基于ICCC框架的互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理問題與對策

蔣自程李德勛劉歡傅志婷,3王寧寧李晨光

(1安徽中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院,合肥 230012;2數(shù)據(jù)科學(xué)與中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展安徽省哲學(xué)社會科學(xué)重點(diǎn)實驗室,合肥 230012;3煙臺市疾病預(yù)防控制中心, 煙臺 264003;4中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院西區(qū)(安徽省腫瘤醫(yī)院),合肥 230031;5阜陽市第三人民醫(yī)院醫(yī)保辦, 阜陽 236000)

隨著人口結(jié)構(gòu)、疾病譜的轉(zhuǎn)變,慢性非傳染性疾病已經(jīng)成為我國居民主要的健康問題和死亡原因。第七次全國人口普查結(jié)果顯示:60歲以上人口占比18.7%,65歲以上人口占比13.5%,且呈不斷上升趨勢。老齡化使我國慢性病管理的形勢將更加嚴(yán)峻。根據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告(2020年)》報告結(jié)果顯示,2019年我國因慢性病導(dǎo)致的死亡占總死亡88.5%,其中心腦血管病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡比例為80.7%[1]。慢性病具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率和低知曉率、低自愈率、低控制率的“三高三低”現(xiàn)象,為慢性病管理帶來巨大挑戰(zhàn)。本文通過對互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理的文獻(xiàn)梳理,并基于世界衛(wèi)生組織(World Health Orgahization,WHO)在2002年提出的創(chuàng)新型慢性病照護(hù)框架(innovative care for chronic conditions framework,ICCC),分析互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理存在的問題,并提出優(yōu)化路徑,為促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)慢性病患者管理的有效性和便利性提高參考。

1 互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的新應(yīng)用,是以互聯(lián)網(wǎng)為載體、信息技術(shù)為手段開展醫(yī)療服務(wù)、服務(wù)協(xié)作和醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)的新型產(chǎn)業(yè),包括線上醫(yī)療平臺、移動醫(yī)療APP、健康管理平臺和遠(yuǎn)程醫(yī)療等[2]?；ヂ?lián)網(wǎng)慢性病管理就是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在慢性病領(lǐng)域的體現(xiàn)。慢性病人群不同于急危重癥人群,它的病情進(jìn)展緩慢,但并發(fā)癥危害極大,重在長期藥物治療與日常生活監(jiān)測?；ヂ?lián)網(wǎng)診療可以突破時間、地域的限制,提供了更高效、快捷的慢性病管理過程。借助互聯(lián)網(wǎng)平臺,打通醫(yī)護(hù)患信息孤島,實現(xiàn)慢性病管理的科學(xué)化、便捷化、智能化是互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理的必然趨勢。

在國內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理的研究上,我國在此方面的相關(guān)研究起步較晚。國家衛(wèi)生健康委員會于1997年出臺的《全國社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防治方案(試行)》[3]是我國慢性病管理研究中的里程碑?；ヂ?lián)網(wǎng)慢性病管理也隨著國家政策文件的出臺,相關(guān)研究相繼展開。國務(wù)院辦公廳《關(guān)于印發(fā)中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017—2025 年)的通知》[4]明確提出,“要促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)與健康產(chǎn)業(yè)融合,發(fā)展智慧健康產(chǎn)業(yè),探索慢性病健康管理服務(wù)新模式。”以及2018年頒布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱》[5]都重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了對慢性病的管理。在互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理的研究上,很多學(xué)者圍繞高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等慢性病具體病種如何利用互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行有效的管理進(jìn)行研究[6-8],并都得出利用互聯(lián)網(wǎng)的慢性病管理模式可以很好改善患者病情。慢性病患者需要長期服藥,對于病情穩(wěn)定的患者,反復(fù)往返于家和醫(yī)院,極大浪費(fèi)了醫(yī)患雙方時間。重大傳染性疾病也會影響人們的出行,隔離狀況導(dǎo)致的慢性病患者就醫(yī)延遲問題突出[9],也一定程度上為慢性病患者取藥帶來困難,延誤病情。因此,互聯(lián)網(wǎng)背景下的慢性病用藥得到了關(guān)注。嘉興市第一醫(yī)院開展了“實體醫(yī)院醫(yī)生審核并開具處方,用戶自主選擇就近藥店,藥店藥師審方通過后用戶付費(fèi)取藥”的慢性病復(fù)診續(xù)方服務(wù)[10];魯蓓等[11]探討了“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下慢性病長期用藥管理模式。目前,我國互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理模式還處在探索階段,并未形成統(tǒng)一的管理模式,部分學(xué)者在總結(jié)了國外慢性病管理模式的基礎(chǔ)上,提出了依托智能化平臺的“三師共管”慢性病管理模式[12]、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院護(hù)理?？坡圆」芾砟Ｊ絒13]、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院全程管理模式[14]等。

