胎兒超聲血流參數(shù)聯(lián)合母體血漿次黃嘌呤對胎兒宮內(nèi)窘迫程度的診斷研究

常漪瀟，辛紅艷，禹凱鳴

（鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000）

胎兒宮內(nèi)窘迫是指胎兒在子宮內(nèi)出現(xiàn)急性或慢性缺氧情況，是圍產(chǎn)期常見的臨床綜合征，嚴(yán)重胎兒宮內(nèi)窘迫可能會導(dǎo)致新生兒發(fā)生腦癱，增加新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)，損害新生兒的身體健康及生命安全［1-2］。因此，評估胎兒窘迫程度對臨床采取針對性干預(yù)措施、改善患兒預(yù)后及響應(yīng)優(yōu)生優(yōu)育意義重大。彩色多普勒超聲是診斷胎兒宮內(nèi)窘迫的常用方法之一，具有無創(chuàng)、快捷、實(shí)時等優(yōu)勢［3］。臍帶是為胎兒提供重要營養(yǎng)的渠道，臍血流正常是胎兒正常發(fā)育的基礎(chǔ)，故采用超聲監(jiān)測臍動脈血流頻譜參數(shù)對預(yù)測新生兒預(yù)后有重要意義［4］。次黃嘌呤為腺苷三磷酸（ATP）分解產(chǎn)物，能夠作為氧自由基產(chǎn)生的起動劑參與組織缺血再灌注損傷，1975 年SAUGSTAD 發(fā)現(xiàn)，血漿次黃嘌呤可作為胎兒圍生期缺氧標(biāo)志物［5-6］。既往雖有文獻(xiàn)報(bào)道胎兒臍動脈超聲血流參數(shù)有助于評估胎兒宮內(nèi)窘迫程度［7-8］，但少見將胎兒臍動脈超聲血流參數(shù)聯(lián)合母體血漿次黃嘌呤用于診斷胎兒宮內(nèi)窘迫程度的研究?；诖耍狙芯客ㄟ^探討胎兒超聲血流參數(shù)聯(lián)合母體血漿次黃嘌呤對胎兒宮內(nèi)窘迫程度的診斷價值，為胎兒宮內(nèi)窘迫程度的診斷提供新的參考指標(biāo)，明確胎兒宮內(nèi)窘迫程度，為臨床病情評估及早期干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月至2022 年9 月在鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院即將分娩的488 例產(chǎn)婦作為研究對象，其中年齡20～37 歲，平均（26.32±3.07）歲；孕周33～41 周，平均（36.27±2.38）周；初產(chǎn)婦346 例，經(jīng)產(chǎn)婦142 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②均為單胎、頭位產(chǎn)婦；③患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能障礙、精神疾病患者；②合并惡性腫瘤、全身性炎癥、嚴(yán)重心腦腎功能不全者；③伴有腦積水或先天性心臟病患兒；④具有遺傳病病史。本研究經(jīng)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查及血漿次黃嘌呤水平檢測 所有產(chǎn)婦住院后（分娩前）均行超聲檢查及血漿次黃嘌呤水平檢測。①超聲檢查：采用飛利浦公司Philips iU22 彩色多普勒超聲診斷儀對產(chǎn)婦進(jìn)行檢查，探頭頻率為2.5～5.0 MHz。兩組產(chǎn)婦均取仰臥位，首先采用二維模式觀察胎兒、羊水、胎盤異常與否，再使用探頭以胎兒頸背部為中心行縱橫向掃查，檢查胎兒頸部是否有臍帶壓跡，同時觀察是否出現(xiàn)臍帶繞頸情況，確定臍帶位置，選取臍帶近端臍動脈，以臍帶出胎盤處為取樣點(diǎn)，取樣容積為2 mm，調(diào)整取樣線與血管夾角，使夾角＜30°，獲取血流頻譜圖，連續(xù)獲取5 個標(biāo)準(zhǔn)波形圖并凍結(jié)圖像，對血流搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）、收縮與舒張末期最大血流速度比值（S/D）進(jìn)行檢測。②血漿次黃嘌呤水平檢測：所有產(chǎn)婦住院后（分娩前）采集清晨空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血3 mL，加入抗凝劑，以3 000 r/min 離心5 min 后，取上層清液，置于-80℃保存。采用改良酶學(xué)法檢測血漿次黃嘌呤水平，標(biāo)準(zhǔn)品由美國SIGMA 公司生產(chǎn)。

