慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)致老年人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)

王山 常非 梅南 (吉林體育學(xué)院,吉林 長(zhǎng)春 300;吉林大學(xué)白求恩第二醫(yī)院)

跌倒是老年人群殘疾、功能受損和生活質(zhì)量下降的主要原因。跌倒是老年人面臨的一項(xiàng)重要臨床問題,每年約有68.4萬人因跌倒而死亡,而60歲以上的老年人遭受致命跌倒的次數(shù)最多。估計(jì)有 30%～40% 的 65 歲以上老年人每年至少跌倒一次〔1〕。老年人伴隨著其身體功能的下降,平衡和步態(tài)功能受損,再加上并發(fā)癥的影響,使老年人更容易發(fā)生跌倒及受到跌倒的影響。我國(guó)老年人跌倒率為19.3%,而對(duì)于住院和在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的老年人中這一比例高達(dá)22%～47%〔2,3〕。跌倒會(huì)導(dǎo)致身體傷害,心理傷害,同時(shí)還伴隨著額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。跌倒會(huì)導(dǎo)致骨折、擦傷、脫位、扭傷、腦震蕩等。據(jù)估計(jì)2020年我國(guó)因跌倒造成的粗死亡率為0.013 8%〔4〕,非致命性跌倒的花費(fèi)巨大。因此,及時(shí)檢測(cè)平衡功能以避免老年人跌倒格外重要。

踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見的肌肉骨骼損傷〔5〕。70%以上的踝關(guān)節(jié)扭傷患者有踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的感覺同時(shí)伴有反復(fù)的踝關(guān)節(jié)扭傷〔6〕。急性踝關(guān)節(jié)扭傷再次發(fā)生踝關(guān)節(jié)扭傷的風(fēng)險(xiǎn)比沒有踝關(guān)節(jié)扭傷病史的人約高3.5倍,踝關(guān)節(jié)扭傷中有12%～47%是復(fù)發(fā)性的〔7〕。踝關(guān)節(jié)外側(cè)扭傷的高復(fù)發(fā)率容易導(dǎo)致慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn),其特征是韌帶松弛和影響活動(dòng)的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性〔8〕。慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)可能在最初的踝關(guān)節(jié)扭傷后發(fā)生,由踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶松弛或者神經(jīng)肌肉功能降低最終導(dǎo)致外側(cè)踝關(guān)節(jié)韌帶復(fù)合體功能不全〔9〕。國(guó)際足踝聯(lián)合會(huì)將其限定為患者在過去半年里有嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)扭傷或患側(cè)踝關(guān)節(jié)重復(fù)扭傷或自我報(bào)告踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或經(jīng)歷兩次以上的打軟腿。慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)常常會(huì)導(dǎo)致力量缺陷、本體感覺障礙、姿勢(shì)控制缺陷、神經(jīng)肌肉募集異?！?0〕。而以上障礙對(duì)老年人來說是致命的缺陷,會(huì)增加其跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。目前已經(jīng)有大量研究將姿勢(shì)控制能力指標(biāo)應(yīng)用于跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中〔11〕。姿勢(shì)控制能力常用壓力中心(COP)、感覺統(tǒng)合測(cè)試(SOT)得分衡量〔12,13〕。COP可以有效反映軀體擺動(dòng)頻率與擺動(dòng)范圍;其中COP的前后(AP)方向、左右(ML)方向偏移這兩個(gè)指標(biāo)已經(jīng)被確定是姿勢(shì)控制中非常具有代表性的指標(biāo),其值越大,穩(wěn)定性越差〔14〕。SOT評(píng)分是通過6種不同的測(cè)試環(huán)境控制視覺、本體覺和前庭覺的參與比重。通過計(jì)算受試者在維持平衡過程中對(duì)各種感覺系統(tǒng)的依賴程度;得分越高代表姿勢(shì)控制能力越好。同時(shí),SOT得分用于判斷跌倒與姿勢(shì)控制關(guān)系,并作為衡量姿勢(shì)控制的金標(biāo)準(zhǔn)〔15〕。研究已經(jīng)證實(shí)了慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)存在本體感覺缺失與異常的姿勢(shì)控制能力,表現(xiàn)為擺動(dòng)頻率與擺動(dòng)幅度增加〔16〕。本研究探討慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)對(duì)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年12月至2022年12月診斷為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的老年患者15例?；颊咴谌虢M前已有以下癥狀之一:單側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷≥6個(gè)月、抽屜試驗(yàn)陽性、內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)陽性、走路時(shí)踝關(guān)節(jié)有不穩(wěn)定及疼痛感覺、走路有打軟腿的經(jīng)歷。納入標(biāo)準(zhǔn):以CAI診斷入院;既往有過嚴(yán)重的扭傷,并且休息超過1 d;坎伯蘭踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)量表<24分,無基礎(chǔ)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):下肢骨折史、手術(shù)史;扁平足、踝關(guān)節(jié)扭傷<6個(gè)月、下肢其他關(guān)節(jié)的肌肉骨骼受到急性損傷<3個(gè)月,視覺、前庭功能障礙、遺傳疾病、代謝性疾病、上下交叉綜合征及脊柱側(cè)彎等姿勢(shì)疾病。另納入20例健康老年人(≥60歲;生活自理或基本自理;重要臟器的增齡性改變未導(dǎo)致明顯的功能異常;影響健康的危險(xiǎn)因素控制在與其年齡相適應(yīng)的范圍內(nèi);營(yíng)養(yǎng)狀況良好;認(rèn)知功能基本正常;樂觀積極,自我滿意;具有一定的健康素養(yǎng),保持良好生活方式;積極參與家庭和社會(huì)活動(dòng);社會(huì)適應(yīng)能力良好)為對(duì)照組。

