不同劑量氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林在CYP2C19基因即時(shí)檢測(cè)下對(duì)HR-NICE患者的療效研究

朱曉茹 陳國(guó)芳 時(shí)官支 周曉亞 張文麗 劉薇薇 徐 輝 王 琛

高危非致殘性缺血性腦血管事件(high-risk non-disabling ischemic cerebrovascular events, HR-NICE)早期腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)極高,其中短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)患者4%～10%有7天腦卒中的風(fēng)險(xiǎn),90天腦卒中風(fēng)險(xiǎn)為10%～20%,尤其ABCD2評(píng)分≥4分的高?；颊?4%以上有90天復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn);輕型腦卒中有18%的90天復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[1]。對(duì)于非心源性HR-NICE患者的二級(jí)預(yù)防在發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)盡早給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙重抗血小板21天[2,3]。

氯吡格雷在肝臟細(xì)胞色素P-450酶的作用下變?yōu)榛钚源x物,與血小板表面受體P2Y12不可逆地結(jié)合后發(fā)揮抗血小板作用,CYP2C19酶蛋白起主要的作用,因此,攜帶CYP2C19功能缺失等位基因(*2、*3)氯吡格雷抵抗現(xiàn)象的風(fēng)險(xiǎn)增高[4,5]。在一項(xiàng)中國(guó)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中,339例患者在冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后進(jìn)行了氯吡格雷的強(qiáng)化治療,表明對(duì)于攜帶CYP2C19功能缺失等位基因的患者,強(qiáng)化氯吡格雷劑量能夠增強(qiáng)血小板抑制水平,降低不良心血管事件的發(fā)生且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)[6]。但缺血性腦血管病領(lǐng)域缺乏此類研究,國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一推薦意見(jiàn)。因此,本研究探討HR-NICE患者在即時(shí)檢測(cè)CYP2C19基因指導(dǎo)下強(qiáng)化氯吡格雷劑量的有效性和安全性,為精準(zhǔn)腦卒中的二級(jí)預(yù)防及個(gè)體化抗血小板治療提供進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象:本研究為單中心、前瞻、盲法評(píng)估的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),2021年3月～2022年1月連續(xù)納入就診于徐州市中心醫(yī)院腦卒中綠色通道及神經(jīng)內(nèi)科病房的患者。本研究經(jīng)徐州市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理學(xué)審批號(hào):XZXY-LJ-20190710-013),所有患者均簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥40歲。(2)CYP2C19中代謝及慢代謝:*2/*3攜帶者。(3)發(fā)生缺血性腦血管事件:臨床癥狀緩解且無(wú)殘疾的,符合下列3種情況中的任意一種:①發(fā)病在24h內(nèi)的高危TIA(ABCD2評(píng)分≥4分)和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)評(píng)分≤3分的輕型缺血性腦卒中;②急性多發(fā)性腦梗死;③顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄≥50%且≤75%。(4)發(fā)病24h內(nèi)可應(yīng)用抗血小板藥物。排除標(biāo)準(zhǔn):①僅有單獨(dú)的感覺(jué)癥狀、視力改變或頭暈或眩暈,影像學(xué)無(wú)急性梗死證據(jù);②發(fā)病前mRS評(píng)分>2分;③使用阿司匹林及氯吡格雷禁忌;④如存在心源性栓塞:心房顫動(dòng)、已知的人工心臟瓣膜、可疑的心內(nèi)膜炎等或抗凝治療的指征明確(通過(guò)心臟彩超/急診/動(dòng)態(tài)心電圖排除);⑤相關(guān)血管手術(shù)引起的輕型腦卒中及TIA:如血管成形術(shù)、外科手術(shù)等;⑥排除非缺血性腦疾病,如出血、腫瘤或其他病理性腦疾患等(例如多發(fā)性硬化);⑦其他疾病病史,如顱內(nèi)出血病史、淀粉樣腦血管病病史、動(dòng)脈瘤(包括顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、外周動(dòng)脈瘤)、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、高風(fēng)險(xiǎn)緩慢性心律失常、高尿酸腎病史及其他嚴(yán)重非心腦血管疾病;⑧入組前72h內(nèi)進(jìn)行過(guò)靜脈或動(dòng)脈溶栓、機(jī)械取栓者;⑨90天內(nèi)擬行心腦血管介入及其他手術(shù);⑩無(wú)法按時(shí)隨訪。