1.2.2 胎兒宮內(nèi)窘迫診斷和分級標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》［9］中對胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過監(jiān)測產(chǎn)前胎心率、產(chǎn)前胎心監(jiān)護(hù)及產(chǎn)時羊水污染程度對胎兒窘迫及窘迫程度進(jìn)行劃分。①輕度窘迫：胎心率加速，羊水污染Ⅰ度，胎監(jiān)評分7 分；②中度窘迫：胎心率減慢（100～120 次/min），羊水污染Ⅱ度，變異減速，早期減速，胎監(jiān)評分5～6 分；③重度窘迫：胎心率減慢（＜100 次/min），羊水污染Ⅲ度，晚期減速，胎監(jiān)評分＜5 分。根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)將產(chǎn)婦分為胎兒窘迫組（n=107）和正常組（n=381），其中胎兒宮內(nèi)窘迫孕婦根據(jù)不同窘迫程度分為輕度組（n=43）、中度組（n=44）、重度組（n=20）。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較胎兒窘迫組和正常組超聲血流參數(shù)及血漿次黃嘌呤水平；②比較輕度組、中度組及重度組超聲血流參數(shù)及血漿次黃嘌呤水平；③超聲血流參數(shù)對中重度宮內(nèi)窘迫的診斷價值分析，其中任一項(xiàng)診斷為中重度宮內(nèi)窘迫即認(rèn)為聯(lián)合診斷為中重度宮內(nèi)窘迫，統(tǒng)計(jì)敏感性、特異性、最佳截?cái)嘀担╟ut-off 值）、曲線下面積（AUC）和95%CI；④超聲血流參數(shù)、母體血漿次黃嘌呤水平及聯(lián)合對中重度宮內(nèi)窘迫的診斷價值分析，其中任一項(xiàng)診斷為中重度宮內(nèi)窘迫即認(rèn)為聯(lián)合診斷為中重度宮內(nèi)窘迫，統(tǒng)計(jì)敏感性、特異性、cut-off值、AUC 和95%CI。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，用AUC 評價胎兒超聲血流參數(shù)聯(lián)合母體血漿次黃嘌呤對胎兒宮內(nèi)窘迫程度的診斷價值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胎兒窘迫組、正常組超聲血流參數(shù)及血漿次黃嘌呤水平比較

與正常組比較，胎兒窘迫組血流PI 值、RI值、S/D 值及血漿次黃嘌呤水平均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 胎兒窘迫組、正常組的超聲血流參數(shù)及血漿次黃嘌呤水平比較（）

表1 胎兒窘迫組、正常組的超聲血流參數(shù)及血漿次黃嘌呤水平比較（）

2.2 輕度組、中度組及重度組的超聲血流參數(shù)及血漿次黃嘌呤水平比較

三組PI 值、RI 值、S/D 值及血漿次黃嘌呤水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；中度組、重度組均高于輕度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；重度組高于中度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 輕度組、中度組及重度組的超聲血流參數(shù)及血漿次黃嘌呤水平比較（）

表2 輕度組、中度組及重度組的超聲血流參數(shù)及血漿次黃嘌呤水平比較（）

注：1）與輕度組比較，P＜0.05；2）與中度組比較，P＜0.05。

2.3 超聲血流參數(shù)對中重度宮內(nèi)窘迫的診斷價值

通過ROC 曲線分析得出：PI、RI、S/D 單獨(dú)診斷中重度宮內(nèi)窘迫的敏感性、特異性、AUC 分別為 70.31%、64.06%、59.38%，83.72%、86.05%、90.70%，0.721、0.736、0.726。聯(lián)合診斷中重度宮內(nèi)窘迫的敏感性、特異性、AUC 分別為85.94%、81.40%、0.861，聯(lián)合診斷的AUC 高于PI、RI、S/D 單獨(dú)診斷。見表3、圖1。

