肢體康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合調(diào)任通督針?lè)▽?duì)腦梗死后肢體功能及皮質(zhì)脊髓束損傷的康復(fù)效果觀察

韓佳邁 謝雨晴*

急性腦梗死發(fā)病后，肢體會(huì)出現(xiàn)不同程度的功能障礙，從而對(duì)患者的工作生活造成不利影響［1］。皮質(zhì)脊髓束（CST）是大腦的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束，CST 受損會(huì)最直接的表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)損傷，因此臨床常將CST 完整性作為腦梗死后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的重要預(yù)測(cè)標(biāo)志物［2］。康復(fù)訓(xùn)練是促進(jìn)腦梗死后肢體功能恢復(fù)的常用方法，但單純康復(fù)訓(xùn)練的效果有限，臨床需配合其他治療方法進(jìn)行干預(yù)，以提高康復(fù)效果。近年來(lái)，中醫(yī)療法在腦梗死后肢體功能康復(fù)治療中得到廣泛應(yīng)用。多項(xiàng)研究指出，針灸在促進(jìn)腦梗死后運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能恢復(fù)方面有積極作用［3］。本文探討肢體康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合調(diào)任通督針?lè)▽?duì)腦梗死后肢體功能及CST 損傷的康復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020 年1 月至2022 年1 月本院急性腦梗死患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《缺血性卒中基層診療指南（2021 年）》［4］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～80歲；③病程不＞4 周；④單側(cè)發(fā)病，均為左腦梗死且病灶累及白質(zhì)區(qū)；⑤意識(shí)清醒，具有基本的理解力；（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在可能影響感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能相關(guān)疾??；②處于妊娠期或哺乳期；③有MRI 檢查禁忌證（如人工關(guān)節(jié)、金屬假牙、金屬支架等）；④生命體征不穩(wěn)定；⑤有嚴(yán)重內(nèi)科危重癥（如凝血系統(tǒng)、肝腎功能、心功能、呼吸功能等）。最終納入患者102 例，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各51 例。兩組基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組的基線(xiàn)資料比較

1.2 方法 （1）對(duì)照組：根據(jù)相關(guān)指南［5］建議，給予降壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板聚集等常規(guī)干預(yù)，并給予肢體康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容包括：①早期床上體位指導(dǎo)、床上肢體運(yùn)動(dòng)、翻身練習(xí)；而肢體功能好轉(zhuǎn)后進(jìn)行患肢的主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練及控制力訓(xùn)練，包括上肢平推、上舉、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背屈、站立平衡、坐位平衡及步態(tài)訓(xùn)練等；②通過(guò)進(jìn)食、更衣、梳頭、抓握等訓(xùn)練提高患者的自理能力。訓(xùn)練師先進(jìn)行言語(yǔ)指導(dǎo)，患者訓(xùn)練時(shí)，從旁給予糾正，并對(duì)患者的進(jìn)步給予肯定和贊揚(yáng)。40～45 min/次，1 次/d，5 d/周，休息2 d，共治療4 周。（2）觀察組：肢體康復(fù)訓(xùn)練同對(duì)照組，并加用調(diào)任通督針?lè)?。主穴：關(guān)元、氣海、中極、大椎、中脘、下脘、百會(huì)、命門(mén)、腰陽(yáng)關(guān)。配穴：肝陽(yáng)上亢取太沖、三陰交、太溪、風(fēng)池、肝俞、腎俞；風(fēng)痰阻絡(luò)取風(fēng)池、豐隆、合谷、太沖、肝俞、腎俞、脾俞；痰瘀阻絡(luò)取血海、合谷、太沖、風(fēng)池、肝俞、腎俞、豐隆、陰陵泉；氣虛血瘀取以三陰交、隔俞、血海、足三里、腎俞、脾俞：陰虛風(fēng)動(dòng)取足三里、脾俞、腎俞、三陰交?；颊咂脚P，局部消毒、進(jìn)針，百會(huì)穴用平刺法，進(jìn)針0.5 寸，小幅高頻捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；其余穴位直刺法，進(jìn)針0.8 寸，提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。針刺以得氣為度，得氣后留針30 min，1 次/d，持續(xù)5 d，休息2 d，共治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo) （1）神經(jīng)功能缺損程度：采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)價(jià)，總分為42 分，在患者進(jìn)行干預(yù)前后各評(píng)估1 次，得分與神經(jīng)功能損傷程度成正比。（2）肢體運(yùn)動(dòng)功能：采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表（FMA）評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括33 個(gè)上肢功能評(píng)估項(xiàng)目（66 分）和17 個(gè)下肢功能評(píng)估項(xiàng)目（34分），總分100 分，干預(yù)前后各評(píng)估1 次，得分越高表明肢體功能恢復(fù)越好。（3）日常生活能力：采用改良Barthel 指數(shù)（MBI），評(píng)估內(nèi)容包括穿衣、如廁、進(jìn)餐等日常生活項(xiàng)目，總分100 分，干預(yù)前后各評(píng)估1 次，得分越高表明日常生活能力越強(qiáng)。（4）CST 損傷程度：應(yīng)用GE Discovery Silent MR 750W 3.0T 超導(dǎo)磁共振掃描儀（8 通道頭部掃描線(xiàn)圈），對(duì)患者梗死區(qū)及對(duì)側(cè)對(duì)應(yīng)部位進(jìn)行DTI 序列掃描。干預(yù)前后檢查1 次，兩次檢查選擇相同部位及體位，圖像經(jīng)后處理軟件生成各向異性分?jǐn)?shù)（FA），計(jì)算患側(cè)與健側(cè)的FA 比（rFA），rFA 值越低表明CST 損傷程度越高。

