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    韓明向教授巧用丹梔逍遙散治療卒中后抑郁采菁

    2023-12-26 20:07:33侯志峰徐若然許珍晶韓明向
    中華養(yǎng)生保健 2023年23期
    關(guān)鍵詞:丹梔郁證梔子

    侯志峰 徐若然 李 游 韓 輝 徐 磊 許珍晶 董 婷 韓明向*

    (1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病二科,安徽 合肥, 230031;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,安徽 合肥, 230031)

    韓明向教授是國(guó)家名中醫(yī),第四屆國(guó)醫(yī)大師,不輟臨床60 余載,精通仲景之學(xué),擅臨證化裁經(jīng)方治療多種內(nèi)科疑難雜癥及慢性病,對(duì)于卒中后抑郁的治療擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),且療效顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),發(fā)現(xiàn)吾師臨證時(shí)善用丹梔逍遙散為基礎(chǔ)方加減化裁,且療效顯著。現(xiàn)就其應(yīng)用丹梔逍遙散治療卒中后抑郁的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,以饗讀者。

    卒中后抑郁(Post-Stroke Depression,PSD)是腦卒中患者常見(jiàn)的精神并發(fā)癥之一,屬于抑郁障礙的一種特殊類型,有超過(guò)30%的卒中患者受PSD 影響[1]。

    患者臨床表現(xiàn)以情緒低落、興趣缺乏、焦躁易怒、睡眠障礙、易疲勞等為主,更有甚者會(huì)出現(xiàn)自責(zé)、自傷、自殺等行為。研究表明,33%左右的腦卒中幸存者都會(huì)出現(xiàn)一定程度的抑郁障礙,且其會(huì)導(dǎo)致患者康復(fù)效果變差、降低生活質(zhì)量,增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)與病死率。

    1 古今醫(yī)家對(duì)卒中后郁證的研究

    中醫(yī)學(xué)中并無(wú)與卒中后抑郁相對(duì)應(yīng)的病名,對(duì)其病因病機(jī)亦沒(méi)有明確的闡述,《內(nèi)經(jīng)》無(wú)郁證病名,但有關(guān)于五氣之郁的論述,如《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》中“郁之甚者,治之奈何”“木郁達(dá)之,火郁發(fā)之,土郁奪之,金郁泄之,水郁折之”。中醫(yī)學(xué)中還有較多關(guān)于情志致郁的論述,如《素問(wèn)·舉痛論》中“思則心有所存,神有所歸,正氣留而不行,故氣結(jié)矣”;《靈樞·本神》中“愁憂者,氣閉塞而不行”;《靈樞·本病論》中“人憂愁思慮即傷心”“人或恚怒,氣逆上而不下,即傷肝也”?!督饏T要略·婦人雜病脈證并治》記載了屬于郁證的臟躁及梅核氣兩種病證,并觀察到這兩種病證多發(fā)于女性,所提出的治療方藥沿用至今。張介賓在《景岳全書》一書中提出“因病致郁”“因郁致病”的概念并詳細(xì)闡述其不同,并指出“郁由乎心”,認(rèn)為本病病機(jī)核心為瘀血阻絡(luò)、氣機(jī)不暢。張璐在《張氏醫(yī)通》中提出,影響郁病發(fā)生的主要因素應(yīng)為氣郁,并提出“郁證多緣于志慮不伸,而氣先受病,……郁之既久,火邪耗血”的觀點(diǎn)。外傷致腦功能損失、氣血上逆、心神失養(yǎng)、氣機(jī)失調(diào)皆為PSD 病機(jī),其發(fā)生與氣郁、痰火、血瘀有關(guān),但發(fā)展過(guò)程始終離不開(kāi)肝郁[2]?!夺t(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所治之癥目》言“瞀悶,即小事不能開(kāi)展,即是血瘀?!爆F(xiàn)代醫(yī)家一般將其歸為“郁證”的范疇,同時(shí)具有“因病致郁”的特征。郁證以氣為先,與肝關(guān)系最為密切,如肝失調(diào)達(dá),則全身氣機(jī)疏泄失常,肝氣郁結(jié)而為病,證如《類證治裁·郁證》之觀點(diǎn)“七情內(nèi)起之郁,始而傷氣,繼必及血,終乃成勞”。

