內(nèi)皮撕裂損傷等是冠狀動脈ISR 的始動因素, 進而造成凝血, 導(dǎo)致血栓形成［16］。支架植入后, 患者的局部或全身炎癥反應(yīng)形成, 因球囊擴張導(dǎo)致的血管平滑肌過度增殖遷移在冠狀動脈ISR的發(fā)生中起重要作用。近幾年, 新生動脈粥樣硬化是冠狀動脈ISR 重要病理生理學(xué)機制, 尤其是支架內(nèi)新生薄纖維帽斑塊及大脂質(zhì)核斑塊等不穩(wěn)定斑塊。由于新生動脈粥樣硬化與高血壓、吸煙等危險因素存在相關(guān)性, 所以上述病癥患者會加速冠狀動脈ISR 的發(fā)生和發(fā)展。當(dāng)然, 冠狀動脈ISR 的形成與支架的安裝和使用息息相關(guān)［17］。冠狀動脈ISR 的形成受到多種機械和技術(shù)因素的共同作用, 其中, 支架的膨脹程度和結(jié)構(gòu)的完整程度被廣泛認定為冠狀動脈ISR 的主要原因, 此外, 支架的斷裂、組織的松動、病灶的持續(xù)時間以及支架的種類都會對冠狀動脈ISR 產(chǎn)生一定的影響［18］。IVUS 屬于心血管介入技術(shù), 使用含有超聲探頭的專用導(dǎo)管, 利用超聲波成像原理對冠狀動脈血管橫截面實時成像, 主要用來觀察病變的形態(tài), 評估支架擴張效果, 識別手術(shù)并發(fā)癥。IVUS 在CAG 的基礎(chǔ)上,選擇自動或手動回撤方法, 從血管內(nèi)對病變加以評估,對于改進血運重建有積極的促進作用, 從而降低患者支架植入后臨床不良事件的發(fā)生率［19］。與CAG 指導(dǎo)介入比較, IVUS 指導(dǎo)具有降低心源性猝死、心肌梗死、再次血運重建等事件發(fā)生率的作用, IVUS 具有更強的穿透力, 無需阻斷靶血管血流即可實現(xiàn)對血管壁內(nèi)膜、中膜和外膜的全層評價, 但IVUS 具有軸向分辨率較低的特點, 且斑塊亞型分類能力欠佳, 具有對比劑用量增加, 成像易受血液中殘余紅細胞干擾等不足。多項研究顯示, IVUS 在指導(dǎo)介入治療方面的臨床效果確切。另外, 經(jīng)過多次實驗證實, 支架的寬度、厚度以及周圍的斑點壓力都會嚴重影響其長久的使用壽命。有學(xué)者對IVUS 指導(dǎo)手術(shù)進行研究［20］, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)IVUS 下的最小支架內(nèi)面積(MSA)比未經(jīng)處理的患者更加寬, 而這種情況的主要原因則是由于支架的過度膨脹以及參與部位的血管殘留物的阻塞所致。而其他接受支架治療的冠狀動脈ISR 病例的IVUS 檢測結(jié)果顯示, MSA＜5.3 mm2的情況, 這些病例更容易出現(xiàn)反復(fù)的冠狀動脈ISR 癥狀。此外, 也有其他學(xué)者研究表明：在對患者進行為期1 年的IVUS 跟蹤調(diào)查結(jié)果顯示, 接受支架治療的病例的最小管腔面積(MLA)平均值為4.4 mm2, 而接受其他治療方案的病例的MLA 平均值則更高。MLA、殘留狹窄和支架邊緣斑點的負載變化顯示出顯著的統(tǒng)計學(xué)特征。研究表明, 冠狀動脈ISR 和其他臨床事故的MSA 閾值與其他藥物清除劑的閾值基本一致。而本次研究結(jié)果表明：IVUS 組主要終點事件發(fā)生率為5.00%、靶血管血運重建發(fā)生率為2.50%、再次入院率為25.00%, 均低于CAG 組的20.45%、15.91%、47.73%, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。COX 風(fēng)險比例模型分析顯示：IVUS 是冠狀動脈ISR 患者遠期主要終點事件的保護因素［HR=0.446, 95%CI=(0.200, 0.996),P=0.047＜0.05］。由此可見, IVUS 指導(dǎo)冠狀動脈ISR 患者PCI 治療是遠期主要終點事件發(fā)生的保護因素, 患者遠期預(yù)后良好。

綜上所述, 在冠狀動脈ISR 患者的PCI 中, DES 的應(yīng)用可在不增加金屬置入物的基礎(chǔ)上實現(xiàn)再次血運重建, 具有安全性和有效性。由于本次研究的樣本量不足,不足以比較DCB 與DES 治療冠狀動脈ISR 的遠期預(yù)后,未來需要進一步研究。基于IVUS 的冠狀動脈血流儲備分數(shù)技術(shù)已經(jīng)進入到研究階段, 將IVUS 導(dǎo)管回撤后的圖像進行分析和計算, 實現(xiàn)影像學(xué)和生理學(xué)的結(jié)合,進一步優(yōu)化和指導(dǎo)PCI, 為臨床提供依據(jù)。