圖1 超聲血流參數(shù)單項(xiàng)及聯(lián)合對中重度宮內(nèi)窘迫的診斷價值ROC 曲線圖

表3 超聲血流參數(shù)單項(xiàng)及聯(lián)合對中重度宮內(nèi)窘迫的診斷價值

2.4 超聲血流參數(shù)、母體血漿次黃嘌呤水平及聯(lián)合對中重度宮內(nèi)窘迫的診斷價值

通過ROC 曲線分析得出：超聲血流參數(shù)、血漿次黃嘌呤單獨(dú)診斷中重度宮內(nèi)窘迫的敏感性、特異性、AUC 分別為85.94%、73.44%，81.40%、90.70%，0.861、0.848。聯(lián)合診斷的敏感性、特異性、AUC 分別為96.88%、79.07%、0.950，聯(lián)合診斷中重度宮內(nèi)窘迫的AUC 高于超聲血流參數(shù)、血漿次黃嘌呤單獨(dú)診斷。見表4、圖2。

圖2 超聲血流參數(shù)、母體血漿次黃嘌呤及聯(lián)合對中重度宮內(nèi)窘迫的診斷價值ROC 曲線圖

表4 超聲血流參數(shù)、母體血漿次黃嘌呤水平及聯(lián)合對中重度宮內(nèi)窘迫的診斷價值

3 討論

胎兒宮內(nèi)窘迫是圍產(chǎn)兒死亡的主要原因，發(fā)生率約為5%～38.5%［10］。子宮血氧濃度不足、孕婦病理生理高危妊娠及胎盤退行性病變均可能造成胎兒宮內(nèi)窘迫，可能會對胎兒神經(jīng)、發(fā)育等造成一定的影響，重度缺氧甚致會導(dǎo)致胎兒死亡［11］。因此，及早明確胎兒宮內(nèi)窘迫程度對于指導(dǎo)臨床治療、減少胎兒窒息死亡、改善妊娠結(jié)局具有重要意義。

臍動脈血流能夠反映胎兒-胎盤循環(huán)的血流動力學(xué)情況，彩色多普勒超聲能夠?qū)⒛殑用}血流參數(shù)進(jìn)行量化，能夠幫助診斷胎兒宮內(nèi)窘迫［12］。本研究結(jié)果顯示，胎兒窘迫組血流PI 值、RI 值、S/D值均高于正常組，中度組、重度組均高于輕度組，重度組高于中度組，與既往研究［13］結(jié)果一致，均提示宮內(nèi)窘迫胎兒的臍動脈血流參數(shù)高于健康胎兒，胎兒宮內(nèi)窘迫程度越嚴(yán)重，臍動脈血流PI、RI、S/D 值越高。隨著妊娠期孕周的增加，胎盤逐漸形成，絨毛動脈多且粗，血液流通量增大，PI、RI、S/D 值呈下降趨勢，但當(dāng)胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫導(dǎo)致缺氧時，胎兒外周血管阻力增大，舒張末期血流缺失，臍動脈血管呈現(xiàn)擴(kuò)張狀態(tài)，體循環(huán)因血供降低出現(xiàn)收縮狀態(tài)，因而導(dǎo)致PI、RI、S/D 值會顯著升高［14］。楊昕宇等［15］研究顯示，胎兒臍動脈超聲血流參數(shù)與胎兒宮內(nèi)窘迫程度密切相關(guān)，對胎兒宮內(nèi)窘迫具有一定的預(yù)測價值。本研究進(jìn)一步采用超聲血流參數(shù)PI、RI、S/D 診斷中重度宮內(nèi)窘迫，結(jié)果顯示的診斷的敏感性、特異性、AUC分別為85.94%、81.40%、0.861，提示胎兒超聲血流參數(shù)對胎兒宮內(nèi)窘迫程度具有一定的診斷價值，三者聯(lián)合在未明顯降低特異性的同時有效提升了敏感性，進(jìn)而提高了診斷價值。但由于超聲血流參數(shù)受操作技術(shù)、測量方式以及個體差異等多種因素的影響，常會導(dǎo)致結(jié)果存在一定的差異，因此需結(jié)合多種因素進(jìn)行綜合考慮診斷。