1.4 療效評(píng)價(jià) 顯效：臨床癥狀及體征完全或基本消失，NIHSS 評(píng)分改善＞90%，生活自理能力基本恢復(fù)為；有效：臨床癥狀及體征顯著改善，NIHSS 評(píng)分改善20%～90%，生活自理能力明顯提高；無(wú)效：臨床癥狀及體征無(wú)改善，NIHSS 降幅＜20%，自理能力未見(jiàn)提高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布計(jì)量資料M（Q1，Q3），兩組比較用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料n（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者NIHSS、FMA 及MBI 評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者NIHSS、FMA及MBI評(píng)分比較［（±s），分］

表2 兩組患者NIHSS、FMA及MBI評(píng)分比較［（±s），分］

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05

?

2.2 兩組患者CST 損傷程度比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后rFA值比較（±s）

表3 兩組干預(yù)前后rFA值比較（±s）

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05

?

2.3 兩組患者療效比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者療效比較

3 討論

腦梗死好發(fā)于中老年人群，具有發(fā)病率、致死率高、致殘率高的“三高”特點(diǎn)。腦梗死發(fā)生后，患者需經(jīng)歷一段時(shí)期才能恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能，通常自然恢復(fù)所需時(shí)間較長(zhǎng)。早期實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)于減少肢體運(yùn)動(dòng)障礙，縮短肢體功能恢復(fù)時(shí)間具有重大意義［6］。史昱等［7］研究指出，對(duì)腦梗死大鼠進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)可促進(jìn)皮質(zhì)脊髓束重塑，改善神經(jīng)功能，且越早進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)，效果越好。

