脈波指示劑連續(xù)心排量監(jiān)測技術(shù)指導(dǎo)限制性液體復(fù)蘇應(yīng)用于嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克搶救的效果分析

徐靈建 羅 杰 陳宗海 臺州中醫(yī)院急診科,浙江省臺州市 318000

嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克是一種比較常見的急危重癥,若臨床處理不當(dāng),則會引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、急性腎衰竭(ARF)的嚴(yán)重的并發(fā)癥,甚至威脅患者生命安全[1]。因此,需盡早采取有效的治療措施。臨床常規(guī)治療手段包括糾正創(chuàng)傷性休克、快速控制出血等,可在一定程度上提高搶救成功率,同時(shí)改善預(yù)后效果[2]。近年來,部分相關(guān)研究[3]指出,液體復(fù)蘇可促使心臟前負(fù)荷增加,提高每搏輸出量以及心輸出量,增加機(jī)體組織灌注,促使組織缺血情況得以改善,進(jìn)而改善缺氧情況,是治療嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克比較常用的方法。據(jù)相關(guān)研究[4]指出,過度的液體復(fù)蘇會嚴(yán)重增加患者心臟負(fù)擔(dān),導(dǎo)致機(jī)體臟器出現(xiàn)水腫情況。限制性液體復(fù)蘇治療有利于維持患者內(nèi)環(huán)境處于穩(wěn)定狀態(tài),同時(shí)維持體內(nèi)血容量,確保各個(gè)組織器官得到基本的氧供,已被臨床廣泛使用[5]。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,脈波指示劑連續(xù)心排量監(jiān)測(PICCO)技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床,其可對心臟前負(fù)荷實(shí)時(shí)監(jiān)測,進(jìn)而動(dòng)態(tài)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)以及心肺相關(guān)指標(biāo),對液體復(fù)蘇情況給予準(zhǔn)確的指導(dǎo)[6]。關(guān)于脈波指示劑連續(xù)心排量監(jiān)測技術(shù)指導(dǎo)限制性液體復(fù)蘇應(yīng)用于嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克搶救的效果鮮有報(bào)道,本文就此進(jìn)行探究,旨在提高搶救成功率,挽救患者生命,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月—2022年3月我院收治的124例嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克患者作為觀察對象,根據(jù)抽簽法將其分為兩組,每組62例。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)》[7]關(guān)于嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克診斷標(biāo)準(zhǔn);患者均于受傷后2h內(nèi)送入醫(yī)院;休克指數(shù)≥1.0;臨床資料完整;家屬知情本研究并自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):存在精神疾病、認(rèn)知障礙者;存在惡性腫瘤者;存在凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病以及心、肺、腎、肝等臟器疾病者;預(yù)計(jì)不可復(fù)蘇或者24h內(nèi)死亡者。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。觀察組男33例,女29例;年齡19～77歲,平均年齡(45.51±3.83)歲;創(chuàng)傷原因:擊打傷30例、交通事故傷14例、擠壓傷8例、墜落傷7例、其他3例。對照組男32例,女30例;年齡19～78歲,平均年齡(46.06±3.46)歲;創(chuàng)傷原因:擊打傷31例、交通事故傷15例、擠壓傷9例、墜落傷6例、其他1例。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),均衡可比。

