重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合利培酮預(yù)防老年精神分裂癥復(fù)發(fā)和改善患者認(rèn)知功能的效果

林蔭 陳圣麗 羅海東

(海南省安寧醫(yī)院 1精神科三病區(qū),海南 海口 570206;2老年科;3心理咨詢中心)

精神分裂癥是一種以陽性癥狀(如妄想和幻覺)、陰性癥狀(如冷漠和快感障礙)和一般精神病理學(xué)(如抑郁和焦慮)為特征的精神殘疾〔1〕。大約1%的人口患有精神分裂癥,其中25%或更多的人群為中年和老年人〔2〕。精神分裂癥在老年人群中的治療尤其具有挑戰(zhàn)性,因?yàn)檫@些人往往有更嚴(yán)重的精神病癥狀和更差的心理社會(huì)功能〔3〕。住院的精神分裂癥患者中約有60%為老年人,其陰性癥狀和認(rèn)知障礙明顯比年輕患者更嚴(yán)重〔4,5〕。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)目前應(yīng)用于多種神經(jīng)精神疾病,通過刺激大腦低活性區(qū)域或利用抑制性刺激抑制周圍噪聲或拮抗抑制性過程來改善癥狀〔6〕。已有研究表明,精神分裂癥患者的前額葉皮層,尤其是左背外側(cè)前額葉皮層功能異?！?,8〕。研究表明,rTMS左前額葉可以有效改善精神分裂癥患者的陰性癥狀〔9〕。最近,一項(xiàng)涉及175例患者的隨機(jī)、雙盲、假對(duì)照研究表明,rTMS左前額葉后,精神分裂癥的陽性癥狀顯著改善〔10〕。利培酮是一種非典型抗精神病藥物用于治療精神疾病。利培酮是一種選擇性單胺能拮抗劑,對(duì)5-羥色胺能和多巴胺能受體具有高親和力〔11〕。利培酮有多種劑型和劑量,可用于口服給藥(片劑、快速崩解片劑和液體)和靜脈注射(長(zhǎng)效)〔12〕。本研究旨在探究rTMS聯(lián)合利培酮在預(yù)防老年精神分裂癥患者復(fù)發(fā)和改善認(rèn)知功能的效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 于 2019年8月至2022年8月在海南省安寧醫(yī)院收治的老年精神分裂癥患者126例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《國(guó)際疾病分類》第10版精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)陽性和陰性癥狀量表(PANSS)評(píng)分≥60分。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病,如高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、肝腎功能障礙、自身免疫性疾病;(2)不耐受抗精神病藥物和rTMS治療者;(3)頭部外傷及癲癇發(fā)作史者;(4)患者精神癥狀在2 w內(nèi)波動(dòng)明顯;(5)自愿退出研究或參與其他研究者;(6)臨床資料不完整者。本研究采取隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,每組63例。觀察組男29例,女34例;年齡60～78歲,平均(67.34±4.53)歲;病程2～6年,平均(4.62±1.84)年。對(duì)照組男28例,女35例;年齡60～79歲,平均(67.22±4.13)歲;病程1～7年,平均(4.54±1.12)年。 兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2治療方法 兩組均口服利培酮治療,起始劑量1 mg,2次/d;7 d內(nèi)劑量增至3～4 mg,2次/d。觀察組在此基礎(chǔ)上接受rTMS治療。rTMS治療采用 rTMS 治療儀,左側(cè)背外側(cè)前額葉為選定的刺激部位,刺激頻率為10 Hz、90%運(yùn)動(dòng)閾值,每次 60個(gè)治療序列,每個(gè)序列進(jìn)行4 s持續(xù)性刺激,每次序列間隔時(shí)間15 s,總計(jì)2 400個(gè)刺激脈沖,1次/d,持續(xù)19 min。在14 d內(nèi)共進(jìn)行10 個(gè)治療療程,總計(jì)24 000次刺激。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn) (1)有效率:PANSS共有30項(xiàng),包括7項(xiàng)陽性量表(P1～P7)、7項(xiàng)陰性量表(N1～N7)和16項(xiàng)一般精神病理學(xué)表(G1～G16)。所有項(xiàng)目按1～7分進(jìn)行評(píng)估。評(píng)分降低率>75%表示完全緩解,50%～75%為顯著改善,25%～50%改善和評(píng)分降低率<25%為無效。(2)PANSS 評(píng)分:記錄并對(duì)比兩組治療前后PANSS 評(píng)分變化。(3)認(rèn)知功能:采用蒙特利爾認(rèn)知(MOCA)量表對(duì)患者治療前后進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估,評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)越高,患者認(rèn)知功能越好。(4)復(fù)發(fā)情況:觀察并記錄兩組治療結(jié)束后1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況。(5)不良反應(yīng):觀察并記錄兩組發(fā)生惡心、失眠、低血壓、錐體外系反應(yīng)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組有效率對(duì)比 觀察組完全緩解(29例)、顯著改善患者(20例)多于對(duì)照組(21、14例),無效患者(3例)少于對(duì)照組(11例),兩組有效率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=8.196,P=0.042)。