2. 方法:采用重慶京因生物科技有限責(zé)任公司生產(chǎn)的頰黏膜快速基因檢測(cè)儀、CYP2C19基因多態(tài)性檢測(cè)試劑盒(熒光探針?lè)?、一次性使用無(wú)菌拭子及GMEX智能分析軟件。使用一次性無(wú)菌拭子2支分別刮取患者口腔腮部的黏膜,與檢測(cè)試劑充分混合后上機(jī)進(jìn)行聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction,PCR)擴(kuò)增檢測(cè)。1h后使用電腦智能軟件快速讀取即時(shí)檢測(cè)(point-of-care testing, POCT)結(jié)果:CYP2C19*2、*3為功能缺失等位基因,中間代謝型為攜帶一個(gè)*2或*3,慢代謝型為攜帶至少2個(gè)*2或*3。按照隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者分為常規(guī)組(氯吡格雷75mg/d)和強(qiáng)化組(氯吡格雷150mg/d)均聯(lián)合阿司匹林(100mg/d)雙抗21天后改為阿司匹林單抗,所有患者首次負(fù)荷劑量為阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg?；颊叩钠渌毙云谥委煛⒉l(fā)癥的處理和二級(jí)預(yù)防按照指南和常規(guī)進(jìn)行[5]。90天通過(guò)門(mén)診或電話對(duì)患者的一般情況、神經(jīng)功能和不良事件進(jìn)行隨訪,流程圖詳見(jiàn)圖1。

圖1 流程圖

3.觀察及隨訪:收集兩組患者基線及臨床相關(guān)資料,包括性別、年齡、腦血管疾病危險(xiǎn)因素(高血壓病、糖尿病、高脂血癥、冠心病、心房顫動(dòng)、既往腦卒中、吸煙等)、家族史、入院血壓、心率、Org10172治療試驗(yàn)(TOAST分型)[7]、入院NIHSS評(píng)分[8]、相關(guān)影像學(xué)檢查及90天隨訪mRS評(píng)分及不良事件發(fā)生等隨訪資料。主要療效結(jié)局為90天內(nèi)新發(fā)腦卒中,主要安全結(jié)局為90天內(nèi)嚴(yán)重或中度出血(GUSTO定義)。高血壓病、糖尿病、心房顫動(dòng)和高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)的專業(yè)指南;吸煙、飲酒定義為發(fā)病前28天內(nèi)吸煙、飲酒[9～13]。隨訪截至2022年4月。

4.評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):主要療效結(jié)局:90天新發(fā)腦卒中,包括缺血性腦卒中及出血性腦卒中;次要療效結(jié)局:90天新發(fā)血管事件、90天致殘性腦卒中及90天神經(jīng)功能殘損。主要安全結(jié)局是90天內(nèi)重度、中度、癥狀性顱內(nèi)出血。次要安全結(jié)局包括截至隨訪時(shí)的任何出血、死亡和不良事件。

致殘性腦卒中是指mRS評(píng)分>1分,則將腦卒中定義為致殘性,評(píng)分范圍為0～6分,0～1分表示無(wú)殘疾,2～5分表示殘疾加重,6分表示死亡。血管事件是由缺血性腦卒中、出血性腦卒中、TIA、心肌梗死或血管原因死亡構(gòu)成的復(fù)合結(jié)局。重度、中度和輕度出血根據(jù)GUSTO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定義,癥狀性顱內(nèi)出血的定義按照歐洲協(xié)作急性腦卒中研究Ⅲ(European Cooperative Acute Stroke Study-Ⅲ,ECASS-Ⅲ)的標(biāo)準(zhǔn),即任何與臨床癥狀加重相關(guān)的顱內(nèi)出血;臨床癥狀加重是指NIHSS評(píng)分增加≥4分,或?qū)е禄颊咚劳?。不良事件是患者抗血小板期間新發(fā)的或原有醫(yī)學(xué)事件惡化,與藥物治療不一定有因果關(guān)系。

結(jié) 果

1.基線比較:共篩選1301例HR-NICE患者,其中攜帶CYP2C19功能缺失等位基因727例,中慢代謝率為55.8%,最終476例患者納入分析,男性280例,女性196例。其中強(qiáng)化組236例和常規(guī)組240例。強(qiáng)化組65.26±11.10歲,中代謝159例;常規(guī)組65.68±10.60歲,中代謝158例;兩組患者用藥前基線資料結(jié)果顯示,年齡、性別、代謝類型-中代謝、吸煙史、飲酒史、高血壓病、糖尿病、心房顫動(dòng)、既往腦卒中史、高脂血癥、家族史、入院收縮壓、舒張壓、心率、HbA1c、LDL、肌酐、TOAST分型比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見(jiàn)表1。

表1 強(qiáng)化組和常規(guī)組患者的基線資料比較

2.有效性及安全性比較:主要療效結(jié)局90天新發(fā)腦卒中強(qiáng)化組4例(1.7%),常規(guī)組26例(10.8%),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.83,P<0.001),其中90天缺血性腦卒中強(qiáng)化組4例(1.7%),常規(guī)組26例(10.8%),90天出血性腦卒中強(qiáng)化組0例,常規(guī)組0例。次要療效結(jié)局90天血管性事件強(qiáng)化組4例(1.7%),常規(guī)組26例(5.8%),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.827,P<0.001);90天致殘性腦卒中強(qiáng)化組1例(0.4%),常規(guī)組19例(7.9%),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.597,P<0.001),90天神經(jīng)功能殘損強(qiáng)化組1例(1.7%),常規(guī)組7例(5.8%),兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.094,P=0.079)。主要安全結(jié)局兩組90天中重度出血強(qiáng)化組0例,常規(guī)組1例(2.5%),兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),其中90天癥狀性顱內(nèi)出血強(qiáng)化組0例,常規(guī)組0例。次要安全結(jié)局90天任何出血強(qiáng)化組4例(1.7%),常規(guī)組6例(2.5%),兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.086,P=0.770),90天嚴(yán)重不良事件、不良事件及90天死亡兩組比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見(jiàn)表2。

