哮喘的階梯治療方案

四川省宜賓市第四人民醫(yī)院副主任醫(yī)師 文素芳

哮喘是一種動態(tài)的慢性疾病，藥物治療方案應(yīng)該根據(jù)患者的不同時期而變化，所以需要制定一個與哮喘分期和分級相適應(yīng)的階梯式治療方案。

非急性發(fā)作長期管理分級為4級，每一級所采取的措施有所差異，但目標(biāo)一致——預(yù)防或減少發(fā)作。

第1級：間歇發(fā)作患者

無需控制用藥，只需根據(jù)癥狀用短效吸入型β 2受體激動劑。

短效吸入型β2受體激動劑一方面通過選擇性激活氣道平滑肌細(xì)胞表面的β 2受體而松弛氣道平滑肌，另一方面通過肥大細(xì)胞膜保護(hù)作用而抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，減少組胺和白三烯等炎癥遞質(zhì)釋放，降低微血管通透性，減輕氣道黏膜充血水腫、緩解氣道痙攣。常用的短效吸入型β 2受體激動有沙丁胺醇、特布他林、克侖特羅、非諾特羅等。

第2級：輕度持續(xù)患者

每天用吸入糖皮質(zhì)激素200～400ug（微克），在發(fā)作時用短效吸入型β2受體激動劑。

吸入型糖皮質(zhì)激素是目前治療慢性氣道炎癥最有效的藥物，是哮喘長期控制的首選藥物，得到了多項國內(nèi)外指南如《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2008版）》《糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識（2014年修訂版）》等的一致推薦。吸入激素的局部抗炎作用強(qiáng)，藥物直接作用于呼吸道，所以需要的劑量較小，能通過消化道與呼吸道進(jìn)入血液的藥物會被肝臟進(jìn)行消滅，所以全身性不良反應(yīng)會很少。糖皮質(zhì)激素在口咽局部的不良反應(yīng)包括咽部不適和念珠菌感染。故吸藥后應(yīng)及時清水漱口，選用干粉吸入劑或加用儲物器可減少上述不良反應(yīng)。常用的吸入類糖皮質(zhì)激素有必可酮、安得新、信可松、博立松等。

第3級：中度持續(xù)患者

每天要吸入糖皮質(zhì)激素400～800ug和長效支氣管擴(kuò)張劑（如信必可都保）以及使用緩釋茶堿等，根據(jù)癥狀用短效吸入型β2受體激動劑（如萬托林）。

信必可都保屬于復(fù)方制劑，共有2種主要成分，分別為布地奈德和福莫特羅。布地奈德屬于糖皮質(zhì)激素藥，具有較強(qiáng)的抗炎、抗過敏、止癢和抗?jié)B出作用，還可緩解支氣管痙攣；福莫特羅屬于長效β2受體激動劑，可擴(kuò)張支氣管，并具有明顯的抗炎作用，特別適用于哮喘夜間發(fā)作和預(yù)防運動性哮喘發(fā)作。

茶堿是一種古老的藥物，應(yīng)用于支氣管哮喘的治療已有60多年歷史，由于價格低廉而在世界范圍內(nèi)得到廣泛應(yīng)用。單純的茶堿制劑吸收迅速，血藥濃度的波動明顯，支氣管舒張作用短暫，不良反應(yīng)較多。相較而言，第三代茶堿緩釋劑可提供較為穩(wěn)定的血藥濃度，既避免一般茶堿制劑口服后高峰濃度所致的毒副反應(yīng)，又可克服其谷濃度時療效下降的缺點，生物利用度高達(dá)100%，一次服藥療效長達(dá)12小時，特別適用于控制夜間哮喘發(fā)作的患者。

第4級：嚴(yán)重持續(xù)患者

每天用吸入糖皮質(zhì)激素＞1000ug和長效支氣管擴(kuò)張劑，必要時加用口服糖皮質(zhì)激素，根據(jù)癥狀按需使用短效吸入型β2受體激動劑。

長期管理的階梯治療方案建議在開始治療時給予足夠的治療藥物，以使患者盡可能快地達(dá)到哮喘控制而后減藥。每3個月評估1次，根據(jù)分級的升降，決定治療方案的升降。階梯治療的目的就是用盡可能少的藥物達(dá)到哮喘的最佳控制。

另外，對于急性發(fā)作期輕度患者，可先在家中吸入支氣管擴(kuò)張劑，根據(jù)治療反應(yīng)決定是否到醫(yī)院就診。在醫(yī)院里醫(yī)生根據(jù)發(fā)作程度采取相應(yīng)措施，并不斷評估病情以決定是否收住院、進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室或者出院。

如前面所說，哮喘是長期的，患者不能自行停服或者減服藥物，這樣很容易造成病情的復(fù)發(fā)，甚至?xí)霈F(xiàn)支氣管結(jié)構(gòu)的改變，肺功能也因此而受到嚴(yán)重的損害，影響哮喘的治療效果。平時生活中，患者要避免自身的過敏原，合理飲食，加強(qiáng)鍛煉，從而促進(jìn)自身體質(zhì)的增強(qiáng)。