國外慢性病管理從20世紀(jì)60年代在率先進(jìn)入老齡化社會的歐洲起源并發(fā)展。目前,國外已針對各國自身需求完成設(shè)計并實施多種慢性病管理模式,包括慢性病照護(hù)模型(chronic care model,CCM)、慢性病自我管理計劃(chronic disease self-management program,CDSMP)模型、慢性病創(chuàng)新照護(hù)框架(innovative care for chronic conditions framework,ICCC)和國民慢性病戰(zhàn)略(national chronic disease strategy,NCDS)等[5]。國外學(xué)者基于模型進(jìn)行修正或應(yīng)用研究,可以發(fā)現(xiàn)不論CCM模型還是ICCC框架都強(qiáng)調(diào)了信息系統(tǒng)的作用。近年來,國外學(xué)者也提出了電子衛(wèi)生、數(shù)學(xué)健康、電子保健等在慢性病管理的應(yīng)用。Pearce[15]指出慢性病管理就是信息管理和共享,慢性病也是信息密集型疾病,主張以結(jié)構(gòu)化、機(jī)器可讀的方式將所有數(shù)據(jù)記錄在電子系統(tǒng)中,采用信息標(biāo)準(zhǔn)對慢性病患者定期監(jiān)測。Shahid等[16]通過對加拿大醫(yī)療保健體系研究,從而確定在CDM[心力衰竭、慢性阻塞性肺病、慢性腎病和(或)糖尿病(1型或2型)]中實施電子醫(yī)療的關(guān)鍵因素,有助于提高目前在現(xiàn)實世界中監(jiān)測和評估復(fù)雜健康干預(yù)實施情況的整體透明度和嚴(yán)謹(jǐn)性。此外,法國的慢性病管理計劃通過全科醫(yī)生和衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)向慢性病患者提供服務(wù)以提高協(xié)同性;英國的《NHS提升計劃》《NHS慢性病管理信息綱要》等注重現(xiàn)代技術(shù)對慢性病流程的優(yōu)化。

綜上所述,互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理得到各國重視,都從國家層面上予以政策支持,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展為慢性病管理提供了新的管理思路。但現(xiàn)有研究中多從單因素考慮慢性病管理,缺少從上到下的互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理一體化探討。此外,關(guān)于患者自我管理的電子健康素養(yǎng)關(guān)注較少;如何更好發(fā)揮政策的導(dǎo)向作用和提升電子健康素養(yǎng)方面,需要在互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理中得到更多重視。

