宮頸管診刮術(shù)在宮頸疾病篩查中的應(yīng)用

盧朝霞

宮頸癌是女性最常見的生殖道惡性腫瘤之一[1],是一種病因明確、可防可治的腫瘤,也是世界衛(wèi)生組織推薦的唯一一種通過篩查可以降低發(fā)病率和死亡率的癌癥。在大多數(shù)普及了宮頸癌篩查和HPV疫苗接種的國家,宮頸癌近10年的發(fā)病率和死亡率呈下降趨勢[2]。1925年,德國科學(xué)家漢斯·辛塞爾曼首次將陰道鏡檢查定義為宮頸癌的篩查方式。陰道鏡檢查在下生殖道疾病的診斷和治療中起著至關(guān)重要的作用,但近年的部分研究表明,陰道鏡和宮頸活檢存在一定的漏診和誤診[3-4]。本研究分析了宮頸管診刮(endocervical curettage,ECC)在陰道鏡和宮頸活檢陰性時額外檢出宮頸病變的患者資料,評價ECC在宮頸疾病篩查中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2018年6月在江西省婦幼保健院因?qū)m頸癌篩查異常轉(zhuǎn)診陰道鏡并行宮頸活檢和(或)ECC的患者共3579例,年齡范圍為18～84歲,平均年齡(43.27±10.78)歲;平均孕次(3.25±1.72)次;平均產(chǎn)次(1.96±1.14)次。

1.2 方法

陰道鏡檢查:患者取膀胱截石位,將窺陰器緩慢置入陰道,動作輕柔使宮頸充分暴露,再用生理鹽水棉球清除分泌物,接著用蘸滿3%～5%的醋酸棉球涂抹宮頸及陰道壁四周,觀察3～5 min,然后涂抹5%復(fù)方碘溶液,對異常部位行多點活檢,必要時[5]行ECC,組織送病理檢查。組織病理診斷標(biāo)準(zhǔn)按WHO2014 年分類法[6]分為:陰性/炎癥、低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL)、高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)、浸潤癌。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、整理和數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析,計數(shù)資料用n(%)表示,組間比較采用χ2檢驗,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮頸活檢和(或)ECC對宮頸病變的檢出情況

3579例患者共檢出宮頸病變1361例,其中陰道鏡檢查和宮頸活檢結(jié)果陰性時,ECC檢出宮頸病變97例,ECC對LSIL及以上的檢出率為7.13%(97/1361),對HSIL及以上的檢出率為5.84%(54/924),見表1。

表1 2種方法對各病理級別病變檢出率比較(例,%)

2.2 ECC檢出宮頸病變的情況

年齡40歲及以上組宮頸活檢陰性的ECC陽性檢出率明顯高于年齡小于40歲組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);3型轉(zhuǎn)化區(qū)宮頸活檢陰性的ECC陽性檢出率明顯高于1、2型轉(zhuǎn)化區(qū),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);HPV陽性組ECC陽性檢出率明顯高于HPV陰性患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);細(xì)胞學(xué)>LSIL時ECC陽性檢出率高于細(xì)胞學(xué)≤LSIL組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);組織病理≥HSIL時ECC陽性檢出率高于組織病理

表2 ECC額外檢出宮頸病變的情況分析(例,%)

3 討論

雖然目前陰道鏡檢查應(yīng)用非常廣泛,但仍有一定的局限性,尤其是當(dāng)病變位于宮頸管內(nèi)時,超出了陰道鏡檢查的可視范圍[7]。陰道鏡下活檢對HSIL的檢出率為80.6%,漏診率達(dá)13.6%[8]。如果只有活檢而沒有ECC,9.3%的CIN2+和18.5%的CIN3+將被漏診[9]。本研究ECC 對LSIL及以上的檢出率為7.13%(97/1361),對HSIL以上的檢出率為5.84%(54/924),與文獻(xiàn)[10-11]報道的8.82%和8.76%相近。ECC可以增加宮頸病變的檢出,減少漏診,可作為陰道鏡的有效補充,但因額外檢出率較低,不應(yīng)常規(guī)使用。

年齡、轉(zhuǎn)化區(qū)類型、HPV感染情況、細(xì)胞學(xué)、組織病理結(jié)果是 ECC額外檢出宮頸病變的影響因素,且隨著年齡增大、3型轉(zhuǎn)化區(qū)、細(xì)胞學(xué)的嚴(yán)重程度和病理級別而增加。宮頸病變好發(fā)于宮頸轉(zhuǎn)化區(qū),且轉(zhuǎn)化區(qū)類型影響陰道鏡檢查和活檢結(jié)果[12],3型轉(zhuǎn)化區(qū)宮頸活檢陰性的ECC陽性檢出率明顯高于1、2型轉(zhuǎn)化區(qū)。有研究[13-14]顯示,3型轉(zhuǎn)化區(qū)人群比例與患者年齡呈正相關(guān)。年齡40歲及以上組宮頸活檢陰性的ECC陽性檢查率明顯高于年齡小于40歲組。40 歲以上的女性陰道鏡檢查的敏感性降低,而對ECC 的敏感性增加,ECC 的檢出率也隨之增加,張凌等[15]報道40歲及以上患者的ECC陽性檢查率為40.7%,40歲以下為19.2%。絕經(jīng)后患者陰道鏡檢查更容易漏診,ECC在絕經(jīng)后患者中能發(fā)現(xiàn)更多的陽性患者[16]。因此對于年齡較大的3型轉(zhuǎn)化區(qū)患者要重視ECC的使用。細(xì)胞學(xué)>LSIL時ECC陽性檢出率高于細(xì)胞學(xué)≤LSIL組,ECC在細(xì)胞學(xué)HSIL的婦女中發(fā)現(xiàn)宮頸病變的可能性更大[17]。如果細(xì)胞學(xué)發(fā)現(xiàn)HSIL及以上病變,應(yīng)行ECC[18]。HPV陽性組ECC陽性檢出率明顯高于HPV陰性患者,在細(xì)胞學(xué)正常的HPV 陽性患者中,11%的陰道鏡檢查及活檢陰性的患者,ECC發(fā)現(xiàn)HSIL及以上病變[19]。 在特定人群如高齡、3型轉(zhuǎn)化區(qū)、細(xì)胞學(xué)異常尤其是HSIL及以上、持續(xù)高危型HPV感染者等行ECC 可增加宮頸病變的檢出。2017年美國陰道鏡和宮頸病理學(xué)會的指南[20]也建議在特定情況下應(yīng)進(jìn)行宮頸管診刮評估。

綜上所述,對于陰道鏡檢查無明顯異?；蛘邔m頸活檢陰性者,應(yīng)結(jié)合細(xì)胞學(xué)、HPV等結(jié)果,以及患者的年齡、轉(zhuǎn)化區(qū)類型等綜合考慮,聯(lián)合 ECC 可增加宮頸病變的檢出,提高診斷的準(zhǔn)確性,減少宮頸病變的漏診。但因ECC檢出率有限,為了減輕患者的痛苦和負(fù)擔(dān),也不建議常規(guī)行ECC。