鼻胃管營養(yǎng)與空腸營養(yǎng)在神經(jīng)重癥患者中的療效比較

劉 怡 許美霞 楊 濤 周 賢 萬 敏 歐陽斐 陳柄伍 許 濤

神經(jīng)重癥是罹患神經(jīng)系統(tǒng)疾病并存在或潛在重要臟器衰竭的特殊重癥疾病,包括顱腦外傷、腦出血和大面積腦梗死等各種類型[1]。該類患者具有治療難度大、花費高、高病死率和致殘率的特點。已有研究報道,神經(jīng)重癥患者的病死率最高可達35%,且易造成如肢體運動功能、認知功能及語言障礙等后遺癥,嚴重降低患者生活質(zhì)量并危害患者生命[2～4]。

神經(jīng)重癥患者的機體應激反應強,常處于高代謝、高分解的狀態(tài),加之患病后常伴自主進食能力喪失,預后往往較差[5～8]。因此,及時有效的營養(yǎng)支持是提高神經(jīng)重癥患者營養(yǎng)狀態(tài),改善預后的重要治療措施。在急重癥患者開展臨床救治的過程中,腸內(nèi)營養(yǎng)是首選,其在增強患者救治的成功率、縮短患者住院時間和改善預后中有著重要作用[9,10]。目前臨床上常用的腸內(nèi)營養(yǎng)方式包括鼻胃管營養(yǎng)和空腸營養(yǎng),神經(jīng)重癥患者長期臥床,消化道蠕動功能差,易出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流誤吸,導致吸入性肺炎的發(fā)生,部分專家認為空腸營養(yǎng)具有獨特的優(yōu)勢[11,12]。但空腸營養(yǎng)需在超聲下定位,具有操作難度大、易導致氣道損傷等不足,國內(nèi)外對于神經(jīng)重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式的選擇及其對患者的安全性、營養(yǎng)期間并發(fā)癥的影響尚存爭議[13～15]。此外,既往大多研究為回顧性研究,兩種不同營養(yǎng)支持方式的患者基線數(shù)據(jù)存在差異,營養(yǎng)支持的預后可能受到影響,往往很難明確鼻胃管營養(yǎng)與空腸營養(yǎng)的療效差異[16,17]。

本研究擬應用傾向性評分匹配(propensity score matching, PSM)的方式,最大程度減少兩種不同營養(yǎng)支持患者的基線差異,規(guī)避混雜因素的干擾以明確營養(yǎng)支持方式的影響。旨在分析神經(jīng)重癥患者鼻胃管營養(yǎng)與空腸營養(yǎng)支持的效應及其對并發(fā)癥和預后的影響,為神經(jīng)重癥患者營養(yǎng)支持的選擇提供新思路和臨床依據(jù)。

對象與方法

1.研究對象:回顧性分析2020年6月～2022年6月武漢市第四醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的因神經(jīng)重癥住院的連續(xù)病例的臨床資料。納入標準:①CT、MRI或其他檢查結果確診系因顱腦外傷、腦出血和大面積腦梗死等神經(jīng)重癥住院患者;②年齡>18歲,既往無顱腦手術史;③行鼻胃管或空腸營養(yǎng)。排除標準:①存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌者;②未簽署知情同意參與臨床研究者;③臨床資料不完善者(如缺少血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等)。本研究通過武漢市第四醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會審批(倫理學審批號:KY-2022-049-01),未涉及患者隱私數(shù)據(jù)。共收集武漢市第四醫(yī)院重癥醫(yī)學科住院的神經(jīng)重癥患者212例,排除12例腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌,8例臨床資料不全,4例既往顱腦手術,4例年齡<18歲患者。最后納入184例。隨后根據(jù)營養(yǎng)方式進行分組,其中鼻胃管營養(yǎng)組121例,空腸營養(yǎng)組63例,詳見表1。