    臨床上大部分卒中后患者會(huì)遺留有運(yùn)動(dòng)功能異常、感覺(jué)障礙、肢體麻木、僵硬等癥狀,部分患者難以接受身體上的障礙,進(jìn)而出現(xiàn)心情壓抑等抑郁障礙的表現(xiàn),此為七情過(guò)度刺激致肝失疏泄,無(wú)法調(diào)暢氣機(jī),肝氣郁滯,從而出現(xiàn)抑郁、焦慮等不良情緒[3]。現(xiàn)代諸多醫(yī)家對(duì)卒中后抑郁的病因病機(jī)也有許多不同的認(rèn)識(shí),謝道俊教授認(rèn)為卒中后抑郁發(fā)病與三焦功能有關(guān),三焦功能失常則氣血生化無(wú)源,水液停滯,臟腑失養(yǎng)[4]。閆詠梅教授認(rèn)為卒中后抑郁發(fā)病其本在肝熱,標(biāo)在血瘀[5]。張春紅教授認(rèn)為PSD 其病不應(yīng)只從臟腑立論,此病之根本為“腦神”,本病根本病機(jī)為“腦竅閉阻,神機(jī)不運(yùn)”[6]。虢周科教授認(rèn)為卒中后抑郁因情志不舒、憂慮起病,病變?cè)谀X,疾病過(guò)程中五臟氣血、陰陽(yáng)相互影響,與五臟皆相關(guān),但以肝為主[7]。

    2 國(guó)醫(yī)大師韓明向?qū)ψ渲泻笥糇C的認(rèn)識(shí)

    吾師認(rèn)為肝主疏泄,暢情志、調(diào)氣機(jī),是為一身氣機(jī)之樞紐?!吨T病源候論·氣病諸候·結(jié)氣候》說(shuō):“結(jié)氣病者,憂思所生也。心有所存,神有所止,氣留而不行,故結(jié)于內(nèi)?!敝赋鰬n思會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)郁結(jié)。金元時(shí)代,開(kāi)始比較明確地把郁證作為一個(gè)獨(dú)立的病證加以論述。如元代《丹溪心法·六郁》已將郁證列為一個(gè)專篇,提出了氣、血、火、食、濕、痰六郁之說(shuō),創(chuàng)立了六郁湯、越鞠丸等相應(yīng)的治療方劑。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)看,肝的疏泄功能涉及了人體精神活動(dòng)的多個(gè)方面,體內(nèi)氣血津液代謝、心肺脾胃等臟腑氣機(jī)升降失常都會(huì)影響肝的疏泄功能,肝若失疏泄則氣機(jī)郁結(jié),氣郁而化火。吾師根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)卒中后抑郁的治療總結(jié),認(rèn)為卒中后抑郁病位在肝,氣郁乃其關(guān)鍵病機(jī),其病多因氣郁化火而生。腦卒中后,元神失養(yǎng),氣血逆亂或不足導(dǎo)致臟腑虛衰。朱丹溪曾言:“氣有余便是火?!比糁酗L(fēng)后兼情志抑郁,則氣郁化火發(fā)為卒中后抑郁。中風(fēng)病與郁證可先后出現(xiàn),亦可相兼出現(xiàn),但兩病常相互影響,共因氣機(jī)、內(nèi)熱而病,肝失條達(dá)、氣郁化火則病情更甚。吾師認(rèn)為郁證除了與肝郁化火有關(guān),還與脾失健運(yùn)、心失所養(yǎng),致臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)有關(guān),故其病位主要在肝,但可涉及心、脾、腎;病性除與肝郁,尚與淤血、痰濁有關(guān)。《臨證指南醫(yī)案·郁》所載的病例,均屬情志之郁,治則涉及疏肝理氣、苦辛通降、平肝熄風(fēng)、清心瀉火、健脾和胃、活血通絡(luò)、化痰滌飲、益氣養(yǎng)陰等法,用藥清新靈活,頗多啟發(fā),并且充分注意到精神治療對(duì)郁證具有重要的意義,認(rèn)為“郁證全在病者能移情易性”。因此遣方上既要注重郁證情志不舒、氣機(jī)不暢的特點(diǎn),同時(shí)也要對(duì)中風(fēng)病后遺癥氣血瘀滯之特點(diǎn)進(jìn)行治療[8]。故吾師從“氣”“火”著手,態(tài)靶結(jié)合,兼顧中風(fēng)后遺癥及精神調(diào)攝而施治。

