早發(fā)性卵巢功能不全的針灸診療思路

程汪群，裴麗霞

1.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院針灸康復(fù)科，江蘇南京 210029

早發(fā)性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency, POI）是指女性40歲之前由于卵巢卵泡活動喪失而導(dǎo)致的高促性腺激素性腺功能減退癥[1]，其以月經(jīng)失調(diào)（閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)或頻發(fā)）伴有高促性腺激素和低雌激素血癥為特征[2]。針灸療法治療POI具有簡便廉效、不良反應(yīng)小等特點[3]，相關(guān)專家共識中提及針灸可作為非激素療法輔助治療POI[4]，與之相關(guān)的研究逐年增長[5]。本文從療法類別、選穴配穴、手法操作、頻率時機、療效特征等方面對近5年相關(guān)研究進行闡述，從而探討POI的針灸診療思路，以期為臨床工作者診療POI提供新的理論依據(jù)與實踐建議，現(xiàn)綜述如下。

1 針灸治療POI的研究概述

1.1 療法類別

針灸是針法和灸法的統(tǒng)稱，目前針灸治療POI可采用傳統(tǒng)針法（毫針針刺）、傳統(tǒng)灸法（艾炷灸、艾條灸、溫針灸）、現(xiàn)代刺灸法（電針、穴位埋線、經(jīng)皮穴位電刺激、熱敏灸、子午流注低頻療法）等方式。研究證明單獨的針法、灸法或針灸結(jié)合法在改善POI患者癥狀和激素水平上均有療效[6-7]，而針灸聯(lián)合中西藥或輔助生殖等治療方法時不僅可使療效更加突出且有助于減少激素類藥物用量[8]。

1.2 選穴配穴

穴位的選取是針灸治療的關(guān)鍵，針灸療法應(yīng)在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下選取一定的腧穴或特定部位，然中醫(yī)基礎(chǔ)理論中尚無針對POI的中醫(yī)病名，根據(jù)疾病特點可將其歸屬為“經(jīng)水早斷前后諸癥”的診治范疇[9]，該病發(fā)生與腎虛、沖任失調(diào)、肝氣郁結(jié)、脾氣不通有關(guān)，以腎虛為發(fā)病的根本，因此針灸治以補腎填精為主，兼調(diào)補沖任、健脾疏肝，針灸辨證分型包括腎虛、腎虛肝郁、腎虛血瘀、肝腎陰虛、脾腎虧虛、沖任失調(diào)等[10]。結(jié)合相關(guān)文獻可知針灸治療POI遵循分部、循經(jīng)、辨證的選穴原則且重用特定穴[11]，所選穴位主要分布在胸腹部、腰背部及下肢部，所涉經(jīng)脈以足少陰腎經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、任脈為主，其中常見主穴組合為腎俞、關(guān)元、三陰交[12]，三穴合用可培元補腎調(diào)經(jīng)。配穴可局部選取子宮、中極、大赫、次髎、陰廉、卵巢等，辨證選取疏肝理氣之太沖、肝俞、氣沖；寧心安神之百會、本神、神庭，健脾助運之足三里、天樞、脾俞，補腎活血之太溪、命門、地機、血海等，以上諸穴合用可使沖任和調(diào)、胞宮充養(yǎng)從而有助于經(jīng)水應(yīng)時而下。

1.3 手法操作

傳統(tǒng)針法中以毫針針刺為代表是臨床常見的治療方式，針灸師根據(jù)穴位特點選擇合適的針具以恰當?shù)氖址ㄟM針，通過辨證之虛實施以提插捻轉(zhuǎn)等行針手法補虛瀉實，力度往往要求得氣，出針時可配合開闔手法以兼補瀉之功。如“燒山火”作為復(fù)式補瀉中的“熱補法”其在穴位不同深度運用重插輕提、呼進吸出、緩慢出針、迅速按壓等手法可調(diào)節(jié)胞宮附近的溫度以增加血流供應(yīng)、促進炎癥吸收、緩解組織痙攣從而用于治療POI[13]。

傳統(tǒng)灸法中常用艾炷灸之隔物灸，利用生姜、大蒜、附子片等將艾炷與施灸腧穴部位的皮膚隔開進行施灸，其可通過調(diào)節(jié)血清性激素水平、卵巢局部微環(huán)境及血流動力學從而改善患者的臨床癥狀、提高妊娠率且無明顯不良反應(yīng)甚可達到激素替代治療的效果[14]。

現(xiàn)代刺灸法中多利用電針治療儀來增加穴位刺激，電針在毫針的基礎(chǔ)上加以脈沖電刺激，能較準確地控制刺激參數(shù)，其治療POI的療效機制和毫針針刺相似[15]，此外常見的穴位埋線療法則是將羊腸線或生物蛋白線埋入人體穴位內(nèi)利用線體對穴位的持續(xù)刺激作用從而達到治療目的，該療法節(jié)約時間和成本的同時可起到與毫針針刺同樣的臨床療效[16]，其治療POI的機制包括調(diào)節(jié)免疫、氧化應(yīng)激、基因表達等方面[17]。

