穴位貼敷療法干預糖尿病前期(脾癉)的理論研究※

趙 加,張玉璞,劉瑞云,王 倩,苑浩彬,唐迎超

(河北省保定市第一中醫(yī)院,河北 保定 071000)

隨著社會的發(fā)展,時代的進步,人口老齡化的加速,人們生活方式、飲食結構的改變,肥胖和2型糖尿病的發(fā)病率逐漸升高,已成為全球公共衛(wèi)生問題。臨床研究數(shù)據(jù)顯示,我國成人糖尿病的患病率高達11.6%,糖尿病患病人數(shù)居世界首位[1]。流行病學調查發(fā)現(xiàn),肥胖是2型糖尿病的獨立危險因素[2]。糖尿病前期(包括空腹血糖受損、糖耐量異?；蚨呒嬗?作為糖尿病的初發(fā)階段,是可防、可控、可逆轉的重要時期,在此時進行有效的治療,可阻止或延緩糖尿病前期向糖尿病的進展。如不及時治療,4年后,10.8%~20.9%的糖尿病前期患者會發(fā)展為糖尿病[3]。目前,如何延緩或阻止糖尿病前期向糖尿病的發(fā)展,是全球醫(yī)者面臨的共同難題。

糖尿病前期在中醫(yī)學中雖無描述,但其臨床癥狀與“脾癉”相似,可歸于“脾癉”范疇。脾癉最早記載于《黃帝內經》,中醫(yī)對于脾癉的防治已有幾千年的理論基礎和臨床實踐經驗。脾癉屬于中醫(yī)臨床治療的優(yōu)勢病種,如何將中醫(yī)學中的瑰寶挖掘出來,應用于現(xiàn)代臨床防治脾癉,是每一位中醫(yī)醫(yī)者面臨的機遇和挑戰(zhàn)。筆者梳理糖尿病前期的病因病機,主要是中滿內熱、胃強脾弱、脾虛痰濕、肝郁脾虛、痰瘀互結等,治療多采取辛開苦降、清泄胃熱、健脾和胃、運脾化痰、疏肝健脾、祛痰化濁、活血化瘀等[4-9]。研究顯示,中藥、針灸治療糖尿病前期有豐富的理論和臨床基礎,且臨床效果顯著[10-14],但部分患者不愿服藥,恐懼針灸,難以堅持,臨床依從性差。穴位貼敷療法作為二者的結合,應用于糖尿病前期的治療,可成為本病的有效防治方法[15-17]。然而穴位貼敷療法尚缺乏明確的中醫(yī)理論研究,治療糖尿病前期的臨床研究也較少,臨床應用中缺乏具體的選穴、選藥依據(jù)。因此,本文探究穴位貼敷療法的中醫(yī)理論、選穴及選藥依據(jù),具體闡述如下。

1 中醫(yī)對糖尿病前期(脾癉)的認識

《素問·奇病論》載:“此五氣之溢也,名曰脾癉……此肥美之所發(fā)也。此人必數(shù)食甘美而多肥也,肥者令人內熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉為消渴?！笨偨Y脾癉的病因病機是數(shù)食肥美,與飲食不節(jié)有很大聯(lián)系,“飲食自倍,脾胃乃傷”,脾胃損傷,精氣失于游溢,停滯于中焦出現(xiàn)中滿癥狀,若不積極治療則轉為消渴。這與現(xiàn)代流行病學調查結果一致,糖尿病前期不予干預,大多數(shù)患者會進展為糖尿病[3]。