1.2儀器與測(cè)試指標(biāo) 靜態(tài)穩(wěn)定性測(cè)試使用FreeMED 平臺(tái)(Italy)進(jìn)行單足站立的全面負(fù)荷分析。使用電腦自帶軟件得到睜眼和閉眼的COP參數(shù):COP移動(dòng)軌跡、95%COP擺動(dòng)面積、COP-前后偏移量、COP-內(nèi)外偏移量、COP移動(dòng)速度。使用NeuroCom平衡管理系統(tǒng)(NatusMedical,西雅圖,華盛頓州,美國(guó)) SMARTEquiTest進(jìn)行動(dòng)態(tài)平衡功能測(cè)試,采樣頻率為100 Hz,測(cè)定SOT評(píng)分。測(cè)試前,受試者佩戴安全帶,站在兩個(gè)平臺(tái)上的校準(zhǔn)位置。試驗(yàn)前,受試者穿著防滑襪,以校準(zhǔn)姿勢(shì)站在兩個(gè)力板上(23 cm×46 cm),周圍有視覺環(huán)境包圍。Neurocom 平衡管理系統(tǒng)儀器使用自帶軟件Manager收集;SOT得分包括:本體感覺、視覺、前庭覺、視覺依賴及綜合得分。SOT評(píng)估了視覺、前庭和體感輸入對(duì)維持姿勢(shì)穩(wěn)定的相對(duì)貢獻(xiàn),它們?cè)谧R(shí)別和診斷姿勢(shì)控制缺陷的病理機(jī)制方面具有可靠性和有效性 。更窄的COP振蕩范圍和更大的SOT分?jǐn)?shù)表明姿勢(shì)控制的改善。

1.3Morse跌倒評(píng)分 Morse跌倒量表由護(hù)理人員在入院時(shí)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)病房慣例評(píng)分。該量表由反映跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素的6項(xiàng)組成,包括跌倒史、二次診斷、流動(dòng)輔助設(shè)備、靜脈注射治療、步態(tài)類型和精神狀態(tài)?？偡譃?～125分,截?cái)嘣u(píng)分≥45分表示高風(fēng)險(xiǎn)。Morse跌倒量表通常用于篩查急性和慢性護(hù)理中的跌倒,醫(yī)院環(huán)境中高?；颊叩慕刂沟梅譃?5分。

