左胸入路與右胸入路行食管癌切除術對淋巴結清掃情況及患者預后的影響

張明星

據(jù)《中國食管癌早診早治專家共識》[1]指出,食管癌是常見的一種消化道惡性腫瘤,好發(fā)于胸中段,我國食管癌發(fā)病率在全球中占53.7%,死亡率占55.3%。近年來,雖然我國食管癌患者5年生存率有了較大提升,但因疾病早期缺乏典型癥狀,導致多數(shù)患者確診時處于晚期,預后較差[2]。目前,外科手術是當前食管癌患者臨床主要治療手段之一,如食管癌切除術,能有效切除病灶,清掃腹腔、胸腔、頸部淋巴結,控制疾病進展,提升患者生命質量[3-4]。左胸入路與右胸入路是食管癌切除術常見的兩種手術入路方式,但兩種入路孰優(yōu)孰劣尚未明確,何種手術入路效果最佳存在較大爭議[5-6]。本研究通過回顧性分析左胸入路與右胸入路行食管癌切除術對淋巴結清掃情況及應激激素、5年生存率的影響,以期為今后食管癌切除術手術入路方式的選擇提供一定參考依據(jù),現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2018年1月在我院行食管癌切除術治療150例食管癌患者,根據(jù)手術入路將150例患者分為觀察組(n=75例)和對照組(n=75例)。觀察組中男性41例,女性34例;年齡34～49歲,平均年齡(43.49±6.75)歲;病程21～78個月,平均病程(52.72±5.69)個月;體質量指數(shù)(BMI)19～26 kg/m2,平均BMI(22.81±1.23)kg/m2;TNM分期:Ⅰ級5例,Ⅱ級39例,Ⅲ級31例;腫瘤位置:下段22例,中段53例;飲酒36例;吸煙45例;合并癥:心血管疾病29例,呼吸系統(tǒng)疾病18例,其他28例。對照組中男性39例,女性36例;年齡33～50歲,平均年齡(43.91±6.69)歲;病程19～77個月,平均病程(51.14±5.75)個月;BMI 19～26 kg/m2,平均BMI(22.65±1.30)kg/m2;TNM分期:Ⅰ級4例,Ⅱ級38例,Ⅲ級33例;腫瘤位置:下段24例,中段51例;飲酒34例;吸煙46例;合并癥:心血管疾病26例,呼吸系統(tǒng)疾病20例,其他29例。兩組間基線資料比較(P>0.05),本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標準

納入標準:①均符合《實用內(nèi)科學》[7]中食管癌相關診斷標準,且經(jīng)胃鏡活檢、影像學等檢查證實;②腹部B超、胸部X線及CT等檢查提示無遠處轉移;③均符合手術適應征,且為第一次行手術治療;④腫瘤直徑<5 cm;⑤臨床資料及隨訪資料均完整。排除標準:①術前接受放療、化療等其他治療者;②合并其他惡性腫瘤者;③合并心、肝等重要臟器功能不全者;④合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病;⑤存在麻醉、手術禁忌證者;⑥妊娠、哺乳期女性。

1.3 方法

觀察組經(jīng)右胸入路行食管癌切除術治療,給予患者全麻氣管插管,麻醉完成后協(xié)助取仰臥位,肩下利用軟枕等物品墊高約45°。經(jīng)患者右胸第5肋間處做一切口,進入胸腔后進行探查,觀察胸腔整體情況,確認未有手術相關禁忌癥后,游離腫瘤及胸中下段,清掃腹腔內(nèi)胃體周圍、賁門旁淋巴結、肝血管周圍淋巴結等各組淋巴結。在患者胃食管連接處將胃食管進行離斷,將胃制作成管狀,行空腸造瘺之后關閉腹腔。然后協(xié)助患者取左側臥位,經(jīng)患者右后外側第5肋間處做一切口,進入胸腔后進行探查,游離食管,將奇靜脈進行斷離,并清掃各組淋巴結,將管狀胃順著膈肌食管裂孔牽引至胸腔,并在距離腫瘤上緣5 cm處將食管與管狀胃進行機械吻合,對吻合口進行常規(guī)減張?zhí)幚?置入營養(yǎng)管、胃管,徹底止血,止血成功后關閉膈肌,置入胸引流管,關閉胸腔,完成手術。術后給予腸內(nèi)營養(yǎng)、抗感染、抑制胃酸等常規(guī)對癥治療。

