血清降鈣素原聯(lián)合皮特菌血癥評(píng)分對(duì)泛耐藥肺炎克雷伯菌血流感染患者生存狀況的預(yù)測(cè)效果

侯俊飛，柴衛(wèi)芳，黃娜

（鄭州市第一人民醫(yī)院 急診科，河南 鄭州 450000）

血流感染是指病原微生物進(jìn)入血流內(nèi)而導(dǎo)致的播散感染，隨病情進(jìn)展患者可能出現(xiàn)感染性休克、彌散性血管內(nèi)凝血、多器官功能衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重的甚至造成死亡，是危及人類生命的全身性感染疾病之一［1］。目前在國(guó)內(nèi)，肺炎克雷伯菌是醫(yī)院獲得性血流感染的第二大革蘭陰性致病菌，其感染率僅次于大腸埃希菌［2］。近年來隨著廣譜抗生素在臨床中的過度使用，泛耐藥肺炎克雷伯菌（XDR-KP）菌株出現(xiàn)，且XDR-KP 血流感染發(fā)病率也逐年升高，因XDR-KP 具有高耐藥和高毒力特點(diǎn)，經(jīng)臨床抗生素治療后，患者的病死率仍居高不下，成為臨床研究的熱點(diǎn)，多數(shù)學(xué)者正積極尋找有效指標(biāo)，以期預(yù)測(cè)XDR-KP 血流感染患者的預(yù)后，以指導(dǎo)臨床治療［3-4］。降鈣素原（PCT）為膿毒癥患者的常用診療指標(biāo)，具有高檢測(cè)率和高特異性，能夠快速判斷患者的感染情況，近年來應(yīng)用廣泛，但考慮單一指標(biāo)的預(yù)測(cè)效果特異性較低［5］，本研究納入皮特菌血癥（PBS）評(píng)分這一指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用。PBS 評(píng)分是用于評(píng)估革蘭陽性菌和革蘭陰性菌血流感染疾病嚴(yán)重程度及患者死亡分析的評(píng)分，分值與病情危重和預(yù)后不良呈現(xiàn)正相關(guān)，且該評(píng)分采集便捷、算法簡(jiǎn)便［6］。故此本文分析了PCT 聯(lián)合PBS 對(duì)XDR-KP 血流感染患者生存狀況的預(yù)測(cè)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2021 年1 月至2022 年12 月期間鄭州市第一人民醫(yī)院收治的162 例XDR-KP 血流感染患者展開回顧性分析，其中男113 例，女49 例，年齡49～72 歲，平均（65.94±6.88）歲。

XDR-KP 血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［7-8］：對(duì)血標(biāo)本進(jìn)行血培養(yǎng)和抗菌藥物敏感性測(cè)試，依據(jù)歐洲疾病和預(yù)防控制中心指南和血培養(yǎng)+藥敏結(jié)果確診為XDR-KP 血流感染。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為XDR-KP 血流感染者；②年齡≥18 周歲者；③住院時(shí)間≥72 h 者；④各項(xiàng)臨床資料及隨訪資料均完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①含XDR-KP 的混合感染者；②導(dǎo)管相關(guān)性血流感染者；③住院時(shí)間＜48 h 者；④合并其他細(xì)菌血流感染者；⑤中途轉(zhuǎn)院者。

1.2 方法

查閱既往資料和相關(guān)文獻(xiàn)，確定并采用調(diào)查法收集XDR-KP 血流感染患者的相關(guān)資料，查閱院內(nèi)所記錄的患者入院時(shí)各項(xiàng)一般資料和臨床資料，分析并展開研究。①一般資料：包括性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、平均氣道壓（MAP）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、飲酒史、吸煙史、基礎(chǔ)疾病、90 d 內(nèi)/外科手術(shù)史、原發(fā)感染部位、PBS 評(píng)分、急性生理與慢性健康（APACHE Ⅱ）評(píng)分、序貫器官衰竭（SOFA）評(píng)分。②臨床資料：包括入院至血培養(yǎng)時(shí)間、機(jī)械通氣、持續(xù)腎臟替代治療、深靜脈置管、類固醇/免疫抑制劑、抗生素治療、PCT、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、感染性休克、入住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）。③方法：比較兩組患者的各項(xiàng)一般資料和臨床資料，對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的進(jìn)一步行Logistic 多因素分析明確XDR-KP 血流感染患者死亡的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件包處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；進(jìn)一步多因素Logistics 回歸分析危險(xiǎn)因素，受試者工作特征（ROC）曲線分析PCT 聯(lián)合PBS 評(píng)分對(duì)XDR-KP 血流感染患者生存狀況的預(yù)測(cè)效果。P＜0.05 為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

死亡組患者PBS≥4 分、APACHEⅡ評(píng)分≥15分、SOFA 評(píng)分≥5 分的占比高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組臨床資料比較