腦梗死屬傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”的范疇，多表現(xiàn)為卒然昏厥，伴口眼歪斜、半身不遂、語(yǔ)言不利等。中風(fēng)患者多臟腑失調(diào)或氣血虛弱，兼有勞倦內(nèi)傷、煩悶憂(yōu)思、過(guò)飽嗜酒等致血瘀阻絡(luò)，或陽(yáng)化風(fēng)動(dòng)、血隨氣逆，導(dǎo)致腦脈痹阻。引起昏仆不遂，發(fā)為中風(fēng)。研究指出［8］，督脈受損為本病的主要病機(jī)，督脈統(tǒng)十二經(jīng)絡(luò)，與手足三陽(yáng)經(jīng)交匯，受損則脈絡(luò)氣血功能紊亂，刺激之可振奮督率全身陽(yáng)經(jīng)。腦梗死雖病在腦，卻與臟腑密不可分，氣血虧虛所致風(fēng)、瘀、火、痰，腦脈受阻而髓無(wú)所養(yǎng)。起于胞中的任脈、督脈為腎主，前者行于身前，精血津液灌注于內(nèi)，是為陰脈之海，上通至腦，交于督脈［9］。后者行于身后，經(jīng)脊入腦，主全身陽(yáng)氣，是為陽(yáng)脈之海。任督二脈為人身之子午，如陰陽(yáng)相抱，陰平陽(yáng)秘，循環(huán)無(wú)端，任督相濟(jì)，則腦有所養(yǎng)。針刺療法為中醫(yī)經(jīng)典外治之法，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為穴位針刺刺激可抑制炎癥反應(yīng)及神經(jīng)元凋亡，調(diào)節(jié)內(nèi)源性生物介質(zhì)表達(dá)，保護(hù)神經(jīng)元形態(tài)及功能，促進(jìn)神經(jīng)再生，改善肢體感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能［10］。關(guān)元穴、氣海穴為任脈之經(jīng)穴，關(guān)元為小腸募穴，氣海為肓之原穴，二者配伍，刺激之可培補(bǔ)元?dú)?、益腎固精、生發(fā)陽(yáng)氣。大椎穴循督脈上達(dá)頭頸，刺激之可活血通絡(luò)、益氣壯陽(yáng)，緩解肩背、腰脊痛。中脘為胃之募穴，對(duì)腹脹腹瀉及神經(jīng)衰弱均有效；下脘穴為足太陰及任脈之會(huì)。命門(mén)穴屬督脈，為生命之根本，可培元固本、強(qiáng)健腰膝，主治虛損腰痛。百會(huì)穴位于頭顱頂端，匯集了諸陽(yáng)、百脈，臟腑精氣上灌于頭，督脈連腎入腦到達(dá)巔頂，針刺該穴可疏通督脈經(jīng)氣，調(diào)節(jié)腎精，腎生髓而充于腦［11］。任督二脈相關(guān)穴位針刺之，可調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)，陰陽(yáng)相濟(jì)則氣機(jī)通暢、血行暢通，充養(yǎng)腦絡(luò)。配穴取合谷、外關(guān)、曲池、足三里、三陰交。針刺合谷穴可促進(jìn)氣血運(yùn)行，運(yùn)水化濕；外關(guān)穴屬手少陽(yáng)三焦經(jīng)，刺激之可疏通氣血，補(bǔ)益陽(yáng)氣，主治上肢痿痹、脅肋痛；針刺曲池穴可疏通經(jīng)絡(luò)、消腫止痛，主治上肢不遂、手臂痹痛；足三里穴為足陽(yáng)明經(jīng)穴位，針刺該穴可生發(fā)胃氣、燥化脾濕，善治下肢痿痹；針刺三陰交可調(diào)肝補(bǔ)腎、健脾益氣。上述配穴的應(yīng)用，可促進(jìn)四肢功能恢復(fù)，改善日常生活活動(dòng)能力。主穴與配穴配伍，針灸刺激諸穴可刺激任督二脈，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血，健脾益胃，改善機(jī)體功能，從而減輕腦梗死對(duì)機(jī)體各方面功能造成的影響［12］。

本研究顯示，相比對(duì)照組，觀察組治療后NIHSS評(píng)分更低，F(xiàn)MA、MBI 評(píng)分更高。觀察組治療總有效率94.12%，高于對(duì)照組78.43%。表明調(diào)任通督針?lè)軌蚣涌炷X梗死后受損腦神經(jīng)的修復(fù)，使肢體功能得到改善，進(jìn)而強(qiáng)化自理能力，與張永平［13］報(bào)道結(jié)果相符。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來(lái)看，可能是通任調(diào)督針?lè)ㄍㄟ^(guò)刺激各穴位，改善局部組織的血液循環(huán)，增進(jìn)組織器官間的血液貫通，使肢體的血供充足，濡養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞，改善神經(jīng)細(xì)胞活力，從而加快神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)，使肢體活動(dòng)障礙得到恢復(fù)［14］。腦梗死后白質(zhì)完整性與運(yùn)動(dòng)功能損傷密切相關(guān)，CST 損傷越嚴(yán)重，運(yùn)動(dòng)功能受損越明顯，因此臨床可通過(guò)測(cè)定CST 的完整性來(lái)評(píng)估腦梗死后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況［15］。FA 用于評(píng)估CST 的結(jié)構(gòu)完整性，rFA 在評(píng)估CST 損傷程度方面具有優(yōu)勢(shì)，其水平與神經(jīng)傳導(dǎo)能力呈正比，與CST 損傷程度呈反比，且rFA 比FA 測(cè)量更具優(yōu)勢(shì)。既往研究顯示，對(duì)腦卒中大鼠采用任脈針?lè)梢约涌焐窠?jīng)干細(xì)胞增殖，恢復(fù)受損CST 的結(jié)構(gòu)完整性。本研究顯示，觀察組治療后rFA 值高于對(duì)照組。表明通任調(diào)督針?lè)▽?duì)于促進(jìn)CST 結(jié)構(gòu)恢復(fù)有積極作用，這主要是因任脈及督脈相關(guān)穴位的刺激，可疏通氣血靜脈，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，幫助腦血管側(cè)支循環(huán)建立，增加腦灌注，減輕腦組織缺氧缺血相關(guān)癥狀，加快神經(jīng)元修復(fù)［16］。

綜上所述，肢體康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合調(diào)任通督針?lè)捎行p輕腦梗死患者的神經(jīng)損傷，加快CST 損傷修復(fù)，促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)，安全性好，有較高的應(yīng)用價(jià)值。