對照組經(jīng)左胸入路行食管癌切除術治療,給予患者全麻氣管插管,麻醉完成后協(xié)助取右側臥位,肩下利用軟枕等物品墊高約45°。經(jīng)患者左胸后外側第6肋間處做一切口,進入胸腔后進行探查,觀察胸腔整體情況,確認未有手術相關禁忌癥后,將食管表面的縱隔胸膜切開,觀察食管腫瘤,確定可以切除之后將膈肌切開,充分游離患者胃體,并清掃腹腔內(nèi)胃體周圍、賁門旁淋巴結、肝血管周圍淋巴結等各組淋巴結。在患者胃食管連接處將胃食管進行離斷,然后將胃制作成管狀。對患者胸部食管進行充分游離,清掃腔內(nèi)淋巴結,然后對胸導管進行結扎。在距離腫瘤上緣5 cm處將食管與管狀胃進行機械吻合,對吻合口進行常規(guī)減張?zhí)幚?置入營養(yǎng)管、胃管,徹底止血,止血成功后關閉膈肌,置入胸引流管,關閉胸腔,完成手術。術后給予與觀察組一致的腸內(nèi)營養(yǎng)、抗感染、抑制胃酸等常規(guī)對癥治療。

1.4 觀察指標

記錄兩組圍手術期相關手術指標(術中出血量、手術時間、術后引流管置管時間、住院時間)及淋巴結清掃情況。

術前、術后3 d抽取兩組清晨空腹靜脈血3～5 mL,置入離心機進行離心處理,速度:3000 r/min,時間:10 min,半徑:10 cm,離心結束取上清液,置于-20 ℃冰箱待測。利用酶聯(lián)免疫吸附實驗(試劑盒選自上海將來實業(yè)股份有限公司)測定應激激素水平,包括腎上腺素(Epinephrine,EP)、促腎上腺皮質激素(adrenocorticotrophic hormone,ACTH)、皮質醇(Corticosteroids,COR)水平,具體操作嚴格按照試劑盒說明書進行。記錄兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況,包括術口感染、肺部感染、肺不張、心律失常、吻合口瘺、呼吸衰竭。

兩組均通過門診復診、電話隨訪等方式隨訪5年,并記錄兩組5年生存率及生存期。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組圍手術期相關手術指標及淋巴結清掃情況比較

兩組術后引流管置管時間、住院時間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),觀察組術中出血量、淋巴清掃個數(shù)比對照組多,手術時間比對照組長,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組圍手術期相關手術指標及淋巴結清掃情況比較

2.2 兩組應激激素指標水平比較

術前兩組應激激素指標EP、ACTH、COR水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),術后3 d,兩組EP、ACTH、COR水平均升高,且觀察組以上應激激素指標水平均比對照組高,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組應激激素指標水平比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術口感染、肺部感染、肺不張等并發(fā)癥總發(fā)生率為25.33%,對照組總發(fā)生率為45.33%,觀察組明顯比對照組低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例,%)

2.4 兩組5年生存率及生存期比較

觀察組5年生存率明顯高于對照組,術后生存期比對照組長,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組5年生存率及生存期情況比較

3 討論

食管癌早期癥狀并不明顯,隨著疾病發(fā)展,可出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難、胸痛等癥狀[8]。據(jù)統(tǒng)計[9-10],食管癌發(fā)病率具有地區(qū)差異性,我國是食管癌高發(fā)地區(qū),每年約15萬以上的患者因食管癌死亡,發(fā)病率與死亡率均位居世界首位。食管癌發(fā)病與遺傳、不良飲食習慣、長期吸煙、飲酒等多種因素有關,目前,該疾病的診治已受到醫(yī)學界廣泛關注[11]。外科食管癌切除術是治療食管癌的有效方式,常見手術入路分為左胸入路與右胸入路2種[12]。由于胸中、下段位置較為特殊,手術操作比較復雜,導致臨床就食管癌切除術手術入路的選擇存在較大爭議。因此,明確食管癌切除術經(jīng)左胸入路與右胸入路的優(yōu)劣,為食管癌切除術手術入路的選擇提供有力依據(jù),可能對改善食管癌手術患者預后具有重要意義。

