雙綁帶復(fù)合懸吊牽拉法在腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用

杜永御 何洪生 福建省龍巖市第二醫(yī)院胃腸外科 364000

直腸癌是臨床常見消化道惡性腫瘤,而低位直腸癌是其中最常見的類型,占全部直腸癌的七成左右[1]。低位直腸癌由于位置原因,行根治性手術(shù)切除時肛門常難以保留。直腸全系膜切除術(shù)是治療低位直腸癌的主要術(shù)式之一,通過腹腔鏡的輔助能提高手術(shù)視野,使遠端直腸系膜的切除更加精準(zhǔn),降低腫瘤復(fù)發(fā)率的同時也能提升保肛率。但對于低位直腸癌患者來說,其腹腔鏡手術(shù)視野受到盆腔空間狹窄細長的限制,尤其對于肥胖、矮小、男性患者,術(shù)中暴露視野存在著一定的難度,使得牽拉腸管時難以將其準(zhǔn)確置入釘倉內(nèi)并一次性閉合成功,從而增加吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險。綁帶法通過束帶于腫瘤遠端繞腸管一周并進行捆綁,然后于術(shù)中對束帶進行牽拉能有效提高閉合器單釘倉離斷直腸成功率[2]。懸吊法通過對腹腔器官及腹膜進行懸吊,能有效增加術(shù)中操作空間,同時根據(jù)術(shù)中操作對直腸襞進行牽拉能使術(shù)野得到更好的暴露。目前關(guān)于上述方法聯(lián)合運用的研究報道較少,因此本研究將雙綁帶復(fù)合懸吊牽拉法應(yīng)用于腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)中,并獲得顯著效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月—2022年12月于我院行腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)的65例患者的病例資料。按術(shù)中暴露視野方式不同分為觀察組34例和對照組31例。觀察組男20例,女14例;平均年齡(57.53±6.21)歲;平均體重指數(shù)(BMI)(23.24±2.17)kg/m2;平均腫瘤直徑(3.15±0.82)cm;腫瘤分期:Ⅰ期6例,Ⅱ期16例,Ⅲ期12例。對照組男16例,女15例;平均年齡(56.29±6.83)歲;平均BMI(22.85±2.29)kg/m2;平均腫瘤直徑(2.97±0.76)cm;腫瘤分期:Ⅰ期8例,Ⅱ期10例,Ⅲ期13例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):符合直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],并經(jīng)病理檢查確診;腫瘤與肛緣距離<5cm;符合手術(shù)指征[4],首次行直腸癌根治術(shù);年齡18～70歲;對手術(shù)方案知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他惡性腫瘤;既往有腹部手術(shù)史;出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移;術(shù)前已接受放化療。

1.2 方法 所有患者均采用全身麻醉方案,并由同一主刀醫(yī)師完成手術(shù)?；颊呷〗厥?常規(guī)建立CO2氣腹,壓力范圍12～14mmHg(1mmHg=0.133kPa)。采用五孔法進行穿刺,同時選定臍上緣10mm處作為觀察孔,右髂前上棘靠中線兩指處作為主操作孔。使用超聲刀從骶岬前方開始將后腹膜打開,對周圍淋巴組織進行清掃,離斷腸系膜下動靜脈,逐層分離側(cè)腹膜與乙狀結(jié)腸。此后對照組采用止血鉗對腸管進行牽拉,同時進行腹膜分離至距離腫瘤遠端3cm處,裸化腸管后確定離斷點,牽拉腸管至切割閉合器,使用釘倉進行切割,若單個釘倉無法完成則增加釘倉數(shù)量至腸管完全離斷。觀察組使用荷包縫合線于左側(cè)恥骨聯(lián)合上方距離腫瘤約5cm處穿刺入腹腔,穿過膀胱后方腹膜后于右側(cè)腋前線穿刺出腹壁,將縫合線打結(jié)固定并懸吊直腸前組織。先使用止血鉗牽拉膀胱直腸襞兩端,然后分離直腸中段腹膜后于腫瘤近端使用束帶繞腸管一周并進行捆綁固定,固定后牽拉該處并繼續(xù)分離直腸腹膜至腫瘤遠端,同樣使用束帶繞腸管一周并進行捆綁固定。通過牽拉束帶將腸管移動至切割閉合器,使用釘倉進行切割,若單個釘倉無法完成則增加釘倉數(shù)量至腸管完全離斷。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo):對比手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)中直腸充氣試驗結(jié)果。同時手術(shù)結(jié)束后立刻請主刀醫(yī)師對手術(shù)視野暴露情況進行滿意度評分,評分范圍0～10分,其中0～4分為術(shù)中經(jīng)常出現(xiàn)視野受阻的情況,5～7分為術(shù)中偶有出現(xiàn)視野受阻的情況,8～10分為術(shù)中基本無視野受阻情況。

