孕婦血清CG、TBA、miR-222與妊娠中晚期ICP病情程度的關(guān)系及聯(lián)合預(yù)測(cè)AFO的ROC分析*

章 茜 褚艷俠

蘇州市立醫(yī)院本部產(chǎn)科,江蘇省蘇州市 215000

妊娠期膽汁淤積癥(ICP)是與妊娠密切相關(guān)的常見(jiàn)肝臟病之一,以皮膚瘙癢、黃疸、肝功能指標(biāo)輕中度上升為主要特點(diǎn),可引起早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫等并發(fā)癥,影響母兒健康和生命安全[1]。ICP通常在孕30周后發(fā)病,其發(fā)病機(jī)制涉及遺傳、激素、環(huán)境等因素,目前缺乏預(yù)防ICP發(fā)病的有效藥物,早期診斷及時(shí)治療對(duì)改善妊娠結(jié)局具有重要意義[2]。目前診斷ICP最常用指標(biāo)是總膽汁酸(TBA)和血清甘膽酸(CG)水平,血清TBA水平可反映肝臟功能和肝臟損傷程度,血清CG是膽酸甘氨酸的結(jié)合物,也是晚期血清最主要膽汁酸組分,但國(guó)外一項(xiàng)研究顯示,TBA和CG水平診斷的靈敏度和特異性欠佳[3]。微小RNA(miRNA)是17～25個(gè)核苷酸長(zhǎng)度的高度保守單鏈非編碼RNA,通過(guò)與特點(diǎn)靶基因mRNA互補(bǔ)位點(diǎn)結(jié)合,在轉(zhuǎn)錄后水平調(diào)節(jié)靶基因表達(dá)。研究顯示[4],miR-222與高膽酸和雌激素受體等相關(guān),推測(cè)其與ICP發(fā)病機(jī)制相關(guān)。胎盤(pán)組織研究顯示,ICP患者胎盤(pán)miR-222水平明顯高于正常產(chǎn)婦,但目前尚缺乏血清miR-222與ICP關(guān)聯(lián)的研究。本研究觀察了CG、TBA、miR-222在妊娠中晚期不同病情程度ICP患者血清中的表達(dá)水平,并探討了其分別及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)胎兒不良結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月—2020年12月在我院就診的ICP患者73例作為ICP組。納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者均符合有關(guān)指南中ICP診斷標(biāo)準(zhǔn)及分度標(biāo)準(zhǔn)[5];單胎妊娠,除ICP外無(wú)妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等其他妊娠期疾病;孕周≥28周,妊娠前無(wú)病毒性肝炎、慢性肝病等病史;患者對(duì)研究知情并簽署知情同意書(shū)。排除妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、妊娠期急性脂肪肝等疾病者;合并傳染性疾病、自身免疫性疾病者;宮內(nèi)感染、胎兒先天畸形、產(chǎn)道異常者;嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者。按1∶1抽取同期在我院就診的健康孕婦73例作為對(duì)照組。2組孕婦年齡、孕次、孕周等一般資料相比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組孕婦一般資料比較

1.2 ICP病情嚴(yán)重程度判定 參照有關(guān)指南,將ICP患者分為輕度ICP(MICP)和重度ICP(SICP)亞組,MICP診斷標(biāo)準(zhǔn)滿(mǎn)足以下兩條:臨床沒(méi)有除瘙癢以外的其他癥狀,總膽汁酸10～40μmol/L。SCIP滿(mǎn)足以下條件:血清總膽汁酸≥40μmol/L,臨床癥狀瘙癢明顯。

1.3 血清指標(biāo)檢測(cè) 患者入組后抽取空腹靜脈血,采用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)血清CG(免疫比濁法)和TBA(酶循環(huán)法)水平。miR-222水平檢測(cè):首先用RNAeasy extraction Kit試劑盒提取血清RNA,運(yùn)用Nanodrop2000核酸分光光度計(jì)測(cè)定RNA,取2μgRNA采用反轉(zhuǎn)錄試劑盒反轉(zhuǎn)錄為cDNA。反應(yīng)程序:95℃5min,95℃30s,60℃30s,72℃2min,共40個(gè)循環(huán),72℃延伸10min。引物序列:miR-222:正向:5’-GAGACCCAGTAGCCAGAAGCTTTGCTGATTAC-3’,反向:正向:5’-CATCAGAGACCCAGTAGCCAGATGTAGCTGC-3’;U6:正向:5’-ATTGGAACGATACAGAGAAGATT-3’,反向:5’-GGAACGCTTCACGAATTTG-3’。采用2-ΔΔCt法計(jì)算miR-222相對(duì)表達(dá)量,以U6為內(nèi)參。