2 ICCC框架的適用性

ICCC 框架旨在構(gòu)建一體化的醫(yī)療保健,通過納入衛(wèi)生政策視角,強(qiáng)調(diào)在特定人群或地理環(huán)境中優(yōu)化現(xiàn)有衛(wèi)生資源的使用。WHO提出來該框架的8大要素即支持范式轉(zhuǎn)變、管理政治環(huán)境、構(gòu)建一體化醫(yī)療保健、調(diào)整衛(wèi)生政策、更有效使用醫(yī)護(hù)人員、以患者和家庭為中心的護(hù)理、支持患者所在社區(qū)、強(qiáng)調(diào)預(yù)防[17],包括宏觀、中觀、微觀3個層面的基本內(nèi)容,具體要素見圖1。該框架具有更廣泛的政策環(huán)境,在平等的基礎(chǔ)上考慮社區(qū)、衛(wèi)生保健組織的作用,強(qiáng)調(diào)整合和協(xié)調(diào)的框架原則。3個層面中,政策環(huán)境(宏觀層面)要協(xié)調(diào)好社區(qū)和醫(yī)療保健組織(中觀層面),并促進(jìn)積極的、有準(zhǔn)備的、知情的醫(yī)療保健工作組、患者、家庭和社區(qū)伙伴(微觀層面)之間連續(xù)性慢性病服務(wù)提供和相互合作。根據(jù)ICCC框架的要素,根據(jù)不同地區(qū)線上醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理的實踐,選擇ICCC框架作為互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理的分析框架的原因主要有:1)WHO于2002年提出了ICCC框架,該框架綜合考慮了中低收入國家和地區(qū)的衛(wèi)生資源和人群健康水平的情況,因此,在多個國家和地區(qū)得到了廣泛的應(yīng)用[17]。我國作為世界上最大的發(fā)展中國家,可以很好借鑒ICCC框架的基本要素應(yīng)用于互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理中。2)ICCC框架也強(qiáng)調(diào)“使用信息系統(tǒng)”在慢性病管理的應(yīng)用,更好實現(xiàn)衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)外相關(guān)部門的協(xié)作。現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展為慢性病管理提供了新的思路,對ICCC框架要素的不斷完善可以更好促進(jìn)慢性病管理有效實現(xiàn)。3)我國已有學(xué)者利用該框架對其在慢性病管理進(jìn)行了深入研究并得出有益結(jié)論,通過梳理和歸納了我國慢性病管理中的問題并基于ICCC框架提出構(gòu)建整合式衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。其他學(xué)者分析了基于ICCC框架高血壓、社區(qū)慢性病、老年人慢性病等的運(yùn)用[18-20]。4)ICCC框架強(qiáng)調(diào)以人為本、以質(zhì)量為核心,提供一體化服務(wù)?；ヂ?lián)網(wǎng)慢性病管理旨在打破傳統(tǒng)慢性病管理的時間、地點(diǎn)限制,為患者帶來全流程、全周期的預(yù)防、監(jiān)測、治療、康復(fù)模式。ICCC框架與互聯(lián)網(wǎng)相鏈接不失為一種有益結(jié)合。

圖1 慢性病創(chuàng)新照護(hù)框架(ICCC)[21]

3 互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理存在的問題

3.1 政策支持環(huán)境優(yōu)化不足

從宏觀層面上看,雖然國家出臺了“互聯(lián)網(wǎng)+”相關(guān)文件,對互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用于慢性病管理也在政策層面給予支持。在國家有關(guān)政策的支持下,我國大部分城市開展了以地方政府主導(dǎo),由三甲醫(yī)院具體實施的互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理工作,努力解決慢性病政策引導(dǎo)不足、部門協(xié)調(diào)差、醫(yī)保資金不足等問題,但由于我國互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理防治過程的仍在探索階段,各個地區(qū)的互聯(lián)網(wǎng)慢性病政策主要由地方政府具體制定,缺少國家層面上互聯(lián)網(wǎng)慢性病問診、取藥、醫(yī)保報銷等統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。在此情境下,出現(xiàn)慢性病醫(yī)保供需失衡的局面[22]?？傮w仍然存在法律位階低、總體規(guī)定較為簡單、框架邏輯不清晰、制度之間存在沖突或是留白以及專門性和細(xì)節(jié)性的制度供給不足等問題[23]。在互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理過程中可能出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛、醫(yī)患沖突等相關(guān)責(zé)任劃分仍需完善相關(guān)法規(guī)政策。

