維持性血液透析患者血壓變異性與并發(fā)急性心肌梗死的關(guān)系分析

焦亞彬，朱佳佳，吳茜彤

（汝州市第一人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，河南 平頂山 467599）

維持性血液透析（MHD）是挽救終末期腎病患者生命的主要手段，能明顯提升患者生存質(zhì)量，延伸患者生存期［1］。但MHD 患者極易并發(fā)急性心肌梗死、心律失常等不良心血管事件，此是患者預(yù)后差及死亡的主要原因［2］。故探尋影響MHD 患者并發(fā)急性心肌梗死的相關(guān)因素或指標(biāo)以指導(dǎo)臨床盡早篩查高風(fēng)險(xiǎn)人群并及時(shí)制定針對(duì)性干預(yù)對(duì)策，對(duì)預(yù)防或減少急性心肌梗死的發(fā)生、降低患者病死率具有顯著意義。血壓變異性是指機(jī)體血壓在某段時(shí)間內(nèi)的波動(dòng)情況，有研究［3］表明，MHD 患者透析過程中常伴有明顯的血壓變異性，且高血壓變異性同其預(yù)后顯著相關(guān)。另有研究［4］指出，接受直接經(jīng)皮冠脈介入治療的急性ST 段抬高型心肌梗死患者術(shù)后短期高血壓變異性是其術(shù)后1 年內(nèi)發(fā)生主要不良心血管事件的危險(xiǎn)因素。上述研究表明血壓變異性與MHD、心血管疾病等有著密切的聯(lián)系，但血壓變異性對(duì)MHD 患者并發(fā)急性心肌梗死的影響仍有待進(jìn)一步明確。鑒于此，本研究特探討MHD 患者血壓變異性與并發(fā)急性心肌梗死的關(guān)系，以為臨床防治提供參考與指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年7 月至2022 年1 月在汝州市第一人民醫(yī)院接受MHD 治療的174 例患者為研究對(duì)象。其中男93 例，女81 例；年齡47～73 歲，平均（58.59±5.32）歲；體重指數(shù)（BMI）18.13～25.92 kg/m2，平均（22.45±2.16）kg/m2；原發(fā)?。耗I小球腎炎77 例，糖尿病腎病56 例，高血壓腎病31 例，多囊腎6 例，梗阻性腎病4 例；透析病程6～62 個(gè)月，平均（26.53±6.12）個(gè)月。

納入標(biāo)準(zhǔn)：MHD 時(shí)間為6 個(gè)月及以上，透析頻率為3 次/周，4 h/次；年齡超過18 周歲，但低于75 周歲；研究對(duì)象知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有心肌梗死、風(fēng)濕性心臟病等心血管病史；有精神疾患；有惡性腫瘤；有急性或慢性化膿性感染；有肝臟疾病、肺結(jié)核；有血液系統(tǒng)或自身免疫性疾病；既往有其他原因引發(fā)的繼發(fā)性高血壓；近1 個(gè)月內(nèi)有重大創(chuàng)傷或手術(shù)；近兩周內(nèi)調(diào)整過降壓藥；近期有腦血管意外；有腎移植手術(shù)史；無法經(jīng)上肢測(cè)量血壓者。

1.2 方法

1.2.1 血液透析方法 采用德國費(fèi)森尤斯4008 型透析機(jī)和Fx60 型血液透析器（膜面積為1.5 m2）對(duì)納入研究患者進(jìn)行MHD 治療。其中透析液為碳酸氫鹽（碳酸氫根、鈉、鉀、鈣分別為32 mmol/L、138 mmol/L、2.5 mmol/L、1.5 mmol/L），溫度設(shè)置為36.5 ℃，透析液流量設(shè)置為500 mL/min，血管通路為自體前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，血流量設(shè)置為200～250 mL/min；使用肝素進(jìn)行抗凝處理。3 次/周，4 h/次。

1.2.2 血壓監(jiān)測(cè) 在周中透析期間（該周透析日）采用Mobil-O-Graph 型便攜式動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)儀對(duì)患者進(jìn)行24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，每30 min 記錄一次血壓。對(duì)患者24 h 血壓數(shù)據(jù)收集與整理，以血壓變異標(biāo)準(zhǔn)差（SD）、血壓變異系數(shù)（CV）表示血壓變異性，其中多次測(cè)得血壓平均值的標(biāo)準(zhǔn)差為SD：

而SD與平均血壓的比值乘以100% 為CV，統(tǒng)計(jì)24 h 收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、SBPSD、DBP-SD、SBP-CV、DBP-CV。