表1 PSM前一般情況

2.研究方法:(1)臨床相關數(shù)據(jù)的收集:臨床資料的收集主要涉及4類指標:第1類為流行病學調(diào)查資料,包括年齡、性別、合并癥、入院診斷、是否開顱手術等;第2類為入院時實驗室檢查指標,包括血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、白蛋白(albumin,Alb)、前白蛋白(prealbumin,PA)、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)等;第3類為患者生命體征評分,包括格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma score,GCS)和急性生理和慢性健康狀況Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)評分;第4類為患者轉歸情況,其中并發(fā)癥和短期預后資料包括反流、誤吸、吸入性肺炎、膿毒血癥、消化道出血、急性腎損傷、機械通氣相關情況和死亡情況。(2)空腸營養(yǎng)標準方法:武漢市第四醫(yī)院重癥醫(yī)學科患者行空腸營養(yǎng)標準沿用國內(nèi)規(guī)范,按照標準的床旁空腸營養(yǎng)置管操作執(zhí)行:首先將鼻空腸管經(jīng)鼻置入到胃,通過自上腹部聞及氣過水聲來確定導管尖端位于胃腔。將空腸管留出約15cm長冗余固定于患者頰部,讓其由胃蠕動將空腸管帶過幽門,通過床旁彩超,確定空腸管尖位置。越過十二指腸到達空腸段者為放置成功,未成功者需調(diào)整空腸營養(yǎng)管尖位置,并重復前述步驟。若仍未到達空腸,則行胃鏡下空腸營養(yǎng)管置入,并通過十二指腸。所有操作均應由熟練掌握空腸置管操作規(guī)范的重癥醫(yī)學科醫(yī)生執(zhí)行,且操作后均需經(jīng)過影像學驗證,證實鼻空腸營養(yǎng)管暢通,營養(yǎng)管末端達屈氏韌帶及其遠端方可認為操作成功,否則為置管失敗,應在短時間內(nèi)再次放置。兩種營養(yǎng)方式給予熱量及營養(yǎng)物質(zhì)比例保持一致。

結 果

1. 納入、排除情況及匹配前后兩組間基線資料對比:根據(jù)納入患者的基線資料分析后發(fā)現(xiàn),PSM匹配前,兩組中性別、神經(jīng)重癥類型、糖尿病的分布比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。采用PSM進行1∶1匹配后,共有62對匹配成功,匹配后兩組各基線指標之間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),詳見表2。

表2 PSM后一般情況

2.神經(jīng)重癥患者住院期間并發(fā)癥及轉歸情況:鼻胃管營養(yǎng)組和空腸營養(yǎng)組反流誤吸的發(fā)生率分別為88.7%和87.1%,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.78),此外,兩組間其他并發(fā)癥比較,差異無統(tǒng)計學意義。神經(jīng)重癥在武漢市第四醫(yī)院的病死率為20%以上,鼻胃管營養(yǎng)組和空腸營養(yǎng)組病死率比較,差異無統(tǒng)計學意義(24.2% vs 27.4%,P=0.682)。此外,多數(shù)患者ICU住院時長不超過20天,鼻胃管營養(yǎng)組和空腸營養(yǎng)組住院時長(9天 vs 9天,P=0.812)和住院費用(99029元 vs 126162元,P=0.730)比較,差異均無統(tǒng)計學意義,詳見表3。

表3 住院期間并發(fā)癥及轉歸情況[n(%),M(Q1,Q3)]

3.神經(jīng)重癥患者住院期間死亡的危險因素分析:將基線資料和營養(yǎng)支持情況納入單因素Logistic回歸分析,結果顯示,年齡、APACHE Ⅱ評分、GCS評分和血BUN水平可能與患者住院期間死亡存在相關性。將上述4個變量進一步納入多因素Logistic回歸分析,結果顯示,年齡、APACHE Ⅱ評分和血BUN水平是患者住院期間死亡的獨立危險因素。GCS評分是APACHE Ⅱ評分的一部分,存在共線性影響,故差異無統(tǒng)計學意義,詳見表4。