    3 丹梔逍遙散的方藥分析

    丹梔逍遙散,又名八味逍遙散,方自《內(nèi)科摘要》[9]卷下,系《太平惠民和劑局方》中治療肝郁脾虛血弱證之名方逍遙散加梔子、牡丹皮而成,功為疏肝解郁、健脾和營(yíng),兼清郁熱[3]。癥見(jiàn):潮熱,頰赤口干,頭痛目澀,自汗盜汗,心怔忡不寧等。方以柴胡為君藥,取柴胡疏肝解郁之效,以助條達(dá)肝膽,升發(fā)火郁;白芍,其味酸苦,性微寒,養(yǎng)血斂陰,可柔肝緩急,當(dāng)歸味甘辛苦,性溫,可補(bǔ)血活血,兩藥合用,滋養(yǎng)肝木、養(yǎng)血柔肝,制約柴胡升提之力,丹皮退肌熱,梔子清內(nèi)熱,并引上焦心火下行;以上諸藥均為臣藥。薄荷疏散、解肝經(jīng)之熱,引諸藥入肝經(jīng);干姜辛溫,可緩丹皮、梔子之寒涼,溫中助脾運(yùn)化,辛散達(dá)郁;茯苓、白術(shù)、甘草強(qiáng)健脾氣,脾氣健則氣血生化有源,氣旺則血行,全方行氣不傷氣,甘草調(diào)和諸藥[10]。全方組方嚴(yán)謹(jǐn),方義明確,共奏疏肝解郁、補(bǔ)氣行血、清熱健脾、養(yǎng)心安神之功,對(duì)于氣郁化火之郁證尤為適宜。

    4 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)丹梔逍遙散的分析研究

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明丹梔逍遙散對(duì)于卒中后抑郁具有很好的療效。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為卒中發(fā)生時(shí),機(jī)體會(huì)過(guò)度釋放腫瘤壞死因子-α、白介素-1β 等炎癥因子,誘發(fā)神經(jīng)細(xì)胞凋亡,加重腦損傷。同時(shí)抑郁癥的發(fā)病與單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的下降或者缺乏、神經(jīng)元損傷、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路等有一定的關(guān)聯(lián),可與炎癥因子通路相互作用,引起神經(jīng)元異常,從而導(dǎo)致抑郁的產(chǎn)生。抑郁癥發(fā)病、進(jìn)展過(guò)程與機(jī)體免疫激活相關(guān)細(xì)胞因子的釋放密切相關(guān)[11]。有研究發(fā)現(xiàn)丹梔逍遙散中的柴胡、當(dāng)歸等中藥含有的黃酮類、酚類、苷類等物質(zhì),有較強(qiáng)的抗抑郁活性,能夠有效抑制突觸前膜對(duì)5-HT、NE、DA 的再攝取,進(jìn)而達(dá)到間接增加上述神經(jīng)遞質(zhì)含量的效果[12]。其中柴胡、白芍、梔子抗抑郁作用主要表現(xiàn)為影響單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量,梔子、白芍也通過(guò)參與調(diào)節(jié)HPA 軸起到抗抑郁作用,同時(shí)梔子通過(guò)降低炎癥因子水平、刺激神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子分泌改善卒中后神經(jīng)功能缺損癥狀[12-13]。宮文霞等[14]發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸作用于5-HT 受體靶點(diǎn)和增加神經(jīng)腦源性營(yíng)養(yǎng)因子含量而起到抗抑郁的作用。當(dāng)歸中的有效活性成分當(dāng)歸多糖和丹皮有抗凋亡、抗氧化等作用,可起到抗腦缺血損傷的作用,當(dāng)歸多糖還參與了促進(jìn)血管生成、降低血腦屏障通透性等過(guò)程,可起到保護(hù)缺血性腦損傷的作用[15-16]。除此之外,雒明池等[17]發(fā)現(xiàn)柴胡-白芍藥對(duì)通過(guò)調(diào)節(jié)cAMP-CREB-BDNF 通路達(dá)到對(duì)CUMS 大鼠模型的抗抑郁作用。王業(yè)群等[18]、杜明明[19]研究也指出柴胡-白芍藥對(duì)是逍遙散中最重要的抗抑郁成分,能促進(jìn)患者腦卒中后缺損神經(jīng)功能的恢復(fù),并可顯著緩解患者抑郁相關(guān)的癥狀。郭培才等[20]表示疏肝解郁法(如逍遙散)不僅可降低患者血清中Hcy 水平,還可減輕西藥帶來(lái)的不良反應(yīng)。

    5 國(guó)醫(yī)大師對(duì)丹梔逍遙散的認(rèn)識(shí)