《圣濟總錄》曰:“脾癉……肥甘之過,令人內熱而中滿……久而弗治,轉為消渴,以熱氣上溢故也?！薄杜R證指南醫(yī)案》云:“口甘一癥,《內經》謂之脾癉……癉即熱之謂也。”張錫純認為:“消渴一證……其證皆起于中焦。”以上論述說明嗜食肥甘是脾癉形成的原因,中滿內熱是脾癉的基本病機。仝小林教授[11]亦提出脾癉的核心病機是中滿內熱。在脾癉發(fā)生發(fā)展過程中,病機不是一成不變的,中滿內熱有可能會波及他臟或轉化為他證(“邪之所湊,其氣必虛”),所以在脾癉的診療過程中辨證論治(“觀其脈癥,知犯何逆,隨證治之”)是基本的原則,雖然脾癉會變生他證,但脾虛貫穿脾癉的發(fā)生發(fā)展全過程。升降之樞機,全在脾土之運用,脾胃功能異常(脾不散精或散精功能減弱)在脾癉的發(fā)生發(fā)展過程中有重要作用?！捌楣屡K,中央土以灌四傍”,脾有斡旋中焦氣機,游溢精氣,營養(yǎng)全身臟腑的作用,若脾的功能出現(xiàn)異常,則精氣失于游溢,停滯于脾,不能營養(yǎng)其余臟腑及四肢,出現(xiàn)四肢不舉、目瞑等癥狀。當前醫(yī)家對于脾癉的治療,多從脾虛入手,根據(jù)兼證的不同,分別在助脾散精的基礎上,予以祛痰化濁、活血化瘀、疏肝理氣、溫陽化氣等治法[18-20]。

《脾胃論·脾胃勝衰論》曰:“脾胃俱虛……或少食而肥,雖肥而四肢不舉。”可見肥胖與脾癉有相似的病因病機(脾胃虛弱)。喻嘉言在前人經驗基礎上提出:“肥而且貴,醇酒厚味,孰為限量哉! 久之食欲釀成內熱,津液干涸……愈消愈渴,其膏粱愈無已?！狈逝挚梢允菃为毜囊环N疾病,也可以是誘發(fā)其他疾病的一個危險因素,還可以是繼發(fā)于其他疾病后的一種癥狀。喻嘉言認為肥胖與消渴的發(fā)生發(fā)展密切相關,這與肥胖是2 型糖尿病的獨立危險因素的現(xiàn)代研究結果一致[21-22]。值得注意的是,這里的肥胖主要是腹型肥胖,指患者腹圍和四肢的比例不協(xié)調。

2 糖尿病前期(脾癉)的經脈-臟腑理論

經脈-臟腑研究首見于馬王堆漢墓帛書,《陰陽十一脈灸經》載:“大(太)陰脈,是胃脈殹(也),彼(被)胃。”此處雖沒有明確提出具體的經脈-臟腑絡屬關系,但已見其雛形。隨著中醫(yī)理論的進一步發(fā)展,在《黃帝內經》時期已經明確指出經絡與臟腑的絡屬關系,治療經絡可以調理臟腑功能?！鹅`樞·海論》曰:“夫十二經脈者,內屬于腑臟,外絡于肢節(jié)?！泵鞔_了經脈-臟腑和體表四肢的密切關系?！端貑枴ふ{經論》曰:“五臟之道,皆出于經隧,以行血氣,血氣不和,百病乃變化而生。”《靈樞·九針二十原》指出“五臟有疾也,應出十二原?！笨梢?臟腑發(fā)生疾病時也會反映于相應的經脈穴位(“思外揣內,見微知著”)。以上論述從生理和病理兩方面闡述了經脈、臟腑的關系,奠定了經脈-臟腑理論在經絡理論的核心地位。