1.2.3 急性心肌梗死診斷 以門診復(fù)查、定期至醫(yī)院治療、電話聯(lián)系等形式對(duì)患者進(jìn)行為期1 年的隨訪觀察，隨訪截至?xí)r間為2023 年1 月，記錄患者急性心肌梗死發(fā)生情況。急性心肌梗死診斷［5］：①存在缺血性胸痛史（如胸骨后或左胸部壓榨性疼痛，持續(xù)時(shí)間長，通常20 min 以上，可達(dá)數(shù)小時(shí)或更長）；②心電圖動(dòng)態(tài)改變（如ST 段抬高呈弓背向上型、T 波倒置、病理性Q 波，或ST段壓低、T 波直立等）；③血清心肌標(biāo)志物濃度動(dòng)態(tài)改變（如心肌肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白Ⅰ水平明顯升高等）；④超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心肌室壁運(yùn)動(dòng)異常等；⑤冠狀動(dòng)脈造影檢查顯示冠脈狹窄超過50%。

根據(jù)急性心肌梗死并發(fā)情況，將并發(fā)患者記為心梗組，未并發(fā)患者記為無心梗組。

1.2.4 患者臨床資料 收集與整理患者臨床資料，主要包括性別、年齡、BMI、原發(fā)病、透析病程、吸煙史、飲酒史、生化指標(biāo)［白蛋白（Alb）、血紅蛋白（HGB）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、同型半胱氨酸（Hcy）、尿酸（UA）、血磷、血鈣、血鈉、鈣磷乘積、全段甲狀旁腺激素（iPTH）］等。采集患者空腹外周靜脈血5 mL，生化指標(biāo)采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

①M(fèi)HD 患者急性心肌梗死并發(fā)情況以及心梗組、無心梗組一般資料、血壓變異性比較。②血壓變異性與并發(fā)急性心肌梗死的關(guān)系：比值比（O^R）、95%置信區(qū)間（95%CI）。③血壓變異性對(duì)MHD 患者并發(fā)急性心肌梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值：最佳截?cái)帱c(diǎn)、靈敏度、特異度、曲線下面積（AUC）、95%CI。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；MHD 患者并發(fā)急性心肌梗死的影響因素采用多因素Logistic 回歸分析；指標(biāo)對(duì)MHD 患者并發(fā)急性心肌梗死的預(yù)測(cè)作用采用受試者工作特征（ROC）曲線分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MHD 患者急性心肌梗死并發(fā)情況以及心梗組、無心梗組一般資料、血壓變異性比較

174 例MHD 患者隨訪1 年內(nèi)，并發(fā)急性心肌梗死者有26 例，并發(fā)率為14.94%（26/174）；兩組性別、BMI、原發(fā)病、吸煙史、飲酒史、Alb、HGB、TC、TG、LDL、HDL、Scr、BUN、血磷、血鈣、血鈉、鈣磷乘積、iPTH、SBP、DBP 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；心梗阻年齡、透析病程及CRP、NT-proBNP、Hcy、UA、SBP-SD、DBP-SD、SBP-CV、DBP-CV均大于無心梗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、表2。

表1 心梗組、無心梗組一般資料比較

表2 心梗組、無心梗組血壓參數(shù)比較（）

表2 心梗組、無心梗組血壓參數(shù)比較（）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 MHD 患者并發(fā)急性心肌梗死的影響因素

將上述表1、表2 中顯示P＜0.05 的指標(biāo)記作自變量，將是否并發(fā)急性心肌梗死記作因變量，納入多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示年齡、透析病程、CRP、NT-proBNP、Hcy、UA、SBP-SD、DBP-SD、SBP-CV、DBP-CV均是MHD 患者并發(fā)急性心肌梗死的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3。

表3 MHD 患者并發(fā)急性心肌梗死的多因素Logistic 回歸分析

2.3 血壓變異性對(duì)MHD 患者并發(fā)急性心肌梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值

SBP-SD、DBP-SD、SBP-CV、DBP-CV聯(lián)合預(yù)測(cè)MHD 患者并發(fā)急性心肌梗死的靈敏度與AUC均高于各自單獨(dú)預(yù)測(cè)（靈敏度：χ2=4.127、5.318、4.127、5.318,P=0.042、0.021、0.042、0.021；AUC：Z=2.286、2.325、2.245、2.421,P=0.022、0.020、0.025、0.016），聯(lián)合預(yù)測(cè)的特異度與各自單獨(dú)預(yù)測(cè)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見圖1、表4。

圖1 預(yù)測(cè)血壓變異性MHD 患者并發(fā)急性心肌梗死的ROC 曲線

表4 血壓變異性對(duì)MHD 患者并發(fā)急性心肌梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

MHD 是臨床治療尿毒癥、糖尿病/高血壓引發(fā)腎衰竭等的主要替代療法，能有效清除患者體內(nèi)代謝廢物，調(diào)節(jié)其水電解質(zhì)等平衡，對(duì)降低患者病死風(fēng)險(xiǎn)具有積極意義。但此治療過程中可出現(xiàn)血流紊亂、低血壓、容量負(fù)荷不均衡等問題，容易引發(fā)心肌梗死等心血管事件，影響透析效果，嚴(yán)重降低患者生存質(zhì)量，顯著增加患者死亡概率［6］。本研究中，隨訪1 年內(nèi)急性心肌梗死并發(fā)率為14.94%，表明MHD 患者并發(fā)急性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，早期探索與識(shí)別MHD 并發(fā)急性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)因素、評(píng)估患者并發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的大小對(duì)指導(dǎo)臨床工作意義重大。