次黃嘌呤是嘌呤降解系統(tǒng)中的中間代謝物，通過挽救途徑作為ATP 合成的底物［16］。本研究結(jié)果顯示，胎兒窘迫組母體血漿次黃嘌呤水平高于正常組，中度組、重度組均高于輕度組，重度組高于中度組，提示存在宮內(nèi)胎兒窘迫的孕婦血漿次黃嘌呤水平存在異常，且胎兒宮內(nèi)窘迫程度越嚴(yán)重，血漿次黃嘌呤水平越高。這主要是由于胎兒因?qū)m內(nèi)窘迫而導(dǎo)致缺氧，缺氧會阻礙三磷酸腺苷的產(chǎn)生，從而加速一磷酸腺苷的分解以維持能量水平。單磷酸腺苷進(jìn)入嘌呤降解途徑，形成嘌呤核苷酸和核苷，導(dǎo)致嘌呤堿次黃嘌呤的形成，次黃嘌呤氧化還原酶氧化為黃嘌呤，最終氧化為尿酸。在正常情況下，大部分次黃嘌呤通過回收途徑再利用，當(dāng)缺氧時，由于能量缺乏，挽救和降解速率降低，導(dǎo)致次黃嘌呤積累，因而胎兒宮內(nèi)窘迫程度越嚴(yán)重，次黃嘌呤堆積越嚴(yán)重［17］。另本研究中次黃嘌呤診斷中重度宮內(nèi)窘迫的敏感性、特異性、AUC 分別為73.44%、90.70%、0.848，提示母體血漿次黃嘌呤對胎兒宮內(nèi)窘迫程度具有一定的診斷價值，次黃嘌呤作為嘌呤代謝的下游產(chǎn)物及缺氧缺血事件的直接產(chǎn)物，其作為生物標(biāo)志物的潛在作用已被強(qiáng)調(diào)，故臨床可通過監(jiān)測母體血漿次黃嘌呤對胎兒宮內(nèi)窘迫程度，但其敏感性不高，僅依靠該指標(biāo)診斷易出現(xiàn)誤診、漏診情況。

本研究進(jìn)一步采用ROC 曲線分析胎兒超聲血流參數(shù)聯(lián)合母體血漿次黃嘌呤對胎兒宮內(nèi)窘迫程度的診斷價值，結(jié)果顯示聯(lián)合診斷的敏感性、特異性、AUC 分別為96.88%、79.07%、0.950，AUC均高于單一指標(biāo)診斷，提示兩者均對中重度宮內(nèi)窘迫具有診斷價值，但兩者聯(lián)合診斷價值更高。本研究將超聲血流參數(shù)聯(lián)合母體血漿次黃嘌呤水平，從臍動脈血流血運(yùn)和缺氧缺血事件標(biāo)志物方面對胎兒宮內(nèi)窘迫程度進(jìn)行診斷，在未明顯降低特異性的同時有效提升了敏感性，進(jìn)而提高了診斷價值，具有臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，超聲血流參數(shù)、母體血漿次黃嘌呤水平均對中重度宮內(nèi)窘迫具有診斷價值，但兩者聯(lián)合診斷價值更高，且具有檢測方便快捷、成本低、創(chuàng)傷小、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢，能夠指導(dǎo)臨床盡早診斷治療以減少不良妊娠結(jié)局事件的發(fā)生，降低母嬰風(fēng)險(xiǎn)。