我國社區(qū)養(yǎng)老日間照料服務的現(xiàn)狀、問題與對策建議

李樹叢

人口是一個國家最基本、最重要的國情，人口老齡化是影響國家經濟社會發(fā)展的長期性重大問題。2023年1月，國家統(tǒng)計局發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，截至2022年末，中國人口為141175萬人（不包括港澳臺居民和居住在大陸地區(qū)的外籍人員），60歲以上老年人28004萬人，占比為19.8%，其中65歲以上老年人20978萬人，占比為14.9%，顯示我國已跨入“中度老齡化”①社會門檻[1]，人口發(fā)展趨勢的“人口減量化”“人口少子化”“人口老齡化”[2]給經濟社會發(fā)展帶來的風險挑戰(zhàn)和蘊含的發(fā)展機遇[3]，以及養(yǎng)老服務體系特別是社區(qū)養(yǎng)老服務體系建設問題，成為社會關注和熱議的焦點。

面對養(yǎng)老服務，居家養(yǎng)老為基礎是共識，也是絕大多數(shù)老年人的選擇。在多子老齡化向少子老齡化過渡階段，家庭照料資源的不足需要社會化服務的支持和居家養(yǎng)老服務體系的完善。做好居家養(yǎng)老又與社區(qū)養(yǎng)老緊密相關，因此，當前我國涉老政府部門的相關政策中一般都是將居家社區(qū)養(yǎng)老一并提出。社區(qū)養(yǎng)老的關鍵在于為居家養(yǎng)老提供服務支撐特別是社區(qū)日間照料服務。從養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的角度看，社區(qū)日間照料服務既代表著養(yǎng)老服務社會化的趨勢，又是支持個體和家庭代際融合、推進構建老年友好社會、完善養(yǎng)老服務體系的重要依托。2023年5月，中共中央辦公廳、國務院辦公廳發(fā)布的《關于推進基本養(yǎng)老服務體系建設的意見》明確提出，要依托和整合現(xiàn)有資源，發(fā)展街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）區(qū)域養(yǎng)老服務中心或為老服務綜合體。建立精準服務主動響應機制。支持社會力量為老年人提供日間照料、助餐助潔、康復護理等服務。通過推進社區(qū)日間照料服務的社會化建設，會更有力地支持家庭養(yǎng)老基礎性功能的發(fā)揮，建立健全的居家養(yǎng)老服務體系，有助于把居家社區(qū)機構相協(xié)調、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結合的養(yǎng)老服務體系建設好、發(fā)展好、利用好，讓更多老年人安享“住在自家、活在社區(qū)”的幸福晚年。

一、社區(qū)日間照料服務的現(xiàn)狀和典型模式

社區(qū)日間照料服務以社區(qū)內自理老年人、半自理老年人為主要服務對象，為老年人及其家庭提供整合性、持續(xù)性、無縫隙的社會化照料服務，面向老年人提供膳食供應、個人照料、保健康復、精神文化、休閑娛樂、教育咨詢等日間服務，面向非正式照料的家庭照料者提供家庭照料技能服務。在實際運營中，有的社區(qū)日間照料服務設施也為有需求、完全不能自理老年人及其家庭提供臨時托養(yǎng)和照料服務，通過社會化的照料、醫(yī)療、康復服務，使老年人享受更多親情關愛及家庭支持，延緩入住機構的時間。根據(jù)社區(qū)日間照料的服務對象的需求及服務專業(yè)程度，日間照料設施可以分為普通看護型和專業(yè)照護型，大多是兩種功能兼顧，為方便論述，本文還是以其主要功能進行區(qū)分。普通看護型主要是以為老年人提供休息、陪伴、社交、助餐、文教、娛樂等一般性日常生活看護服務為主；專業(yè)照護型主要以接收半失能、高齡、殘疾等生活自理困難的老年人為主，個別的也接收失能、失智老年人，一般由養(yǎng)老護理員和專業(yè)技術人員提供專業(yè)化照料和護理服務為主。從國家標準和政策看，日間照料服務又細分為到日間照料設施獲得服務和居住在家獲得日間照料機構的上門服務兩種類型，即由社區(qū)照料和在社區(qū)照料。前者屬社區(qū)養(yǎng)老服務體系規(guī)劃建設范疇，后者屬居家養(yǎng)老服務支撐來源范疇。

目前，國內社區(qū)日間照料服務模式因為經濟發(fā)展程度、地區(qū)文化不同，存在著區(qū)域性差異，但是較為認可的成功典型還是有共同特點的，一般是既有社會資本做保障，又結合了區(qū)域自身的經濟社會人文特點和屬地老年人養(yǎng)老服務的需求狀況開展服務。概括地說，可以分為四種模式②：一是多服務嵌入模式，即將多個服務項目嵌入一個主體設施內統(tǒng)一提供服務，如上海市社區(qū)嵌入式日間照料服務。二是資源整合模式，即由一個主體設施整合周邊設施和保障資源統(tǒng)籌響應服務。如北京市社區(qū)養(yǎng)老服務驛站日間照料與24小時整合居家服務模式、新疆五家渠軍墾路街道老年人日間照料中心。三是服務結合拓展模式，即由一個主體設施輻射帶動延伸出去的小微設施及其專項服務。如重慶市巴南區(qū)花溪街道“三結合”服務。四是特殊人群專業(yè)照料服務模式，即由一個設施對特定人群進行特色專護服務。如廣州市越秀長者綜合服務中心認知癥日間照護專區(qū)服務模式。