1.2 方法 對照組患者接受傳統(tǒng)監(jiān)測技術(shù)下限制性液體復(fù)蘇,具體方法如下:(1)選取患者鎖骨下方靜脈,并根據(jù)患者血管基礎(chǔ)條件建立中心靜脈通路(2條),1條快速補(bǔ)液,另外1條輸注其他藥物。(2)對患者實(shí)施超聲心電監(jiān)護(hù)儀連接,嚴(yán)密監(jiān)測基礎(chǔ)生命體征,并給予其有效的抗感染、呼吸支持、抗休克、營養(yǎng)支持、多臟器功能保護(hù)等常規(guī)對癥治療。(3)根據(jù)患者平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)以及心率(HR)實(shí)施限制性液體復(fù)蘇,選擇高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液(上海長征富民金山制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20041554,規(guī)格:250ml)作為復(fù)蘇液體,在30～60min內(nèi)快速補(bǔ)液,補(bǔ)充劑量為1 500～2 000ml,如果快速補(bǔ)液期間患者M(jìn)AP低于60mmHg(1mmHg=0.133kPa),需要給予患者泵注0.01～0.50μg/(kg·min)重酒石酸去甲腎上腺素注射液(上海禾豐制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H31021176,規(guī)格:2ml∶10mg)、5～20μg/(kg·min)鹽酸多巴胺注射液(上海禾豐制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H31021174,規(guī)格:2ml∶20mg)。(4)給予患者進(jìn)行快速補(bǔ)液,之后緩慢降低補(bǔ)液速度,對補(bǔ)液量進(jìn)行有效控制,確?；颊逤VP水平維持在8～12mmHg,同時(shí)確?；颊進(jìn)AP水平維持在55～65mmHg,止血之后再次進(jìn)行充分復(fù)蘇。

觀察組患者接受PICCO技術(shù)指導(dǎo)限制性液體復(fù)蘇,具體方法如下:(1)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺或者鎖骨下動(dòng)脈穿刺進(jìn)行PICCO動(dòng)脈導(dǎo)管放置,在穿刺置管末端有效連接PICCO監(jiān)測儀,然后將患者基本資料輸入,當(dāng)基線處于穩(wěn)定狀態(tài)后將生理鹽水15ml快速注入穿刺靜脈,記錄監(jiān)測儀中各項(xiàng)參數(shù),記錄3次并計(jì)算平均值。(2)根據(jù)患者胸腔內(nèi)血容量(ITBV)、血管外肺水(EVLWI)情況對補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度進(jìn)行調(diào)整。當(dāng)EVLWI低于7ml/kg,同時(shí)ITBV低于850ml/m2時(shí),則對患者采取積極補(bǔ)液措施;當(dāng)EVLWI處于7～10ml/kg,同時(shí)ITBV大于1 000ml/m2時(shí),則對患者進(jìn)行限制補(bǔ)液;如EVLWI>7ml/kg時(shí)則對患者進(jìn)行限制補(bǔ)液,并給予利尿劑。(3)當(dāng)患者心臟指數(shù)(CI)低于3.5L/(min·m2)時(shí),則對患者采取靜脈泵注多巴胺措施,以便確保機(jī)體組織灌注;當(dāng)患者外周血管阻力指數(shù)(SVRI)低于1 250dyne/(min·m2)時(shí),則采取泵入去甲腎上腺素注射液措施;多巴胺和去甲腎上腺素的用法用量同對照組。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者治療前和治療后3d HR、CI、MVP、CVP以及PaO2/FiO2等生命體征。(2)比較兩組患者術(shù)前輸液量以及復(fù)蘇時(shí)間。(3)比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率以及病死率。其中并發(fā)癥包括急性腎衰竭(ARF)、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)以及多器官功能障礙綜合征(MODS)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生命體征比較 治療前兩組HR、CI、MVP、CVP、PaO2/FiO2等生命體征指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后3d兩組上述生命體征指標(biāo)均有所改善,且觀察組顯著優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),如表1所示。

表1 兩組患者生命體征比較

2.2 兩組患者術(shù)前輸液量以及復(fù)蘇時(shí)間比較 觀察組術(shù)前輸液量明顯少于對照組,復(fù)蘇時(shí)間明顯短于對照組(P<0.05),如表2所示。

表2 兩組患者術(shù)前輸液量以及復(fù)蘇時(shí)間比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率以及病死率比較 觀察組ARF、DIC、ARDS、MODS等并發(fā)癥總發(fā)生率和病死率均明顯低于對照組(P<0.05),如表3所示。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率以及病死率比較[n(%)]