2.2兩組治療前后PANSS 評(píng)分對(duì)比 兩組治療前PANSS 評(píng)分無明顯差異(P>0.05);治療后,兩組均顯著下降,且與對(duì)照組相比,觀察組明顯更低(P<0.05),見表1。

表1 兩組治療前后PANSS 評(píng)分對(duì)比分,n=63)

2.3兩組認(rèn)知功能對(duì)比 治療前對(duì)照組與觀察組MOCA評(píng)分〔(21.74±3.84)、(21.65±3.63)分〕無明顯差異(t=0.135,P=0.893);治療后,兩組都有一定程度提高(t=-5.402、10.276,均P<0.001),且觀察組〔(28.73±4.09)分〕明顯高于對(duì)照組〔(25.24±3.42)分;t=5.196,P<0.001〕。

2.4兩組治療后復(fù)發(fā)情況對(duì)比 觀察組治療后3、6、12個(gè)月復(fù)發(fā)患者(0、3、12例)少于對(duì)照組(4、15、26例),有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異(χ2=4.131、9.333、7.385,P=0.042、0.002、0.007)。

2.5兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 對(duì)照組與觀察組惡心(2 vs 2例)、失眠(1 vs 2例)、低血壓(1 vs 1例)、錐體外系反應(yīng)(3 vs 3例)發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

3 討 論

精神分裂癥是一種具有不精確診斷界限的異質(zhì)性精神疾病。患有精神分裂癥的老年人數(shù)量預(yù)計(jì)到2030年將增加1倍以上,達(dá)到1 500萬〔13〕。精神分裂癥患者是有嚴(yán)重精神問題的老年人中最大的非癡呆癥群體,表明患有精神分裂癥的老年人身體健康狀況較差〔14〕。盡管現(xiàn)在有越來越多更好的精神治療選擇和對(duì)這些治療的更好反應(yīng),但老年精神分裂癥患者死亡率仍是普通人群的2倍多〔15〕。除了精神癥狀,精神分裂癥患者還有神經(jīng)認(rèn)知功能受損。認(rèn)知障礙是精神分裂癥的一個(gè)核心方面,其不同于精神分裂癥的精神病癥狀〔16〕。精神分裂癥認(rèn)知障礙的基本維度包括工作記憶、注意/警覺、語言學(xué)習(xí)和記憶、視覺學(xué)習(xí)和記憶、推理和解決問題、處理速度和社會(huì)認(rèn)知〔17〕。先前研究表明,老年精神分裂癥患者身體活動(dòng)水平較低,癥狀越嚴(yán)重,神經(jīng)認(rèn)知能力越差〔18〕。利培酮是一種新型的抗精神病藥物,結(jié)合了強(qiáng)效血清素5-HT2和多巴胺D2受體拮抗劑。最近臨床研究表明,利培酮在短期內(nèi)改善急性和慢性精神分裂癥的療效至少與氟哌啶醇和奮乃靜相當(dāng)〔19〕。利培酮比氟哌啶醇提供的優(yōu)勢(shì)包括:抗精神病作用的起效更快,錐體外系效應(yīng)的發(fā)生率更低,可能對(duì)精神分裂癥的陰性癥狀有更大療效〔20〕。李欣欣〔21〕研究顯示,精神分裂癥患者實(shí)施喹硫平聯(lián)合利培酮可獲得較好的效果,可以加速藥物起效時(shí)間,改善精神癥狀,改善認(rèn)知功能。毛劍等〔22〕研究進(jìn)一步對(duì)比了不同劑量利培酮維持治療精神分裂癥患者的效果,研究中患者分為低、中、高劑量組分別口服 2、4、6 mg/d利培酮治療,治療12 w后,發(fā)現(xiàn)口服4 mg/d利培酮維持治療精神分裂癥患者效果最好。rTMS可以安全調(diào)節(jié)特定大腦區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)活動(dòng),從而誘導(dǎo)皮層功能和行為改變〔23〕。rTMS可采用高頻率(5～20 Hz)或低頻率(1 Hz),前者通常是興奮性的,后者是抑制性的〔24〕。

綜上,rTMS聯(lián)合利培酮在預(yù)防老年精神分裂癥患者可以提高治療有效率,改善患者認(rèn)知功能,降低復(fù)發(fā)率,且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。