    韓老認(rèn)為,本方重在條達(dá)肝木,并能調(diào)營(yíng)血,扶中土,兼清郁熱,是解郁之良劑。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“木郁則達(dá)之,遂其曲直之性?!贝酥^也?!督饏T要略》曰:“見(jiàn)肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”?!秲?nèi)經(jīng)》謂“木郁達(dá)之”,治療以應(yīng)條達(dá)肝氣為先,以使郁遏之氣開(kāi)散,同時(shí)增健脾土,兼之患者氣郁日久,已生火熱,故吾師以丹梔逍遙散加減治療卒中后抑郁。方中柴胡條達(dá)肝木,疏肝解郁;當(dāng)歸、白芍入方,一開(kāi)一合,當(dāng)歸、芍藥既可養(yǎng)血柔肝、滋養(yǎng)肝木,又能防止柴胡升散之過(guò);炒白術(shù)入藥以行健脾養(yǎng)氣之效,既可實(shí)脾土御肝木之侮,亦可使?fàn)I血生化有源;茯苓、甘草健脾益氣,使脾土強(qiáng)健、氣血生化有源;以茯神易原方茯苓,因“茯神抱木心而生,以此別于茯苓?!薄侗静萁?jīng)疏》云其功在寧心安神,同炒棗仁、合歡皮合用則養(yǎng)心安神助眠;薄荷佐助柴胡,疏肝郁,散郁熱;生姜可辛散郁滯之氣;牡丹皮入肝膽血分,清瀉血中伏火;梔子通行三焦,清熱利濕,瀉火除煩。諸藥合用,以水涵木,培土榮木,補(bǔ)虛泄實(shí),以遂肝木之條達(dá),共疏肝解郁、養(yǎng)血和營(yíng)、滋陰降火、扶助脾氣之功。在臨床治療中需要緊抓肝郁化熱的病機(jī)本質(zhì),不能只著眼于單一癥狀,只有這樣才能參透疾病的本質(zhì),進(jìn)而精準(zhǔn)地指導(dǎo)臨證選方用藥,著眼于病證結(jié)合,治療上需采用疏肝清熱原則,再根據(jù)不同的表現(xiàn)加減藥物同病異治。

    6 小結(jié)

    吾師認(rèn)為,郁有廣義狹義之分。廣義的郁,包括外邪、情志等因素所致的郁在內(nèi)。狹義的郁,即單指情志不舒為病因的郁。PSD 病位在肝,治療上應(yīng)以氣、火為主,兼顧卒中患者氣虛血瘀之特點(diǎn),方取丹梔逍遙散,臨證時(shí)酌情加減,“見(jiàn)肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”,若肝郁及脾,脾失健運(yùn),加蒼術(shù)、炒薏苡仁健脾祛濕;若兼見(jiàn)失眠、不寐,加茯神、酸棗仁、遠(yuǎn)志、珍珠母等安神定志;若肝氣犯胃,見(jiàn)胃失和降,呃逆噯氣,加甘松、白術(shù)醒脾健胃;若氣虛、乏力者,加黃芪、黨參、炙甘草健脾益氣;若血虛、面色蒼白明顯者,加熟地黃、當(dāng)歸、阿膠養(yǎng)血補(bǔ)血;若熱勢(shì)較甚,口苦,大便秘結(jié)者,可加龍膽草、大黃瀉熱通腑;若肝火犯胃而見(jiàn)脅肋疼痛,口苦,嘈雜吞酸,噯氣、嘔吐者,可加黃連、吳茱萸(即左金丸)清肝瀉火,降逆止嘔;若肝火上炎而見(jiàn)頭痛、目赤、耳鳴者,加菊花、鉤藤、刺蒺藜清熱平肝;若熱盛傷陰,而見(jiàn)舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)者,可去原方中當(dāng)歸、白術(shù)、生姜之溫燥,酌加生地黃、麥冬、山藥滋陰健脾,或改用滋水清肝飲養(yǎng)陰清火。根據(jù)郁證的臨床表現(xiàn)及其以情志內(nèi)傷為致病原因的特點(diǎn),主要見(jiàn)于西醫(yī)學(xué)的神經(jīng)衰弱、癔癥及焦慮癥等,另外,也見(jiàn)于更年期綜合征及反應(yīng)性精神病。該方除應(yīng)用于腦卒中后抑郁外,在乳腺小葉增生、月經(jīng)失調(diào)、膽囊炎、慢性胃炎、胃腸功能紊亂、心臟神經(jīng)官能癥、睡眠障礙等屬肝郁化火證者中也應(yīng)用較多。吾師根據(jù)臨床四診合參,辨證加減,經(jīng)驗(yàn)豐富,療效顯著,值得臨床應(yīng)用。

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