本研究結果顯示,觀察組術中出血量、淋巴清掃個數(shù)比對照組多,手術時間比對照組長,表明經(jīng)右胸入路行食管癌切除術治療食管癌患者手術時間比左胸入路長,且患者術中出血量較多,但右胸入路方式可以更徹底的清掃患者淋巴結,有利于改善患者預后。左胸入路是臨床應用較多的一種入路方式,具有術口少、手術時間短、創(chuàng)傷小、術中出血量少、術后應激反應程度低、術后恢復快等優(yōu)勢[13]。但是左胸入路術中需要將膈肌切開,會影響患者呼吸功能,且手術視野會受到主動脈弓等組織結構阻擋,導致手術操作空間有限,手術難度增加,淋巴清掃效果欠佳,甚至部分患者腫瘤切除不徹底,從而降低手術療效[14-15]。右胸入路方式能在直視下游離食管,將縱膈完全暴露,手術視野開闊,操作空間大,能更好的清掃淋巴結,保障手術治療效果,有利于改善患者預后[16]。但是右胸入路方式切口較多,術中創(chuàng)傷更大,患者出血量更多,不僅會延長手術時間,還有可能會影響術后恢復。本研究結果顯示,術后引流管置管時間、住院時間比較無統(tǒng)計學意義,提示右胸入路方式對術后恢復進程無較大影響。李安等[17]研究顯示,胸下段食管癌患者經(jīng)右胸腹雙切口行食管癌根治術,淋巴清掃個數(shù)比經(jīng)左胸單切口多,但是右胸腹雙切口患者手術時間更長,術中出血量更多,與本文結果相符。薛金良等[18]指出,與后外側入路食行食管癌根治術治療相比,經(jīng)右前外側開胸及上腹正中切口行手術治療,雖然手術時間長、患者出血量多,但淋巴清掃效果更好,與本文結果類似。手術患者術后應激反應程度與手術創(chuàng)傷程度緊密相關,創(chuàng)傷越大,應激反應越強。應激反應發(fā)生會影響多種內(nèi)分泌腺體功能及內(nèi)分泌系統(tǒng)功能促進ACTH、EP、COR、兒茶酚胺等應激激素釋放。本研究結果顯示,術后3 d,觀察組應激激素指標EP、ACTH、COR水平均比對照組高。分析認為,經(jīng)左胸入路行食管癌切除術治療與經(jīng)右胸入路相比,經(jīng)左胸入路對患者的創(chuàng)傷程度更小,因此能減少患者術后應激反應。

本研究結果顯示,觀察組術口感染、肺部感染等并發(fā)癥總發(fā)生率比對照組低。分析認為,經(jīng)左胸入路術中視野更開闊,不易損傷周圍組織,且不切開膈肌,盡可能破壞胃部血管,在保證淋巴清掃效果的同時,能提升手術安全性。而經(jīng)左胸入路切開膈肌、對患者心排血量、靜脈回流量等影響較大,術后肺部及心臟并發(fā)癥發(fā)生風險較高。因此經(jīng)右胸入路并發(fā)癥發(fā)生率更低,手術安全性更高。本研究結果顯示,觀察組5年生存率40.00%明顯比對照組18.67%高,且術后生存期比對照組長,提示與經(jīng)左胸入路相比,經(jīng)右胸入路行食管癌切除術治療能提升5年生存率,延長患者生存期,遠期療效更佳,與馮容等[19]研究結果一致。分析認為,患者經(jīng)左胸入路行手術治療,淋巴結清掃不徹底,可能會降低手術療效,升高復發(fā)風險,反之,經(jīng)右胸入路行手術治療視野清晰,患者縱膈及上腹部暴露充分,淋巴結清掃效果更好,手術效果更佳,有助于改善患者遠期預后。侯安興等[20]指出,胸中段老年食管癌患者行右胸路徑手術治療,術后1年、3年生存率比經(jīng)左胸入路患者高,與本文結果類似。

綜上所述,與左胸入路行食管癌切除術相比,右胸入路治療雖然手術時間更長,術中出血量更多,術后應激反應更強,但淋巴結清掃更徹底,患者術后并發(fā)癥發(fā)生率更低,遠期療效更好。