1.4 胎兒不良結(jié)局事件(AFO) ICP患者一旦確診即給予熊去氧膽酸治療,開(kāi)始劑量300mg/次,2次/d,可逐漸增加至300mg,3次/d,直至分娩。記錄2組胎兒不良結(jié)局,包括胎兒窘迫、胎膜早破、羊水污染、早產(chǎn)、新生兒窒息發(fā)生率等。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦CG、TBA和miR-222水平比較 ICP組血清CG、TBA、miR-222水平均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);亞組分析顯示,SICP組CG、TBA和miR-222水平均高于MICP組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組孕婦CG、TBA和miR-222水平比較

2.2 兩組AFO發(fā)生率比較 ICP組AFO發(fā)生率顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.042,P<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 兩組AFO發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 ICP組中AFO與非AFO患者血清CG、TBA、miR-222水平相比較 AFO組患者血清CG、TBA、miR-222水平均高于非AFO組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 ICP組中AFO與非AFO患者血清CG、TBA、miR-222水平比較

2.4 血清CG、TBA和miR-222預(yù)測(cè)AFO的臨床價(jià)值 CG、TBA、miR-222之一陽(yáng)性預(yù)測(cè)AFO的靈敏度高于CG、TBA、miR-222單獨(dú)檢測(cè)的靈敏度;CG、TBA、miR-222均陽(yáng)性預(yù)測(cè)AFO的特異性高于CG、TBA、miR-222單獨(dú)檢測(cè)的特異性。見(jiàn)表5和圖1。

圖1 CG、TFA和miR-222預(yù)測(cè)AFO的ROC

表5 血清CG、TBA和miR-222預(yù)測(cè)AFO的臨床價(jià)值

3 討論

ICP的發(fā)病率為0.1%～15.6%不等,受地理位置、種族和環(huán)境等多種因素影響,其風(fēng)險(xiǎn)因素包括個(gè)人或家族史、多胎妊娠、膽石癥史、體外受精、丙型肝炎病毒感染史[6]。ICP典型特點(diǎn)是妊娠中期和(或)晚期出現(xiàn)瘙癢(無(wú)皮疹)、膽汁酸水平升高,分娩后迅速消退,雖然是一種良性疾病,但可導(dǎo)致不良的新生兒結(jié)局。在一項(xiàng)瑞典隊(duì)列性研究顯示,在僅伴有膽汁酸水平≥40μmol/L的患者中觀察到包括早產(chǎn)、羊水胎糞染色和新生兒窒息發(fā)生率增加[7]。英國(guó)的一項(xiàng)前瞻性研究也觀察到ICP患者膽汁酸≥40μmol/L增加了早產(chǎn)、新生兒入院和死產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[8]。綜合性薈萃分析[9]顯示,ICP增加胎兒胎糞染色羊水(OR=2.60,95%CI=1.62～4.16)、自發(fā)性早產(chǎn)(OR=3.47,95%CI=3.06～3.95)、醫(yī)源性早產(chǎn)(OR=3.65,95%CI=1.94～6.85)、新生兒重癥監(jiān)護(hù)(OR=2.12,95%CI=1.48～3.03)。

本研究結(jié)果顯示,ICP組患兒AFO發(fā)生率顯著增加,結(jié)果與上述研究一致,進(jìn)一步提示,ICP與AFO相關(guān)。ICP患者發(fā)生AFO原因可能是母體膽汁酸通過(guò)胎盤(pán)輸送到胎兒,并在羊水中積聚,從而導(dǎo)致并發(fā)癥。早產(chǎn)的發(fā)生可能與膽汁酸在子宮肌層積聚導(dǎo)致的子宮活動(dòng)增加相關(guān),在嚙齒類(lèi)動(dòng)物中觀察到膽汁酸對(duì)子宮肌層收縮能力的劑量性依賴(lài)影響。臨床研究顯示,患有ICP的女性子宮肌組織比沒(méi)有ICP的女性對(duì)催產(chǎn)素更為靈敏。此外膽汁酸對(duì)胎兒心臟有毒性作用,引起心律失常和絨毛膜血管劑量,導(dǎo)致母體氧合血被剝奪和胎兒窒息。此外膽汁酸對(duì)新生兒肺有直接影響,可能誘發(fā)“膽汁酸性肺炎”,在呼吸窘迫綜合征患兒支氣管肺灌洗液中發(fā)現(xiàn)膽汁酸,可能抑制表面活性物質(zhì)活性。這些均增加了AFO的風(fēng)險(xiǎn),可解釋本研究中ICP組AFO發(fā)生率高于對(duì)照組。死產(chǎn)是ICP可能導(dǎo)致的最嚴(yán)重后果,但本研究中未觀察到死產(chǎn),既往研究也顯示死產(chǎn)的結(jié)果非常少。最近的薈萃分析顯示,ICP病例死產(chǎn)發(fā)生率為0.83%,均發(fā)生于TBA≥100μmol/L患者。本研究中ICP患者數(shù)量較少,且患者TBA最高水平為91μmol/L,可解釋本研究沒(méi)有死胎發(fā)生。