3.2 社區(qū)資源投入不足

從中觀層面上看,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理的主要力量。然而現(xiàn)有社區(qū)慢性病管理人員、醫(yī)療服務(wù)人員、設(shè)施設(shè)備、資金支持等資源存量與其重要地位不匹配,很大程度上限制了社區(qū)慢性病防治功能的實現(xiàn)[20]。“互聯(lián)網(wǎng)+”相關(guān)技術(shù)為短期內(nèi)提升社區(qū)慢性病管理能力提供了可能,張艷春等[24]在社區(qū)調(diào)研指出,“互聯(lián)網(wǎng)+”創(chuàng)新技術(shù)已經(jīng)在高血壓和糖尿病控制中發(fā)揮作用。但由于“重治療,輕預(yù)防”的觀念仍未轉(zhuǎn)變,社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的慢性病管理方面的人力、物力、財力等資源投入不足。在信息基礎(chǔ)建設(shè)上,很多地方僅僅是為了完成任務(wù),對轄區(qū)內(nèi)慢性病患者的監(jiān)測、慢性病信息維護(hù)和更新等滯后;在慢性病管理人員上,從事一級預(yù)防、健康管理的人員短缺,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的作用不能得到充分發(fā)揮,不利于我國互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理工作的開展。在社區(qū)的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)上,慢性病患者的電子病歷、電子健康檔案等信息在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間仍然存在系統(tǒng)不兼容,使得患者病史無法被其他醫(yī)護(hù)人員所了解。因此,既要認(rèn)識到互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理在社區(qū)中的重要性,也要增加社區(qū)資源的投入和使用。

3.3 慢性病患者電子健康素養(yǎng)有待提高

從微觀層面上看,作為慢性病防治的對象和“健康第一責(zé)任人”,我國慢性病患者的電子素養(yǎng)亟待提高[25]?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療和信息技術(shù)的發(fā)展為慢性病患者提供了便利,慢性病患者的老年群體較多,受年齡、習(xí)慣、 知識技能、個人心理因素和社會因素等因素,老年慢性病患者電子健康素養(yǎng)普遍較低[25],使用互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行醫(yī)療活動的阻礙較大。導(dǎo)致互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的慢性病復(fù)診利用率低,難以發(fā)揮作用。此外,受就醫(yī)習(xí)慣的影響,選擇互聯(lián)網(wǎng)平臺的慢性病復(fù)診仍然是線下醫(yī)院的補(bǔ)充。居民電子健康素養(yǎng)的高低直接影響互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理的實現(xiàn)效果。 2020年全國健康素養(yǎng)調(diào)查顯示:健康信息素養(yǎng)35.93%、慢性病防治素養(yǎng)26.73%[26]。雖近年來有所提高,但這與我國慢性病防治形勢和任務(wù)的要求仍然存在較大差距,特別是老齡社會的加劇,較低電子健康素養(yǎng)不利于互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理的實踐。

4 基于ICCC框架的互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理提升對策

4.1 結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理的試點(diǎn)經(jīng)驗,完善國家配套政策制度

在宏觀層面上,進(jìn)一步加強(qiáng)制度層面的互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理頂層設(shè)計,形成有效的政策支持環(huán)境。應(yīng)該在各地互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理試點(diǎn)地區(qū)的基礎(chǔ)上和國內(nèi)外慢性病管理的先進(jìn)模式上,制定我國互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理總體行動綱要。同時要加強(qiáng)多部門合作,完善互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理的相關(guān)立法工作[23],建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療糾紛行政調(diào)處機(jī)制[27],具體回答和優(yōu)化各項制度,厘清互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理中平臺、醫(yī)生、健康管理者、患者等多方主體的責(zé)任劃分;通過完善互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理的評價體系和質(zhì)量控制體系,監(jiān)管部門要落實監(jiān)管責(zé)任,統(tǒng)一行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和運(yùn)營制度,保證互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理的質(zhì)量和安全;國家醫(yī)保局要積極推進(jìn)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建設(shè),實現(xiàn)全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保電子處方。此外,通過國家慢性病綜合防控示范區(qū)、示范城市建設(shè),更好帶動全國慢性病預(yù)防控制工作高效開展,更好發(fā)揮政府統(tǒng)籌、政策支持作用,提高醫(yī)療資源整合水平,更好地實現(xiàn)資源和信息共享。