《素問·刺熱》云:“病雖未發(fā),見赤色者刺之,名曰治未病。”孫思邈提出:“初得患者,可如方灸刺之佳?！币陨险撌鎏岢隽嗽诩膊≡缙诖碳ぱㄎ?可以治療疾病且效果明確?！侗怡o心書》曰:“學醫(yī)不知經絡,開口動手便錯,蓋經絡不明,無以識病證之根源……經絡為識病之要道?！闭f明在疾病的治療過程中,需先辨經絡的病變部位?；诮浢}-臟腑理論治療疾病已在臨床廣泛應用[23-24],確定疾病的病因病機及病位,選擇相應的經絡腧穴進行有效的刺激,可以起到調節(jié)臟腑功能的作用,達到治療疾病的目的。張海華等[25]研究認為,刺激脾胃經穴位可以調節(jié)胃-腸-胰島軸,達到防治脾癉的作用。李知行等[26]基于數(shù)據(jù)挖掘探究針灸治療胰島素抵抗的用穴規(guī)律,發(fā)現(xiàn)針灸治療胰島素抵抗的腧穴以足三里、三陰交、豐隆、太沖使用頻次較高,所選腧穴遍布十三經,以足陽明胃經、足太陽膀胱經、任脈為主,占總頻次的58.07%。彭娜等[27]依據(jù)糖尿病的病位及病因病機,結合經脈-臟腑關系,選擇足太陰脾經、足陽明胃經、足少陰腎經(“久病及腎,未病先防”)等經脈,調節(jié)血糖?，F(xiàn)代研究也在不斷探索體表腧穴與相應臟腑的關系,為后續(xù)的經脈-臟腑研究提供理論和實驗基礎[28-29]?！镀D(糖尿病前期)中醫(yī)綜合防治方案》認為,治療糖尿病前期主穴可選擇中脘、氣海、天樞、足三里、內庭、然骨、曲池、合谷等,也可根據(jù)患者的具體病情辨證取穴[30]?！短悄虿∏捌谥嗅t(yī)藥循證臨床實踐指南》建議體針治療糖尿病前期的主穴為胰俞、脾俞、三陰交,再根據(jù)患者的具體辨證分型選擇配穴[31]?？梢?由于經絡和臟腑的屬絡關系,臟腑疾病可以反映于經絡,而外治經絡也可以調理臟腑功能。研究顯示,治療糖尿病前期的高頻穴組是足三里、脾俞、三陰交、腎俞、胃脘下俞[32-34]。由此可知,從調理脾胃入手選穴治療糖尿病前期具有豐富的理論基礎,刺激經絡穴位治療糖尿病前期具有簡、驗、效、廉的優(yōu)勢。

3 糖尿病前期(脾癉)的中藥治療理論

《素問·奇病論》云:“治之以蘭,除陳氣也。”應用佩蘭等芳香辛燥之品,祛除體內陳腐郁積穢濁之氣,使脾胃運化正常,布散水谷精微,濡潤五臟六腑?！妒備洝吠晟屏似D的治療,并擬中藥處方11首。李東垣言:“脾胃既虛,不能升浮,為陰火傷其生發(fā)之氣……清氣不升,濁氣不降,清濁相干。”脾癉多為本虛標實,由中焦脾胃運化失常所致,應用升陽湯治療可使脾胃氣虛得補,清陽得升,陰火自降,諸癥自愈。《臨證指南醫(yī)案》治療脾癉予以“川連、淡黃芩、人參、枳實、淡干姜、生白芍”,此方中應用辛開苦降藥物斡旋中焦,暢達氣機,使經絡通,陰陽和。

現(xiàn)代醫(yī)家發(fā)現(xiàn)運脾療法可改善糖耐量異常[35]。《脾癉(糖尿病前期)中醫(yī)綜合防治方案》將糖尿病前期總結為3種證型,分別為氣滯痰阻證、氣虛痰濕證、陰虛氣滯證,分別應用導痰湯加減、六君子湯加減、六味地黃丸合四逆散加減治療[30]。對于糖尿病前期的認識,也在不斷發(fā)展?！短悄虿∏捌谥嗅t(yī)藥循證臨床實踐指南》將糖尿病前期歸納為濕熱蘊脾證、肝郁氣滯證、脾虛濕盛證、氣陰兩虛證,治療主方分別為半夏瀉心湯加減、四逆散加減、六君子湯加減、七味白術散加減[31]。楊晨等[18]認為,糖尿病前期多為脾虛濕盛,治療應予以健脾、益氣、利濕之法。徐云生教授應用經驗方糖異平治療肝郁脾虛型糖尿病前期,療效顯著[6]?？偨Y當前醫(yī)家治療糖尿病前期的經驗,多從五臟論治,再兼以益氣、滋陰、清熱、祛痰、化濁等,踐行“察其證,辨其經,審其病,而后用藥”的個體化治療原則[6,36-38]。綜上所述,中藥辨證治療肥胖型糖尿病前期(脾癉)有豐富的理論和臨床基礎,其中早期選擇調理脾胃藥物治療脾癉尤為重要。