3 討論

創(chuàng)傷失血性休克是一種臨床比較常見的急危重癥,患者常伴有一系列病理生理過程,包括循環(huán)血容量減少、細(xì)胞代謝紊亂以及器官功能損傷等[8]。創(chuàng)傷失血性休克患者接受有效的救治是挽救生命健康、改善預(yù)后的關(guān)鍵。相關(guān)報(bào)道[9]指出,患者大量失血過后,給予其快速液體復(fù)蘇會導(dǎo)致血壓變化加快,同時(shí)凝血因子會被快速稀釋,進(jìn)而升高機(jī)體內(nèi)的MVP,最終破壞具有凝血功能的血凝塊。而限制性液體復(fù)蘇是對液體輸入速度進(jìn)行有效的控制,始終維持血壓處于較低的水平。據(jù)報(bào)道[10],相比于傳統(tǒng)液體復(fù)蘇,限制性液體復(fù)蘇可更好地改善患者休克狀態(tài)和凝血功能障礙,有利于患者恢復(fù)。邵志林等[11]學(xué)者研究指出,對創(chuàng)傷失血性休克患者采用限制性液體復(fù)蘇,可改善患者血流動(dòng)力學(xué),并減緩全身炎癥反應(yīng)。

既往臨床實(shí)時(shí)監(jiān)測患者CVP、MAP以及HR等指標(biāo)常通過超聲心動(dòng)圖完成,但實(shí)踐發(fā)現(xiàn),受到患者基礎(chǔ)性疾病的影響,在反映其心臟前負(fù)荷上存在敏感度和準(zhǔn)確度偏低的情況,存在一定的偏差,最終影響搶救效果[12]。PICCO監(jiān)測技術(shù)是新型容量監(jiān)測技術(shù),可同一時(shí)間完成經(jīng)肺熱稀釋心排血量測定和脈搏輪廓連續(xù)心排血量測定,在對經(jīng)肺溫度稀釋和動(dòng)脈脈搏型曲線下面積進(jìn)行分析之后,有效反映患者生命體征變化情況,PICCO監(jiān)測技術(shù)可將可靠的數(shù)據(jù)提供給臨床,用于限制性液體復(fù)蘇治療中,可實(shí)現(xiàn)液體復(fù)蘇方案的緊急調(diào)整,最終提高搶救成功率[13]。

本文結(jié)果顯示,接受PICCO監(jiān)測技術(shù)指導(dǎo)限制性液體復(fù)蘇的患者,治療后3d的基本生命體征指標(biāo)明顯優(yōu)于接受傳統(tǒng)監(jiān)測技術(shù)下限制性液體復(fù)蘇的患者,且術(shù)前輸液量明顯減少、復(fù)蘇時(shí)間明顯縮短。吳春艷等[14]學(xué)者研究指出,創(chuàng)傷失血性休克患者接受限制性液體復(fù)蘇治療,可明顯減少復(fù)蘇體液的使用量,改善凝血功能,維持內(nèi)環(huán)境的平衡。本文結(jié)果顯示,觀察組ARF、DIC、ARDS、MODS等并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均明顯低于對照組(P<0.05)。段曉東[15]研究指出,限制性液體復(fù)蘇治療方案用于重癥胸部創(chuàng)傷合并失血性休克患者,可減低并發(fā)癥發(fā)生率以及病死率,提高搶救成功率。以上研究結(jié)果表明,PICCO監(jiān)測技術(shù)可對ITBV、EVLWI等指標(biāo)完成更加準(zhǔn)確的實(shí)時(shí)檢測,有效評估組織水腫以及心臟前負(fù)荷風(fēng)險(xiǎn),不僅能夠促進(jìn)患者快速達(dá)到復(fù)蘇終點(diǎn),且不會增加組織水腫的發(fā)生,進(jìn)而保證生命體征平穩(wěn),促使搶救效率得以提高,同時(shí)還可減少并發(fā)癥發(fā)生情況和死亡率。

綜上所述,PICCO監(jiān)測技術(shù)指導(dǎo)限制性液體復(fù)蘇應(yīng)用于嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克搶救中,可明顯改善患者的生命體征,減少術(shù)前輸液量,縮短復(fù)蘇時(shí)間,減少并發(fā)癥發(fā)生和病死情況,臨床應(yīng)用價(jià)值較高。