透析期間，大量代謝物質(zhì)、體液等被清除，滲透壓明顯下降，可導(dǎo)致機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)、內(nèi)環(huán)境等在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生劇烈變化，繼而可引發(fā)血壓明顯波動(dòng)［7］。其中SD、CV是反映血壓變異性的重要衡量指標(biāo)，在臨床中應(yīng)用較為廣泛。本研究結(jié)果顯示，心梗阻SBP-SD、DBP-SD、SBP-CV、DBP-CV均大于無心梗組，多因素Logistic 回歸分析顯示其均是MHD 患者并發(fā)急性心肌梗死的危險(xiǎn)因素，且ROC 曲線顯示四者聯(lián)合對(duì)急性心肌梗死發(fā)生情況具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，表明血壓變異性與MHD 患者并發(fā)急性心肌梗死關(guān)系密切，可作為臨床評(píng)估的重要項(xiàng)目之一。血壓變異性增高，表明血壓波動(dòng)增大，對(duì)血管壁縱向剪切力與環(huán)形張力增加，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血小板活化，同時(shí)可促進(jìn)炎性因子釋放，進(jìn)而可促使動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展；另可引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，導(dǎo)致心肌細(xì)胞凋亡、平滑肌細(xì)胞增生，且血壓的迅速下降與驟升可引起血管壁應(yīng)力變化，降低血管順應(yīng)性，導(dǎo)致冠脈彈性變差［8］。因此，血壓變異性增大可引起血管內(nèi)皮功能異常，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生，影響大動(dòng)脈彈性，進(jìn)而可增加急性心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。MAHFOUZ 等［9］研究報(bào)道，短期血壓變異性與急性ST 段抬高型心肌梗死患者隨訪1 年中新發(fā)心房顫動(dòng)相關(guān)。蔣子裕等［10］研究指出，心肌梗死患者冠脈狹窄嚴(yán)重程度與24 h SBP-CV呈正相關(guān)。另相關(guān)研究［11］表明，SBP-CV、DBP-CV均是MHD 患者發(fā)生主要不良心血管事件的危險(xiǎn)因素，且對(duì)此具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，與冠狀動(dòng)脈鈣化積分聯(lián)合預(yù)測(cè)的價(jià)值更高。結(jié)合本研究結(jié)果與上述研究報(bào)道，較大的血壓變異性能夠誘發(fā)心肌梗死，影響患者預(yù)后。因此，臨床治療中需加強(qiáng)對(duì)患者血壓監(jiān)測(cè)，早期篩查高?；颊?，個(gè)體化合理控制血壓，同時(shí)采取使用腎素-血管緊張素抑制劑等干預(yù)措施，以降低透析時(shí)血壓變異性，減少心血管并發(fā)癥。

此外，本研究中顯示年齡、透析病程、CRP、NT-proBNP、Hcy、UA 亦均是MHD 患者并發(fā)急性心肌梗死的危險(xiǎn)因素，此與蔡婕等［12］、麥壯艷等［13］研究報(bào)道具有相似性。分析原因可能為，患者年齡較大，機(jī)體各項(xiàng)生理功能減退，動(dòng)脈血管彈性減弱，耐受性較差，并發(fā)急性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)較高；血液透析對(duì)心血管系統(tǒng)有一定的影響，可引發(fā)心肌功能減退與心肌缺血損傷，透析病程越長，對(duì)心血管的影響越明顯；CRP 是重要的炎性介質(zhì)，水平明顯升高表明機(jī)體存在炎癥反應(yīng)，可對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、心肌細(xì)胞造成損傷，引發(fā)心肌梗死；NT-proBNP 由心室肌細(xì)胞合成、分泌，是反映心功能的重要指標(biāo)之一，當(dāng)心室負(fù)荷過大、室壁張力增加時(shí)，可加快其合成與分泌，引起血液中水平顯著升高，增加心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；Hcy可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)LDL 氧化，刺激氧自由基產(chǎn)生，引發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)等［14］，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展；UA 水平升高可通過介導(dǎo)CRP造成血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷，加快脂質(zhì)沉積，促進(jìn)氧化應(yīng)激、血小板黏附等，可加速動(dòng)脈粥樣硬化形成，引發(fā)心肌梗死［15］。因此，臨床治療中還需加強(qiáng)對(duì)上述因素的控制。

綜上所述，高血壓變異性與MHD 患者并發(fā)急性心肌梗死存在一定的關(guān)系，對(duì)急性心肌梗死的發(fā)生具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，可作為臨床評(píng)估高?；颊叩囊粋€(gè)重要觀察項(xiàng)目。