1.3.2 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo):記錄患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、首次進食時間、住院時間。

1.3.3 應(yīng)激反應(yīng):分別于術(shù)前與術(shù)后24h抽取患者上肢靜脈血,采用放射免疫法測量皮質(zhì)醇(Cor)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平,采用酶聯(lián)免疫法測量去甲腎上腺素(NE)水平。

1.3.4 并發(fā)癥:記錄患者隨訪期間吻合口瘺、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量少于對照組,醫(yī)師術(shù)中視野滿意度高于對照組(P<0.05),而術(shù)中直腸充氣試驗陽性率略低于對照組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 兩組腸鳴音恢復(fù)時間、首次進食時間、住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

2.3 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較 兩組術(shù)后24h Cor、NE、CRP水平均較術(shù)前上升,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

相關(guān)研究指出,2015年我國結(jié)直腸癌新發(fā)病例已超過37萬,隨著居民飲食習(xí)慣逐漸西化,高熱量食物的攝取增多,再加上體育活動減少與人口老齡化影響,近年來該病發(fā)病率出現(xiàn)了明顯上升[5]。因此不斷優(yōu)化直腸癌手術(shù)方案具有積極意義。

直腸全系膜切除術(shù)是治療直腸癌的常用術(shù)式,而腹腔鏡手術(shù)不僅能取得與開腹手術(shù)一樣的腫瘤切除效果,同時通過于小切口置入腹腔鏡,使術(shù)者獲得更加清晰的視野,能夠精準(zhǔn)分離局部組織,減少手術(shù)創(chuàng)傷,從而利于患者預(yù)后恢復(fù)[6]。同時近年來對于外科手術(shù)的要求逐漸提高,從單純的“切除腫瘤,延長生存期”轉(zhuǎn)變?yōu)椤氨Ａ艄δ?提高生活質(zhì)量”。迪氏筋膜目前已成為直腸癌手術(shù)保護盆腔自主神經(jīng)的重要標(biāo)志,而腹腔鏡清晰的視野便于術(shù)者更好地觀察盆腔內(nèi)筋膜及神經(jīng)等解剖結(jié)構(gòu),更好地保護神經(jīng)功能[7],因而腹腔鏡被廣泛運用于直腸癌手術(shù)中,尤其在低位直腸癌保肛手術(shù)中獲得良好效果。但盆腔空間狹小,直腸周圍器官及腹膜常會阻礙術(shù)者視野,影響手術(shù)操作,因此如何更好地暴露手術(shù)視野一直是醫(yī)者關(guān)注的重心。田利飛等人[8]通過于直腸癌腹腔鏡手術(shù)中懸吊子宮,不僅更好地暴露手術(shù)視野,同時成功縮短手術(shù)時間并減少術(shù)中出血。

本文結(jié)果顯示,觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量少于對照組,醫(yī)師術(shù)中視野滿意度高于對照組。說明相較于常規(guī)止血鉗牽拉法,雙綁帶復(fù)合懸吊牽拉法手術(shù)視野更清晰,便于手術(shù)操作。究其原因,本研究采用懸吊法能更好地暴露術(shù)區(qū)視野,并避免因視野受阻無法操作而延長手術(shù)時間。同時通過對腫瘤兩端進行捆綁及牽拉,使直腸牽拉更有效,使其更加準(zhǔn)確地置入切割閉合器并完成一次性離斷,減少不必要的操作,節(jié)約手術(shù)時間,減少患者術(shù)中出血[9]。吻合口瘺是直腸癌術(shù)后常見的并發(fā)癥之一,不僅增加患者住院時間與花費,更可能威脅其生命安全,而直腸充氣試驗是術(shù)中常用的預(yù)防檢查措施。本文結(jié)果顯示,兩組直腸充氣試驗陽性率及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,表明了雙綁帶復(fù)合懸吊牽拉法的安全性較高。手術(shù)創(chuàng)傷會誘發(fā)機體應(yīng)激反應(yīng),強烈的應(yīng)激反應(yīng)會增加患者并發(fā)癥風(fēng)險,不利于其預(yù)后恢復(fù)。Cor、NE在機體應(yīng)激狀態(tài)下明顯升高,CRP在機體損傷時出現(xiàn)明顯上升,均是反映機體應(yīng)激狀態(tài)的常用指標(biāo)[10]。本文結(jié)果可見,兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、術(shù)后24h應(yīng)激指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,進一步表明了雙綁帶復(fù)合懸吊牽拉法在腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)中的可行性,不會加重患者應(yīng)激狀態(tài)及影響其預(yù)后恢復(fù)。

綜上所述,雙綁帶復(fù)合懸吊牽拉法在腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果較好,利于手術(shù)操作,且安全性高,值得臨床推廣及運用。