4.2 發(fā)揮社區(qū)機(jī)構(gòu)作用,增加社區(qū)資源投入

從中觀層面上看,應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化社區(qū)機(jī)構(gòu)在互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理的能力,提高社區(qū)的信息化水平。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)需要構(gòu)建良好的信息環(huán)境,為互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理做好有效銜接。通過設(shè)立自測小屋等提供慢性病監(jiān)測平臺;通過完善社區(qū)藥品物流配送體系,提高患者用藥安全等,同時應(yīng)引入和培訓(xùn)互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理人員,實現(xiàn)“專人專管”,應(yīng)加大資金投入,完善社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的軟硬件設(shè)施,讓社區(qū)慢性病管理“建得好,留得住,管得好”。通過家庭醫(yī)生簽約模式,加強(qiáng)慢性病患者管理和推進(jìn)分級診療[28],實現(xiàn)醫(yī)生與慢性病患者的“零距離”溝通,基本慢性病服藥、康復(fù)等在社區(qū)得到有效的專業(yè)指導(dǎo)與互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理服務(wù)。通過社區(qū)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院[29]和搭建社區(qū)慢性病信息系統(tǒng)與縣級、市級互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院有效銜接,更好發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的互聯(lián)互通,為慢性病患者提供及時、有效的診療、取藥、康復(fù)等服務(wù),也有利于遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)、家庭簽約服務(wù)、專家慢性病咨詢等下沉到社區(qū),為慢性病轉(zhuǎn)診“零窗口期”。

4.3 調(diào)動患者以及患者家庭成員的共同參與,促進(jìn)患者自我管理

從微觀層面上看,患者是互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理的最小單元,患者自我管理是任何慢性病管理模式的基礎(chǔ)。提高慢性病患者健康信息素養(yǎng)和慢性病防治素養(yǎng)也是互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理的關(guān)鍵[30]。老年群體對互聯(lián)網(wǎng)信息和資源不敏感、不適應(yīng)很大程度上阻礙了互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理的功能實現(xiàn)。因此,社區(qū)慢性病管理人員應(yīng)加強(qiáng)引導(dǎo)和知識宣傳同時讓患者家庭成員參與到互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理當(dāng)中,很大程度上可以提高管理成效。智能手機(jī)的普及為患者參與互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理提供了很好的條件,患者可以利用;通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理平臺實現(xiàn)在線問診,及時治療。依托互聯(lián)網(wǎng)新技術(shù)為慢性病社區(qū)健康管理提供新方向,最終提升慢性病管理的效率和質(zhì)量[31]。此外,家庭成員應(yīng)積極幫助家庭老年慢性病患者使用互聯(lián)網(wǎng)慢性病平臺,關(guān)注老年健康,督促老年慢性病用藥情況,監(jiān)督慢性病病情發(fā)展、日常運(yùn)動、飲食等情況,主動參與社區(qū)互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理工作。

因此,充分利用互聯(lián)網(wǎng)資源,發(fā)揮信息技術(shù)在慢性病一體化管理的作用,可以最大程度突破時間和空間界限,促進(jìn)慢性病管理資源的有序流動。但受慢性病病種復(fù)雜性和慢性患者群老齡化等因素,互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理仍面臨很多困境,需要政府部門、醫(yī)療服務(wù)組織、患者及家庭等多方共同參與到互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理當(dāng)中。ICCC框架作為一種發(fā)展中國家慢性病管理模式具有很好的實踐性,應(yīng)發(fā)揮信息系統(tǒng)作用,推動慢性病管理的科學(xué)化、信息化,促進(jìn)健康老齡化。

利益沖突:所有作者均申明不存在利益沖突。