表2 強(qiáng)化組和常規(guī)組患者的90天有效性及安全性比較[n(%)]

討 論

在亞洲國(guó)家,CYP2C19中慢代謝患者比例遠(yuǎn)高于歐美國(guó)家,該人群應(yīng)用常規(guī)劑量氯吡格雷75mg不能獲得理想的抗血小板效果,且腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加92%。另有研究發(fā)現(xiàn),我國(guó)居民中58.8%是CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者,本研究攜帶率為55.8%,與CHANCE結(jié)果基本一致[14]。因此,快速檢測(cè)CYP2C19基因,精準(zhǔn)指導(dǎo)抗血小板治療,選擇合適的藥物以獲得理想的抗血小板效果,對(duì)于攜帶功能缺失等位基因的HR-NICE患者,特別是亞洲人群尤為重要。

本研究納入的患者為發(fā)病24h內(nèi)HR-NICE患者,更加符合目前的臨床實(shí)踐情況,本研究使用全自動(dòng)醫(yī)用PCR分析儀,對(duì)患者刮取頰黏膜進(jìn)行POCT篩選CYP2C19功能缺失等位基因,操作簡(jiǎn)單快捷,能夠在1h內(nèi)獲取基因分型結(jié)果,與基于實(shí)驗(yàn)室的基因分型測(cè)試比較,可以將平均結(jié)果周轉(zhuǎn)時(shí)間縮短20倍,具有檢測(cè)速度快且精度高的特點(diǎn),從而在CYP2C19基因分型下快速指導(dǎo)臨床,進(jìn)行抗血小板藥物選擇,盡早啟動(dòng)雙重抗血小板治療[15]。

CHANCE-2是一項(xiàng)來(lái)自中國(guó)的多中心、隨機(jī)、雙盲、平行對(duì)照、Ⅲ期臨床試驗(yàn),納入了6412例攜帶CYP2C19功能缺失等位基因的HR-NICE患者,該研究結(jié)果顯示,相比于氯吡格雷75mg-阿司匹林組,替格瑞洛-阿司匹林組能夠顯著降低90天腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(6.0%)[16];而在安全性終點(diǎn)(GUSTO定義的中重度出血)方面,兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但替格瑞洛總出血事件更多(5.3%)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),在即時(shí)檢測(cè)CYP2C19功能缺失等位基因的HR-NICE患者的抗血小板治療中,強(qiáng)化組90天腦卒中風(fēng)險(xiǎn)為1.7%,總的出血事件為1.7%,與常規(guī)組比較,強(qiáng)化氯吡格雷劑量的有效性優(yōu)于常規(guī)劑量,且安全性一致,進(jìn)一步說(shuō)明對(duì)于攜帶CYP2C19功能缺失等位基因的抗血小板治療,強(qiáng)化氯吡格雷劑量是安全且更具有效性。與CHANCE-2研究不同的是,本研究強(qiáng)化了氯吡格雷劑量即氯吡格雷150mg-阿司匹林,且在患者雙重抗血小板21天后,全部改為阿司匹林單抗,減少對(duì)處理因素的干擾。

Neubauer等[17]研究發(fā)現(xiàn),冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后強(qiáng)化氯吡格雷劑量至150mg可使氯吡格雷低反應(yīng)者抗血小板作用達(dá)標(biāo)的同時(shí)不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。ELEVATE-TIMI 56研究結(jié)果顯示,對(duì)于CYP2C19慢代謝的患者,即使每日使用4倍維持劑量(300mg/d)氯吡格雷也不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)[18]。本研究中強(qiáng)化組使用氯吡格雷的強(qiáng)化劑量為150mg,對(duì)于CYP2C19中慢代謝患者在不增加中重度出血風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí),使腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)降低。關(guān)于HR-NICE治療中氯吡格雷強(qiáng)化的最佳劑量需延長(zhǎng)和擴(kuò)大研究。

由于心源性腦卒中患者易發(fā)生自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化及梗死后滲血,采取抗凝還是抗血小板治療需要臨床醫(yī)師的綜合判定,故本研究排除了心源性腦卒中的患者,限制了進(jìn)一步的亞組分析。本研究是單中心研究,納入均為本地區(qū)漢族患者,氯吡格雷對(duì)其他地區(qū)、民族及種族血小板抑制的效應(yīng)可能會(huì)有不同,因此,需要在多中心、大樣本量、隨機(jī)研究中予以進(jìn)一步驗(yàn)證。