得了變應(yīng)性鼻炎（過敏性鼻炎），你用對藥了嗎

朱斌

過敏性鼻炎又稱變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR），是特應(yīng)性個體暴露于過敏原（變應(yīng)原）后，由免疫球蛋白E（immunoglobulin E，IgE）介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病。臨床上，AR多表現(xiàn)為鼻塞、鼻癢、打噴嚏、流清涕等癥狀，并常伴發(fā)有鼻竇炎、哮喘等疾病。

作為常見的慢性鼻病，AR影響著全世界10%～20%的人口，已成為全球性的健康問題。在我國，近些年AR的患病率也顯著上升，目前已成為主要的呼吸道慢性炎性疾病，給患者的生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響。

今天，我們就來系統(tǒng)地說說AR的分類與防治，幫助大家知己知彼，百戰(zhàn)百勝。

一、變應(yīng)性鼻炎的分類

根據(jù)變應(yīng)原及發(fā)作時間的不同，可將AR分為兩大類：常年性AR和季節(jié)性AR。常年性AR主要由塵螨、蟑螂、寵物皮屑等引起，癥狀發(fā)作呈常年性；季節(jié)性AR則由各種花粉、部分真菌等引起，不同地區(qū)季節(jié)性過敏原暴露的時間受地理環(huán)境和氣候條件等因素影響。

除此之外，按照癥狀發(fā)作時間，也可將AR分為間歇性AR（癥狀發(fā)作＜4天/周，或＜連續(xù)4周）和持續(xù)性AR（癥狀發(fā)作≥4天/周，且≥連續(xù)4周）；而根據(jù)癥狀對日常生活影響的嚴(yán)重程度，還可以將AR分為輕度AR（對生活質(zhì)量未產(chǎn)生明顯影響）和中-重度AR（癥狀較重或嚴(yán)重，對生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯影響）。

我國幅員遼闊，不同地區(qū)的地形、環(huán)境、氣候都有顯著差異，這也導(dǎo)致AR具有比較明顯的地域性特征。比如，在我國南方，致敏原以塵螨為主；而在廣大西北地區(qū)，致敏源則是艾蒿、豚草和蒲公英。此外，隨著生活水平的提高及家庭結(jié)構(gòu)的改變，飼養(yǎng)寵物成了不少“愛狗”“愛貓”“愛鳥”朋友的必選，而因?qū)櫸锩l(fā)而引起的AR比例也逐年上升，年增長率達(dá)到1.3%。

受以上諸多因素所限，目前針對AR尚無有效的根治措施，現(xiàn)有手段仍以預(yù)防和控制癥狀為主。

二、變應(yīng)性鼻炎的防治

從預(yù)防出發(fā)，AR患者外出時可以佩戴口罩、眼鏡、鼻腔過濾器等，減少與過敏原或各種刺激物的接觸，從而減輕或避免過敏癥狀。除此之外，藥物治療也是目前常用的控制過敏癥狀的手段。通過恰當(dāng)?shù)乃幬锔深A(yù)，可以幫助患者控制癥狀，顯著改善生活質(zhì)量。

目前，針對AR的治療藥物有鼻用糖皮質(zhì)激素、第二代口服和鼻用抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑—以上均為《中國變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2022年，修訂版）》（以下簡稱“指南”）推薦的AR一線治療用藥，以及二線治療藥物（如口服糖皮質(zhì)激素、口服和鼻用肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑、鼻用減充血劑和鼻用抗膽堿能藥等）。

由于篇幅有限，下面我們只對指南推薦的一線治療用藥進行簡單介紹。

1.鼻用糖皮質(zhì)激素

此類藥物（如布地奈德、曲安奈德、糠酸莫米松、倍他米松等）通過直接作用于鼻黏膜上的糖皮質(zhì)激素受體而發(fā)揮治療作用，是指南推薦的AR一線治療藥物。糖皮質(zhì)激素具有顯著的抗炎、抗過敏和抗水腫作用，且其抗炎作用為非特異性的—對各種炎性疾病均有較好的療效，故可直接影響AR患者鼻腔炎癥的發(fā)展過程。

