產(chǎn)氣莢膜梭菌致急性自發(fā)性氣性壞疽并氣體栓塞一例＊

劉清岳 孫甲君 王停停

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬聊城市第二人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室 (山東 聊城 252601)

產(chǎn)氣莢膜梭菌導(dǎo)致的氣性壞疽臨床上進(jìn)展迅速、預(yù)后差。自發(fā)性產(chǎn)氣莢膜梭菌感染更為罕見，合并氣體栓塞病例更鮮有報(bào)道。本院收治1例以腹痛、腹瀉為首發(fā)癥狀，皮下組織及下腔靜脈內(nèi)快速氣體形成，并出現(xiàn)大面積肌壞死，病情進(jìn)展迅速，雖經(jīng)手術(shù)清創(chuàng)、抗感染、血液凈化及支持治療，但患者仍迅速死亡，血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)為產(chǎn)氣莢膜梭菌。特將病例總結(jié)報(bào)道如下。

患者男，66歲，因腹痛、腹瀉1天、右下肢疼痛5小時(shí)，加重1小時(shí)于2022年6月10日入院(17:52)。既往有2型糖尿病病史10年、高血壓病病史10年，口服藥物治療，血壓控制不佳(血壓最高200/90mmHg),診斷糖尿病腎病、腎功能衰竭4年。入院前2天透析治療1次，過程順利，治療后患者無不適。 入院前5h患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉，黃色稀便，伴有腹部陣發(fā)性疼痛，無惡心、嘔吐。體格檢查：T36.5℃，P110次/分，R19次/分，ΒP210/95mmHg，神志清楚，端坐位，輕度氣喘貌，雙肺聽診呼吸音粗，雙下肺可聞及濕啰音，心律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢輕度凹陷性水腫。右下肢可屈曲活動(dòng)，無受限。糖化血紅蛋白10.8%，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為13.56×109/L，中性粒細(xì)胞為12.62×109 /L，中性粒細(xì)胞百分比為91.3%，C反應(yīng)蛋白為8.45 mg/L，血紅蛋白116 g/L，血小板計(jì)數(shù)為152(100–300) 109 /L，紅細(xì)胞沉降率為 66 mm/1 h，降鈣素原為5.67ng/ml，D-二聚體為5.84 mg/L。肌紅蛋白3899ng/ml,N端腦利鈉肽20167.00 ng/ml，血?dú)夥治觯篜H7.39(7.38-7.42)，氧分壓 112 mmHg(無創(chuàng)通氣 吸入氧濃度 50%)，二氧化碳分壓30mmHg，血乳酸4.4 mmol/L (0.66–2) mmol/L，堿剩余-6.6 mmol/L (24–28) mmol/L，腎功能：肌酐：4.19 (0.7–1.3) mg/dl，尿素氮：19.5 (4.6–16.8) mmol/L; 肌酸激酶為11,786 (<190)IU/L，肌鈣蛋白 T (HS) 為 6.4(<14) ng/L。心電圖顯示竇性心動(dòng)過速,無明顯 ST 段或 T 波異常，超聲心動(dòng)圖均未見明顯異常。入院后給予患者補(bǔ)液、降壓對(duì)癥處理,患者出現(xiàn)胸悶、氣喘,轉(zhuǎn)ICU呼吸支持治療(19：16)。轉(zhuǎn)入后給予應(yīng)用嗎啡、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸及降壓對(duì)癥處理后，患者胸悶癥狀明顯好轉(zhuǎn)，(20:19)右下肢出現(xiàn)疼痛加重，伴有腫脹不適，查體：右下腹及右股部,局部皮膚紅腫、觸痛、皮下可觸及捻發(fā)音，局部腫脹明顯，進(jìn)展迅速，(20:50),腫脹范圍迅速蔓延至右踝部，并可見皮下瘀斑并局部張力性水泡形成(圖1)，立即給予X線檢查，可見皮下大片皮下氣腫形成(圖2)，考慮氣性壞疽，給予留取血液培養(yǎng)，大劑量青霉素(400萬U iv Q6h、＋克林霉素0.6 靜滴 Q6h)；完善下腹部及下肢CT檢查可見：腹膜后，下腔靜脈、雙側(cè)髂靜脈內(nèi)見積氣影。右側(cè)髂骨以下層面肌肉間隙，周圍，皮下見大量積氣影，外形腫脹(圖3A～圖3D)。緊急手術(shù)開放減壓及清創(chuàng)治療(22:30)，術(shù)中可見右下肢、陰囊、下腹部、右腰部明顯腫脹，皮下廣泛大量氣腫，觸診捻發(fā)感，扣鼓音，沿右大腿至小腿下段外側(cè)切開皮膚、皮下組織、肌膜，見皮下脂肪、肌肉崩裂突出，大量氣泡冒出，皮下脂肪呈敗絮狀，肌肉無血色，缺血壞死，筋膜和肌肉內(nèi)見氣泡(圖4A～圖4D)。術(shù)中給予充分開放減壓、分離皮下組織，大量雙氧水、甲硝唑反復(fù)沖洗，術(shù)中患者血壓維持困難，大劑量去甲腎上腺素(2.0ug/kg.min)、垂體后葉素(2u/h)持續(xù)泵入維持血壓。術(shù)后放置大量引流沖洗管引流觀察，仍可見氣體引出，患者病情持續(xù)惡化，出現(xiàn)難治性休克，術(shù)后16h死亡。27h厭氧瓶血培養(yǎng)提示產(chǎn)氣莢膜梭菌，培養(yǎng)瓶可見高壓氣體噴出，革蘭氏染色可見短，粗陽性桿菌，芽孢已形成(圖5)，術(shù)中手術(shù)部位組織活檢病理為壞死肌組織(圖6)，壞死組織的微生物培養(yǎng)分析顯示沒有細(xì)菌生長。