4 穴位貼敷療法理論研究

目前應用中藥治療糖尿病前期主要采用內服法,但很多患者不耐受中藥的苦澀,難以堅持治療,臨床依從性差。清·吳師機集前人之大成,在《理瀹駢文》中提出:“外治之理,即內治之理,外治之藥,亦即內治之藥,所異者,法耳?！闭J為中藥內服與中藥外用(貼敷療法)只是用藥途徑和方法不同,治療原理并無區(qū)別,中藥內服由口而入,藥效通過臟腑、經絡布于周身,中藥外用(貼敷療法)雖作用于體外,藥效亦可通過皮毛、經絡布于周身,二者實有“異曲同工”之妙。吳師機認為外治法必須遵循“明陰陽,察四時,分五行,求病機,度病情,辨病形”的原則,與中醫(yī)內治法“觀其脈癥,知犯何逆,隨證治之”的治療原則同出一源?！饵S帝外經》云:“陽氣從陰出于經脈之外,陰氣從陽入于經脈中。始得氣血貫通而五臟六腑無不周遍也。”人體臟腑深藏于內雖不可見,但可通過經絡與體表相連,經絡穴位分布于人體各處(有諸內必形諸于外),故在經絡穴位進行干預也能達到調理內臟的效果。外治法的治療機制主要是以表治里,直接作用于經絡以調節(jié)臟腑功能,屢攻屢補,以平為期,調整人體內環(huán)境達到穩(wěn)態(tài)。

張仲景提出了臟腑、經絡辨證治療的理論,認為人體各部位是通過經絡連接起來的[39],中藥可通過調節(jié)經絡,達到調理臟腑的作用。張元素提出了藥物歸經、引經報使理論[40]?，F(xiàn)代研究顯示,中藥可通過其歸經治療臟腑疾病[41-42]。中藥進入人體后,對某一經、某一臟有特殊的親和作用,從而達到治療的目的。

《素問·陰陽應象大論》云:“善治者,治皮毛,其次治肌膚……其次治五臟,治五臟者,半生半死也?！碧岢黾膊≈委熢缙趹獜钠っ?、皮膚入手,病變累及五臟后再治療,則預后較差(既病防變)?！饵S帝內經》記載的外治技術有砭石、九針、火焫、導引、涂、嚏、膏藥等,《傷寒論》創(chuàng)制了塞鼻、灌耳、潤導、粉身等法,《太平圣惠方》記載了膏摩等方法,《備急千金要方》記錄了27種外治技術?？梢?中醫(yī)外治法歷史悠久,在中醫(yī)歷史上有舉足輕重的地位。中醫(yī)外治法也早已應用于糖尿病前期的治療,主要通過刺激經絡穴位達到治療的目的[43-44]。

吳師機認為“藥膏貼法亦與針灸通”,其“變湯劑為外治,實開后人無限法門”,并提出了“經絡調理,健康自愈,經絡疏通,百病不生”的理論。穴位貼敷療法是經脈-臟腑理論和中藥歸經的有機聯(lián)合,具有無創(chuàng)、無痛苦、操作簡單、價格低廉等特點?！短悄虿∏捌谥嗅t(yī)藥循證臨床實踐指南》總結穴位貼敷療法的主穴為胰俞、脾俞、三陰交、足三里,配穴為肺俞、腎俞、胃俞、膈俞,且適用于各種證型[31]?？偨Y當代醫(yī)家應用穴位貼敷療法治療糖尿病前期的臨床研究發(fā)現(xiàn),穴位貼敷療法可促進血糖復常,改善胰島素抵抗,阻止糖尿病前期向糖尿病的轉化[15,17,45]。目前相關臨床研究相對較少,實驗研究更少。

5 小結

中醫(yī)藥防治糖尿病前期歷史悠久、經驗豐富,穴位貼敷療法治療肥胖型糖尿病前期(脾癉)具有豐富的中醫(yī)理論基礎。糖尿病前期是中醫(yī)臨床治療的優(yōu)勢病種,對其進行治療屬于中醫(yī)治未病(未病先防,欲病救萌)范疇,中藥具有多靶點、全方位的作用特點,臨床應用效果較好,但部分患者懼怕中藥的苦澀、針灸的疼痛,而穴位貼敷療法可以避免上述問題,改善中藥、針灸依從性較低的情況,體現(xiàn)了簡、便、驗、廉的特點。穴位貼敷療法治療糖尿病前期臨床研究較少,用藥、取穴缺乏標準化,還有待臨床進一步研究,為臨床應用提供數(shù)據(jù)支持和具體應用方法。