根指指南推薦，患者應(yīng)按照推薦劑量每天噴鼻1～2次：對于輕度AR和中-重度間歇性AR，治療周期不應(yīng)少于2周；對于中-重度持續(xù)性AR，療程應(yīng)該在4周以上。此類藥物常見的不良反應(yīng)包括鼻腔燒灼感、干燥、刺痛、鼻出血、咽炎和咳嗽等—多為輕度，停藥后可自行緩解。

2.第二代口服和鼻用抗組胺藥

（1）口服抗組胺藥：臨床推薦使用第二代口服抗組胺藥作為AR的一線治療藥物，如西替利嗪、氯雷他定、阿伐斯汀、咪唑斯汀等。此類藥物起效迅速，作用持續(xù)時間長，能明顯緩解鼻部不適癥狀（特別是鼻癢、噴嚏和流涕）；與此同時，其對AR合并眼部癥狀也有較好的療效。不過，此類藥物對于改善鼻塞的效果有限—所以，如果患者的癥狀以鼻塞為主，則應(yīng)注意調(diào)整藥物。

根據(jù)指南推薦，第二代口服抗組胺藥一般每天只需用藥1次，療程不少于2周。對花粉過敏的患者，推薦在花粉播散前進行預(yù)防性治療?？诜菇M胺藥整體安全性較好，罕見發(fā)生心臟毒性作用。除此之外，部分第二代口服抗組胺藥會加重酒精造成的認(rèn)知和精神運動障礙，所以用藥期間需做好患者健康教育。

（2）鼻用抗組胺藥：與口服抗組胺藥相比，鼻用抗組胺藥（如鹽酸氮卓斯汀鼻噴霧劑、鹽酸左卡巴斯汀鼻噴霧劑）起效更快，通常用藥后15～30分鐘即可起效。鼻用抗組胺藥最大的優(yōu)勢是能夠緩解AR患者的鼻塞癥狀。

根據(jù)指南推薦，第二代鼻用抗組胺藥一般每天用藥2次，療程不少于2周。對于第二代口服抗組胺藥不能有效控制鼻部癥狀的中-重度季節(jié)性AR患者，單獨采用氮卓斯汀鼻噴劑治療2周可明顯改善。鼻用抗組胺藥的主要不良反應(yīng)為苦味，其他不良反應(yīng)（如鼻腔燒灼感、鼻出血、頭痛和嗜睡等）都比較少見。

3.白三烯受體拮抗劑

白三烯是引起AR患者產(chǎn)生鼻塞、流涕等鼻部癥狀的主要炎性介質(zhì)。孟魯司特是臨床最為常用的口服白三烯受體拮抗劑，成人每晚睡前口服10 mg，連續(xù)使用8～12周，可有效改善癥狀；兒童可根據(jù)年齡酌情減為4 mg或5 mg的片劑、顆粒劑或咀嚼片。

口服白三烯受體拮抗劑對鼻塞癥狀的改善作用優(yōu)于第二代口服抗組胺藥，而且能有效緩解患者的噴嚏和流涕癥狀，多用于伴或不伴哮喘的所有類型AR患者—除此之外，其還具有不含激素、副作用小、應(yīng)用方便等特點。

口服白三烯受體拮抗劑可以單獨應(yīng)用，但更推薦與第二代抗組胺藥和/或鼻用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。主要不良反應(yīng)為頭痛、口干、咽炎等，但一般比較輕微。

以上簡單介紹了指南推薦的AR一線治療藥物。除此之外，近兩年，抗IgE治療也逐漸興起—比如生物制劑奧馬珠單抗，盡管目前國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的該藥適應(yīng)證為成人和6歲以上兒童中-重度持續(xù)性變應(yīng)性哮喘，但一些研究顯示：奧馬珠單抗可有效改善兒童及成人嚴(yán)重季節(jié)性AR的鼻部癥狀。指南也推薦該藥應(yīng)用于由IgE介導(dǎo)的變應(yīng)性哮喘合并嚴(yán)重AR患者。希望在不久的將來，該藥可以成為變應(yīng)性鼻炎患者的治療新選擇。

最后，通過上述介紹，希望可以幫助AR患者解除選藥時的困惑，安全舒適地度過這個過敏季。