1.4踝-后足評(píng)分(AOFAS) 使用美國(guó)骨科足踝學(xué)會(huì)踝-后足量表進(jìn)行測(cè)量。該量表包括疼痛、功能和自主活動(dòng)、支撐情況、最大步行距離、地面步行、反常步態(tài)、前后活動(dòng)(屈曲加伸展)、后足活動(dòng)(內(nèi)翻加外翻)、踝-后足穩(wěn)定性(前后及內(nèi)翻-外翻)、足部力線。AOFAS是通過審查患者的術(shù)前臨床記錄獲得的。滿分100分;分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):90～100分;良:75～89分;一般:50～74分;差:<50分。

1.5疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS) 使用VAS評(píng)定疼痛分?jǐn)?shù),疼痛分?jǐn)?shù)0～10,0分表示無痛,10分表示劇痛并無法忍受。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組基本資料對(duì)比 兩組性別構(gòu)成、體質(zhì)量指數(shù)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);Morse跌倒評(píng)分、AOFAS評(píng)分、VAS統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基礎(chǔ)資料、跌倒評(píng)分、踝-后足評(píng)分和VAS對(duì)比

2.2兩組靜態(tài)穩(wěn)定性 慢性踝不穩(wěn)組表現(xiàn)更大的COP擺動(dòng)范圍。在閉眼時(shí),COP擺動(dòng)面積和COP內(nèi)外擺動(dòng)距離具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),COP擺動(dòng)長(zhǎng)度、擺動(dòng)速度、前后擺動(dòng)距離統(tǒng)計(jì)學(xué)差異明顯(P<0.01)。兩組睜眼的COP指標(biāo)不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組COP靜態(tài)穩(wěn)定性差異

2.3兩組感覺統(tǒng)合測(cè)試得分 感覺統(tǒng)合測(cè)試中,兩組本體感覺得分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),視覺和綜合得分統(tǒng)計(jì)學(xué)差異明顯(P<0.01),前庭覺和視覺依賴得分不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組感覺統(tǒng)合測(cè)試差異分)

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn),慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的老年人會(huì)顯著增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。患有CAI的老年人擁有更高的跌倒分?jǐn)?shù)與更大的軀體擺動(dòng)范圍。慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的老年人在站立過程中會(huì)增加視覺信息的使用以代償本體感覺的缺失。并且,CAI伴發(fā)的疼痛在生理和心理上同時(shí)影響著老年人的平衡穩(wěn)定性。因此,患有CAI的老年人應(yīng)盡早接受康復(fù)功能訓(xùn)練或者手術(shù)治療以避免跌倒的發(fā)生。

慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)會(huì)降低老年人姿勢(shì)控制能力。平衡功能障礙是導(dǎo)致跌倒的最常見風(fēng)險(xiǎn)因素之一〔17〕。觸覺、本體感覺是影響老年人平衡控制的重要感覺傳入信息。腳底的機(jī)械感受器為姿勢(shì)控制系統(tǒng)提供必要的觸覺反饋以維持平衡。本體感覺是身體位置的內(nèi)在感覺,對(duì)調(diào)節(jié)平衡、產(chǎn)生和保持精確的運(yùn)動(dòng)模式或步態(tài)也是必不可少。隨著年齡增加老年人會(huì)減少使用本體感覺信息,取而代之增加了視覺信息〔11〕。本體感受的下降可能與肌肉及其神經(jīng)通路的年齡相關(guān)變化有關(guān),這可能導(dǎo)致本體感受信號(hào)的處理和輸入的缺陷。還可能與肌肉功能障礙和關(guān)節(jié)軟骨退化有關(guān)〔18〕。本體感覺的降低也是老年人跌倒的重要原因之一,表現(xiàn)為在光線不佳或者黑暗的場(chǎng)所會(huì)增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。本研究提示,在閉眼的狀態(tài)下軀干搖擺幅度明顯增加。并且在閉眼和本體感覺干擾的環(huán)境下穩(wěn)定性最差。本研究發(fā)現(xiàn),CAI會(huì)加重對(duì)本體感覺信息的損害,表現(xiàn)為在閉眼時(shí)COP擺動(dòng)速度的增加。較高的軀干擺動(dòng)速度表明在維持穩(wěn)定的過程中身體肌肉不斷做功收縮,以維持軀體穩(wěn)定。