表4 影響神經(jīng)重癥患者住院期間死亡的相關變量單因素及多因素Logistic回歸分析

討 論

神經(jīng)重癥是一類以患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病且存在潛在多器官衰竭風險的危重疾病,該類疾病的病死率往往高達30%以上,是重癥醫(yī)學科的常見疾病[18]。由于神經(jīng)重癥患者往往處于昏迷狀態(tài),腸內(nèi)營養(yǎng)支持不僅符合人體進食及代謝規(guī)律,而且具有減少腸內(nèi)菌群移位、保護胃腸道屏障的功能,故對該類危重癥患者的治療至關重要[19, 20]。目前常用的營養(yǎng)支持方式包括鼻胃管營養(yǎng)和空腸營養(yǎng),而對于神經(jīng)重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)方式的選擇尚存爭議。已有研究將兩種不同營養(yǎng)支持方式進行對比,但兩組患者的基線資料往往并不均衡,故預后的差異往往由于存在的偏倚所致,影響結論的可信度[21]。因此,本研究結合武漢市第四醫(yī)院重癥醫(yī)學科近年來行腸內(nèi)營養(yǎng)患者的臨床資料,應用PSM法均衡組間差異,客觀評估腸內(nèi)營養(yǎng)方式對神經(jīng)重癥患者住院期間并發(fā)癥的影響。

本研究中入組患者的病死率為22.8%,與其他研究的病死率相仿[22]。PSM后,兩組間原本存在的性別、神經(jīng)重癥類型、糖尿病分布差異得到了均衡,進一步分析兩組間并發(fā)癥發(fā)生率和病死率發(fā)現(xiàn),兩組間反流誤吸、膿毒血癥、消化道出血、急性腎損傷、吸入性肺炎未見顯著差異,且病死率相仿。提示雖然空腸營養(yǎng)可以將營養(yǎng)液直接輸送至空腸部位,但并未減少肺炎及膿毒血癥的發(fā)生率。神經(jīng)重癥患者的肺炎往往是由于長期臥床導致的呼吸道黏液積聚,而非胃內(nèi)容物直接反流至肺部所致[23]。加之神經(jīng)重癥患者中期往往可以恢復部分意識,可以有效降低胃潴留的發(fā)生率,故鼻胃管營養(yǎng)的肺炎發(fā)生率往往與空腸營養(yǎng)相仿?？漳c營養(yǎng)雖然在物質(zhì)代謝和營養(yǎng)的吸收上存在一定優(yōu)勢,但是存在置入難度較高、需定期判斷插入深度、高滲液體易導致腹瀉等不足,故不宜作為腸內(nèi)營養(yǎng)的首選[24]。

本研究進一步對神經(jīng)重癥患者住院期間死亡風險因素進行了分析,結果提示,年齡、APACHE Ⅱ評分和血BUN水平是患者住院期間死亡的獨立危險因素。老年患者具有基礎營養(yǎng)差、易引發(fā)肺部感染、腎功能儲備差等特點,故對于高齡患者應提高警惕,密切監(jiān)測營養(yǎng)及器官功能狀態(tài),積極治療[25～27]。此外,APACHE Ⅱ評分作為重癥醫(yī)學科經(jīng)典的評分系統(tǒng),可以直接提示神經(jīng)重癥患者的預后,對于評分較差的患者,往往需要及時的手術干預和嚴密的護理[28, 29]。在本研究中,神經(jīng)重癥患者腎衰竭的發(fā)生率較高,且血BUN水平直接影響患者的預后。對于BUN水平異常升高的患者,在結合血肌酐及尿量等腎功能指標綜合分析的同時行透析治療,分析潛在的腎衰竭危險,有助于減少該類患者的病死率[30, 31]。

本研究尚存以下不足:(1)這是一項單中心回顧性研究,雖然已經(jīng)采用PSM盡量控制兩組間的混雜因素,但仍需開展大樣本量、多中心的前瞻性研究支持上述觀點。(2)由于神經(jīng)重癥患者家屬往往更容易接受操作簡單的鼻胃管營養(yǎng),故本研究中空腸營養(yǎng)入組患者較少。(3)治療期間的營養(yǎng)對于神經(jīng)重癥患者的長期預后影響尚有待于進一步探索。

綜上所述,本研究在PSM減少混雜因素的基礎上,分析發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)方式對于神經(jīng)重癥患者住院期間并發(fā)生發(fā)生率和病死率無顯著影響。進一步分析發(fā)現(xiàn),年齡、APACHE Ⅱ評分和血BUN水平直接影響該類患者的預后,臨床工作中對于上述高?；颊邞岣呔?嚴密監(jiān)護,積極處理并發(fā)癥,以最大程度地減少病死率。