死亡組患者入院至血培養(yǎng)時(shí)間＜30 d、機(jī)械通氣、持續(xù)腎臟替代治療、抗生素治療、PCT≥5 ng/mL、感染性休克、入住ICU 的占比高于存活組，死亡組患者的WBC 水平高于存活組，PLT 水平低于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床資料比較

2.3 多因素分析XDR-KP 血流感染患者死亡的危險(xiǎn)因素

PCT≥5 ng/mL、PBS≥4 分為XDR-KP 血流感染患者死亡的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3。

表3 多因素分析XDR-KP 血流感染患者死亡的危險(xiǎn)因素

2.4 PCT 聯(lián)合PBS 評(píng)分對(duì)XDR-KP 血流感染患者生存狀況的預(yù)測(cè)效果

PCT 水平、PBS 評(píng)分對(duì)XDR-KP 血流感染患者生存狀況均有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，且聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)效果更佳。見表4 和圖1。

圖1 PCT 聯(lián)合PBS 評(píng)分對(duì)XDR-KP 血流感染患者生存狀況預(yù)測(cè)效果的ROC 分析

表4 PCT 聯(lián)合PBS 評(píng)分對(duì)XDR-KP 血流感染患者生存狀況的預(yù)測(cè)效果

3 討論

目前因臨床治療手段有限，加之XDR-KP 血流感染患者的病情危重且進(jìn)展迅速，臨床病死率高達(dá)67%［9］。既往有報(bào)道指出，XDR-KP 血流感染患者以肺部感染為主要原發(fā)感染來源，給予住院抗生素治療后臨床病死率仍高于60%［10］。上述結(jié)果提示，雖然醫(yī)療手段及抗生素管理不斷進(jìn)步，但XDR-KP 血流感染患者的病死率仍較高。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危XDR-KP 血流感染人群并給予及時(shí)治療，對(duì)于改善患者預(yù)后有重要意義［11］。

本研究對(duì)162 例XDR-KP 血流感染患者展開回顧性分析，隨訪1 個(gè)月后患者死亡率高達(dá)61.11%（99/162），與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似。對(duì)死亡組與存活組患者展開比較，結(jié)果顯示PCT≥5 ng/mL、PBS≥4 分為XDR-KP 血流感染患者死亡的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。PCT 為降鈣素的前體多肽，正常生理狀態(tài)下，人體內(nèi)的血清PCT 水平極低且不穩(wěn)定，無法被檢測(cè)到，而當(dāng)患者發(fā)生細(xì)菌感染時(shí)，相關(guān)基因上調(diào)，單核細(xì)胞和全身巨噬細(xì)胞產(chǎn)生大量PCT，促使血清PCT 水平在2～3 h 內(nèi)快速升高，在感染6 h 左右達(dá)到峰值，因此目前血清PCT 水平監(jiān)測(cè)已經(jīng)成為臨床公認(rèn)的細(xì)菌性感染、危險(xiǎn)分層、治療監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估指標(biāo)［12-13］。隨著PBS 評(píng)分在臨床應(yīng)用中的推廣，近年來也被證實(shí)對(duì)于革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌、抗生素耐藥菌等血流感染患者的死亡分析有一定預(yù)測(cè)價(jià)值［14-15］。本研究中PBS≥4 分為XDR-KP 血流感染患者死亡的危險(xiǎn)因素，提示該部分患者病情危重，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。進(jìn)一步分析兩指標(biāo)對(duì)XDR-KP 血流感染患者死亡的預(yù)測(cè)效果，結(jié)果顯示PCT 水平、PBS 評(píng)分對(duì)XDR-KP 血流感染患者生存狀況均有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，且聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)效果更佳?？紤]是由于血清PCT 水平在嚴(yán)重心源性休克、肝臟移植、嚴(yán)重橫紋肌溶解等肺感染性疾病患者的體內(nèi)也呈現(xiàn)高表達(dá)，因此其存在一定應(yīng)用局限性，在膿胸、心內(nèi)膜炎患者的診斷和預(yù)后評(píng)估中敏感性、特異性和準(zhǔn)確性降低［16］。同時(shí)血清PCT 水平升高也與創(chuàng)傷、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等因素相關(guān)，也會(huì)受到采血時(shí)間、采血量、培養(yǎng)次數(shù)等因素影響，出現(xiàn)“假陰性”情況［17-18］，因此本文中將兩指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用后，PBS 評(píng)分因其在革蘭陰性桿菌病情診斷和生存預(yù)后中有較佳評(píng)估價(jià)值，與血清PCT水平監(jiān)測(cè)聯(lián)合應(yīng)用后發(fā)揮了更佳預(yù)測(cè)效果，提高了臨床預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。但本研究仍存在部分局限性，所選取的樣本量相對(duì)較少且選取范圍局限于當(dāng)?shù)?，今后仍需擴(kuò)大研究樣本量的納入和納入范圍，以提高結(jié)果的準(zhǔn)確性，提高臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，PCT≥5 ng/mL、PBS≥4 分為XDR-KP血流感染患者死亡的危險(xiǎn)因素，且二者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)患者死亡有較佳的預(yù)測(cè)價(jià)值。