肌肉質(zhì)量也是影響老年人姿勢(shì)穩(wěn)定的重要因素之一。研究發(fā)現(xiàn),由于恐懼跌倒,高風(fēng)險(xiǎn)跌倒人群在維持站立穩(wěn)定性時(shí)會(huì)增加下肢肌肉共同收縮的程度,這也會(huì)增加站立時(shí)軀體擺動(dòng)頻率〔19〕。同時(shí),大量的姿勢(shì)肌參與維持平衡與肌肉疲勞直接相關(guān),這也進(jìn)一步增加了跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。因此,當(dāng)軀體感覺和肌肉力量下降時(shí),會(huì)影響其肌肉收縮、姿勢(shì)控制和軀體擺動(dòng),這些問題均會(huì)增加老年人的跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。

慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)常常會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期的疼痛。老年人的許多健康問題都與肌肉骨骼疼痛有關(guān)。足踝損傷是最常見的運(yùn)動(dòng)損傷。年輕時(shí)的足踝損傷頻繁發(fā)生損傷容易誘發(fā)老年足踝相關(guān)的慢性損傷。本研究說明,患有CAI的老年人在日常生活中承受了更多的痛苦。在意大利一個(gè)小鎮(zhèn)對(duì)495例65歲以上的老年人進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查中,22%的研究人群報(bào)告有足部疼痛〔20〕。足痛和殘疾調(diào)查顯示,65歲及以上人群中約有13%的足痛。在先前的一項(xiàng)研究中,74%的人報(bào)告有足部疼痛〔21〕。因此,足部的疼痛發(fā)生率極高。足部疼痛容易導(dǎo)致在日常生活中增加健側(cè)的負(fù)重與應(yīng)用。雙側(cè)負(fù)重的不均衡會(huì)使軀體姿勢(shì)不佳并增加了跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。為防止老年人跌倒,應(yīng)在早期減輕肌肉骨骼疼痛,尤其是下肢疼痛。否則疼痛可能是老年人跌倒的一個(gè)不可避免的因素。并且,老年人的疼痛持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng),功能障礙越明顯。因此,頻繁的足部疼痛及足部創(chuàng)傷與跌倒史的關(guān)系是非常明顯的,并認(rèn)為盡早識(shí)別足部問題并解決它們的重要性。在另一項(xiàng)研究中揭示了足部疼痛對(duì)生活質(zhì)量的顯著影響。Hill等〔22〕指出,患有足痛的參與者在SF-36問卷的所有領(lǐng)域都獲得了較低的分?jǐn)?shù)。同時(shí),有研究認(rèn)為老年人的焦慮、緊張和抑郁的情緒會(huì)明顯影響平衡功能并增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)〔23〕。表明足痛不僅具有身體方面的影響,而且對(duì)個(gè)體的生活具有顯著的心理影響。并且疼痛與消極情緒顯著相關(guān)。

及時(shí)干預(yù)治療慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)可有效避免跌倒風(fēng)險(xiǎn)。雖然感覺喪失通常是不可逆轉(zhuǎn)的,但有新的證據(jù)表明,使用帶有凸起的鞋墊或振動(dòng)儀來增強(qiáng)腳底的觸覺感覺信息可能會(huì)改善老年人的平衡〔24〕。此外,針對(duì)在步行過程中的干擾訓(xùn)練和足底抓握訓(xùn)練的干預(yù)措施在降低老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)方面可能有一定的價(jià)值〔25〕。因此,對(duì)于老年人的功能訓(xùn)練需考慮其自身功能狀態(tài)和器官功能狀態(tài),應(yīng)選擇適合個(gè)人體質(zhì)的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行治療。