TBA是臨床早期診斷ICP的指標(biāo)之一,也是ICP病情分級(jí)的推薦指標(biāo)。ICP是膽酸和甘氨酸結(jié)合形成的結(jié)合膽酸,ICP患者膽汁排泄障礙可導(dǎo)致CG在外周血循環(huán)中堆積,從而導(dǎo)致血中CG含量增高,是診斷和評(píng)估ICP的敏感指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示,ICP患者TBA和CG高于對(duì)照組,亞組分析顯示,SICP患者血清TBA和CG水平高于MICP患者,提示ICP患者存在TBA和CG水平升高,且隨著病情加重,TBA和CG水平顯著升高,這與國(guó)內(nèi)外有關(guān)研究[10-11]和有關(guān)指南[5]一致。近年來(lái)的研究[12-13]顯示,多個(gè)miRNA與妊娠并發(fā)癥存在密切關(guān)系,可能成為ICP的治療靶點(diǎn)。研究[14]顯示,miR-222靶基因?yàn)锽CL-2凋亡蛋白,miR-222表達(dá)增加可促進(jìn)胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡和損傷胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)功能。王林若等[15]研究顯示,ICP患者胎盤(pán)miR-222水平表達(dá)量顯著高于對(duì)照組,而ASBT表達(dá)降低,ASBT基因敲除與膽汁酸合成增加相關(guān),而ASBT已經(jīng)證明是miR-222的靶基因。因此有學(xué)者[16]認(rèn)為miR-222表達(dá)上調(diào)一方面生成增加,另一方面可能影響胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)功能,導(dǎo)致母體膽汁酸輸送到胎兒,影響胎兒預(yù)后。本研究結(jié)果顯示,miR-222在對(duì)照組表達(dá)顯著升高,SICP組miR-222水平高SICP組,與TBA水平表達(dá)一致,提示ICP發(fā)生和病情可能與miR-222表達(dá)相關(guān),與王林若等研究一致。

本研究結(jié)果顯示,miR-222預(yù)測(cè)AFO的AUC高于CG和TBA,可能是因?yàn)閙iR-222與孕婦體內(nèi)膽汁酸水平和母體膽汁酸向胎兒轉(zhuǎn)運(yùn)能力相關(guān),這與AFO發(fā)生均密切相關(guān),而TBA和CG僅反映母體內(nèi)膽汁酸代謝水平,不能直接反映胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)功能,提示miR-222預(yù)測(cè)AFO的臨床價(jià)值可能優(yōu)于TBA和CG。本研究進(jìn)一步觀察了CG、TBA和AFO聯(lián)合檢測(cè)的價(jià)值,結(jié)果顯示,GG、TBA和miR-222之一陽(yáng)性作為診斷指標(biāo)預(yù)測(cè)AFO的靈敏度高于GG、TBA和miR-222單獨(dú)檢測(cè);而將GG、TBA、miR-222三者均陽(yáng)性作為診斷指標(biāo)預(yù)測(cè)AFO的特異性高于CG、TBA和miR-222單獨(dú)檢測(cè)。提示,以三者均陽(yáng)性作為診斷指標(biāo)可減少提高靈敏度,減少AFO誤診率,而以三者之一陽(yáng)性為診斷指標(biāo)可提高特異性,減少AFO漏診率。

綜上所述,血清CG、TBA和miR-222與ICP嚴(yán)重程度相關(guān),miR-222預(yù)測(cè)AFO的臨床價(jià)值優(yōu)于CG和TBA,CG、TBA和miR-222不同聯(lián)合方式有助于AFO的確診和排除,值得臨床推廣應(yīng)用。