1.4 頻率時機

針灸處方中時間因素包括針灸介入時機、針灸時長、治療頻率及治療療程等方面。針灸施術(shù)時不僅要根據(jù)四時節(jié)氣運轉(zhuǎn)以及晝夜陰陽消長對不同疾病的影響選擇適宜的治療時間，更要關(guān)注人體自身陰陽氣血的周期性變化規(guī)律以及疾病不同階段中邪正盛衰進退規(guī)律，從而抓住時機進行針灸干預(yù)[18]。因此對于以月經(jīng)異常為主要表現(xiàn)的POI患者，根據(jù)其月經(jīng)周期的特點施行分期針灸往往療效顯著，基于“陰陽消長轉(zhuǎn)化”理論的分期針灸法在確定主穴后根據(jù)陰陽偏性、氣血多少及穴位功效、特定作用于月經(jīng)的不同分期（行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間排卵期、經(jīng)前期）選取不同的配穴并結(jié)合針刺、電針、艾灸等療法而制訂分期針灸方案，其在提高POI患者血清激素水平、竇卵泡數(shù)及改善圍絕經(jīng)期癥狀方面較西藥具有優(yōu)勢[19]。

1.5 療效特征

綜合近5年較具代表性的針灸治療POI的臨床療效研究發(fā)現(xiàn)，針灸治療POI的療效檢驗指標主要有：①卵巢功能指標：血清卵泡刺激素、促黃體生成素、雌二醇、抗苗勒管激素水平、竇卵泡計數(shù)以及卵巢彈性模式評分、卵巢彈性應(yīng)變率比值等。②癥狀評價指標：改良Kupperman指數(shù)量表評分、月經(jīng)改善率、焦慮自評量表評分等。③輔助生殖相關(guān)指標：促性腺激素天數(shù)、促性腺激素總量、獲卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度等。④妊娠結(jié)局指標：臨床妊娠率、胚胎著床率、早期流產(chǎn)率、活產(chǎn)率[20-22]。整合上述研究結(jié)果可知針灸治療POI的療效特征主要體現(xiàn)在改善月經(jīng)癥狀、增加竇卵泡數(shù)量、改善激素水平、調(diào)節(jié)負性情緒、改善輔助生殖妊娠結(jié)局包括增加接受輔助生殖的患者對促性腺激素的敏感性、提高獲卵數(shù)、改善卵巢排卵功能、增加子宮內(nèi)膜厚度以及改善子宮內(nèi)膜容受性等方面上。

2 POI的針灸診療思路

通過整理分析上述各項研究探討POI的針灸診療思路如下：①明確診斷辨別證候：可參考指南[9]中制訂的中西醫(yī)結(jié)合診斷，根據(jù)POI的西醫(yī)診斷進行疾病診斷，并根據(jù)月經(jīng)周期和經(jīng)色、質(zhì)、量的不同并結(jié)合患者舌脈進行中醫(yī)證候診斷，明確治則治法。②選擇療法制訂穴組：根據(jù)患者的病情需要，施術(shù)者可選擇一種或多種針灸療法單獨或配合其他非針灸療法作用于患者，并結(jié)合患者證候特征及療法特點選取相應(yīng)的主穴、配穴以制訂穴位處方。③實施操作設(shè)時定頻：依據(jù)療法的特點實施相應(yīng)的手法操作，如傳統(tǒng)針法中的毫針針刺可選擇一定的手法進針、行針、出針以增強穴位刺激促使得氣，傳統(tǒng)灸法則可通過運用不同的灸具、灸草及相應(yīng)手法以達到不同的治療目的，而電針、穴位埋線等現(xiàn)代刺灸法則可控制其頻率、波形來實現(xiàn)手法的控制與替代。結(jié)合病癥所處階段按一定的頻率根據(jù)月經(jīng)周期分期施治。④評估療效調(diào)整方案：采用統(tǒng)一的評價指標及標準，如卵巢功能指標、癥狀評價指標、輔助生殖指標、妊娠結(jié)局指標等在治療前后的不同階段對患者進行調(diào)查隨訪以評估治療效果，根據(jù)效果反饋適時調(diào)整治療方案。

3 總結(jié)展望

綜上所述，本文主要論述了近5年針灸治療POI的機制研究與臨床研究進展，并從臨床應(yīng)用的角度對各項研究進行歸納總結(jié)，探討了POI的針灸規(guī)范化診療思路，以期為臨床診療POI提供新的思路與方法?？傮w而言，既往有關(guān)POI的研究多為評價療效的臨床研究，而缺乏探討機制的動物實驗，前者往往滿足于現(xiàn)有的諸如癥狀、血清學、生殖相關(guān)的療效評價體系而忽略了發(fā)病因素的溯源與發(fā)病機制的深入，后者則更專注于細胞、通路或基因水平的機制而忽略了臨床應(yīng)用的外推性。未來應(yīng)注重開展動物實驗等機制研究，并嘗試將相關(guān)指標應(yīng)用于臨床檢驗工作中，通過綜合各領(lǐng)域的專家理論共識、臨床實踐經(jīng)驗以及機制研究成果以構(gòu)建規(guī)范化針灸診療方案，由此可在擴展疾病診療思路及針灸理論體系的基礎(chǔ)上進一步提高醫(yī)療服務(wù)水平，于患者、臨床工作者以及醫(yī)療行業(yè)都具有較大的實用價值。