圖1 右下肢皮膚改變(2022年6月10日20:50)。局部皮膚暗紫色，腫脹，張力性水泡形成。圖2 右下肢X線檢查所示(2022年6月10日21:10)。右下肢X光檢查可見皮下組織內(nèi)大量積氣形成。圖3A 下腹部、右下肢CT檢查所示(2022年6月10日21:10)。圖3A 腹膜后可見氣體形成；圖3B 雙側(cè)腔靜脈內(nèi)可見氣體影;圖3C 右股部皮下組織內(nèi)大量氣體形成并高度腫脹;圖3D 下腔靜脈內(nèi)積氣影。圖4 術(shù)中右下肢皮膚張力、皮下脂肪組織及肌肉(2022年6月10日22:30)。大片肌肉壞死失活、壞死(圖4C)，組織間隙可見氣泡(圖4B 白色箭頭處)；術(shù)中右股部高度腫脹，肌肉腫脹明顯，肌肉內(nèi)可見氣泡，無滲血，皮下脂肪呈敗絮狀(圖4D 白色箭頭處)(圖4A～圖4D)。圖5 血培養(yǎng)革蘭氏染色。革蘭氏染色可見短，粗陽性桿菌，芽孢已形成。圖6 術(shù)中肌肉組織病理結(jié)果。高倍鏡 HEX20 可見肌肉組織壞死。

1 討 論

氣性壞疽臨床較為罕見，自發(fā)性氣性壞疽發(fā)生率更低，有文獻(xiàn)顯示自發(fā)發(fā)生的比例僅16%[1]，臨床上病情進(jìn)展迅速、死亡率高達(dá)67%～100%，多在短時(shí)間內(nèi)死亡[2]。產(chǎn)氣莢膜梭菌是自發(fā)性氣性壞疽的主要病原之一，免疫功能受損是其常見的高危因素，如惡性腫瘤、糖尿病、免疫抑制治療患者[3]。近幾年來，由于檢測及診斷水平的提高，有關(guān)產(chǎn)氣莢膜梭菌感染的報(bào)道逐漸增多[4-8]。本例患者長期規(guī)律透析，無明顯的外傷病史，此次出現(xiàn)自發(fā)性氣性壞疽，考慮與糖尿病、長期透析治療免疫功能低下相關(guān)。本次發(fā)病以消化道癥狀為首發(fā)癥狀，考慮患者存有腸道病變，引起菌群移位入血引起感染，導(dǎo)致自發(fā)性氣性壞疽。

產(chǎn)氣莢膜梭菌在自然環(huán)境及人體腸道內(nèi)非常常見，其可分泌多種生物酶，如卵磷脂酶、纖維蛋白酶等，并且有莢膜，使其具有強(qiáng)大的侵襲力，可導(dǎo)致氣性壞疽的發(fā)生[9.10]，甚至暴發(fā)性形式發(fā)生[11]，本例患者自發(fā)病到死亡僅16h。但目前隨著抗菌藥物廣泛應(yīng)用，自發(fā)性氣性壞疽早期癥狀可不典型，本例患者早期表現(xiàn)僅為患肢疼痛，活動(dòng)受限，后出現(xiàn)右下肢腫脹伴有周圍皮膚捻發(fā)音，床旁血管超聲提示血流異常，內(nèi)有氣體可能性較大，局部X線片和CT均顯示軟組織周圍存在大量氣體，而高度懷疑自發(fā)性氣性壞疽。目前自發(fā)性氣性壞疽的早期診斷仍較為困難，病原學(xué)培養(yǎng)通常為陰性或延遲，所以，早期的特征性的臨床改變(局部疼痛、高度腫脹、皮膚改變、皮膚捻發(fā)音、組織中氣體)的發(fā)現(xiàn)就尤為重要，有文獻(xiàn)[12,13]指出對(duì)任何患有蜂窩織炎感染的患者，如果出現(xiàn)繼發(fā)于組織中氣體、壞死或暗色皮膚的額外捻發(fā)音跡象，則應(yīng)評(píng)估氣性壞疽可能性。早期局部超聲或CT檢查能夠識(shí)別組織周圍氣體聚集，對(duì)于自發(fā)性氣性壞疽早期識(shí)別及診斷有一定的指導(dǎo)價(jià)值。

早期手術(shù)清創(chuàng)及抗菌藥物治療是自發(fā)性氣性壞疽的搶救的主要治療手段[14]，產(chǎn)氣莢膜梭菌對(duì)青霉素G、克林霉素、林可霉素、四環(huán)素等敏感[2]，本例患者早期經(jīng)驗(yàn)性的給予大劑量青霉素+克林霉素抗感染治療，手術(shù)給予充分的清創(chuàng)及筋膜廣泛切開，但效果仍差?；颊卟∏槿猿掷m(xù)惡化，出現(xiàn)頑固性休克，考慮與菌血癥、血管內(nèi)大量氣體產(chǎn)生，空氣栓塞有關(guān)，術(shù)前下腔靜脈內(nèi)氣體及術(shù)中、術(shù)后經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管吸出氣體支持這種可能，雖積極的體位引流，間斷抽吸處理，但病情無緩解最終死亡。有報(bào)道顯示高壓氧、免疫球蛋白及血液凈化治療能夠起到一定的輔助治療作用[3]， 國外有嘗試使用抗毒素單克隆抗體以及氣性壞疽抗毒素治療產(chǎn)氣莢膜梭菌膿毒癥的報(bào)道，但療效尚不確切，且過敏反應(yīng)較重[15,16,2]，目前國內(nèi)鮮有使用報(bào)道。