二、社區(qū)日間照料服務面臨的主要挑戰(zhàn)及原因分析

從全國城鄉(xiāng)社區(qū)日間照料設施運營情況看，大多存在“碎片而非整合、龐雜而不規(guī)范、創(chuàng)新而不發(fā)展、推銷而不實用、收費但缺服務”等傾向性問題，很多沒有發(fā)揮生活照料、臨休就餐、短期托養(yǎng)、保健康復、文化娛樂、精神慰藉等作用，沒有精準實施“助餐、助醫(yī)、助潔、助浴、助樂、助急”等功能，運營效果背離政策設計初衷。共性問題如下：

（一）日間照料設施建筑達標率低

由于歷史和多方面原因，現(xiàn)已建成的日間照料設施大多改造而成、面積不足，功能設施不全、服務單一，消防隱患普遍存在，難以滿足群眾需求、難以達到政府部門監(jiān)管要求。根據(jù)《老年人照料設施建筑設計標準》，日間照料設施的面積、功能、服務人員配比都有明確規(guī)定，現(xiàn)有設施內設的醫(yī)務室、康復中心，在資質、建設標準、服務規(guī)范等達標率低，且大多數(shù)未銜接醫(yī)保支付功能，不能滿足老年人養(yǎng)老醫(yī)療服務需求。有的僅設置簡單的病床位，缺乏專業(yè)的醫(yī)療設備與康復設備，面對突發(fā)性疾病不能做到緊急醫(yī)療救治，對于慢性疾病也不能做到專業(yè)性的醫(yī)療護理，更是缺乏與康復醫(yī)療技術體系相適應的康復輔助器具。

（二）日間照料設施及服務可持續(xù)運營的制度性保障缺乏

一是現(xiàn)有部分日間照料設施采取租、借、合（合作建設）等方法建設，缺乏長遠規(guī)劃和布局，缺乏長期規(guī)范化、有效性運營，服務項目的任務、功利、指向性較強，服務功能與實際需求不符。二是不注重可持續(xù)性發(fā)展，多靠政府一次性建設補貼投資運營，政府財政負擔重，無法長期提供運營補貼，導致日間照料設施只能在低成本條件下艱難運行，甚至是只開張不開業(yè)。三是服務資源及質量難以吸引社會力量參與運營，運營主體可持續(xù)發(fā)展較為困難。

（三）缺少針對社區(qū)日間照料服務的標準與服務流程規(guī)范

一是沒有建立設施、運營、管理、服務的標準及相關規(guī)范體系，并通過監(jiān)督落實推進實施。二是未考慮從服務設施建設、服務內容、服務標準與規(guī)范、服務隊伍與專業(yè)化建設等方面綜合提升可持續(xù)運營能力。三是沒有建立基于老年人日間照料服務的評估指標體系及閉環(huán)服務流程，未能形成以老年人個體綜合服務需求評估為基礎，老年人綜合健康與服務需求評估—老年人個性化服務計劃—確定服務清單—明確服務實施主體—監(jiān)測服務反饋—動態(tài)調整服務的閉環(huán)服務流程，難以實現(xiàn)對社區(qū)老年人特別是失能老年人的動態(tài)跟蹤服務。

（四）城鄉(xiāng)社區(qū)日間照料服務差異大，農村地區(qū)面臨更大挑戰(zhàn)

一是城鄉(xiāng)公共養(yǎng)老服務資源差異明顯，城鎮(zhèn)地區(qū)老年人及其家庭的醫(yī)療及社會化服務資源可及性強，政府支持力度較大。二是廣大農村地區(qū)，公共可及性服務資源相對缺乏，多以整合就地養(yǎng)老服務資源為主，解決本地化困境老年人照料問題。國內有的地區(qū)積極探索了農村養(yǎng)老服務模式，比如，北京市密云區(qū)和河北省肥鄉(xiāng)、孫家寨等地的農村互助養(yǎng)老模式，利用農村志愿服務和老年人互助的方式，支持農村托養(yǎng)及日間照料服務的可持續(xù)發(fā)展。

（五）社區(qū)日間照料服務項目的不可替代性被忽視

大多數(shù)日間照料服務的功利性、隨意性、導向性強，要么僅提供就餐、娛樂休閑等基本服務，要么提供收費型的日托、醫(yī)療、康復、助潔、助浴等，或者提供高收費型服務項目，無法適應適度普惠甚至是普惠養(yǎng)老的需求。受服務運營成本及相關服務內容與質量的雙重因素影響，在市場機制起決定性作用的社會化養(yǎng)老服務中，社區(qū)日間照料設施的部分服務項目或者內容被家政機構的保姆服務和專業(yè)養(yǎng)老機構的照料服務所替代，日間照料服務沒有體現(xiàn)出不可替代的為老照料服務的專業(yè)性和職業(yè)化。有的老年人家庭采取了小時工上門服務，避免了請保姆較高的成本，兼顧了家庭照料需求，表面上看家政服務替代了養(yǎng)老服務，但是老年人并不覺得合心意；有的術后康復老年人更換了多個保姆，當享受到養(yǎng)老護理專業(yè)服務后，明確表示愿意長期聘用，表明養(yǎng)老服務有獨特性、專業(yè)性、不可替代性，值得研究挖掘。

（六）社區(qū)日間照料服務功能尚不完善

從潛在服務對象看，除了有需求的健康老年人以外，目前日間照料瞄定或者提供服務的主要有三類：一是中輕度失能、失智的老年人及家庭，這部分老年人大多處于多子老齡化向少子老齡化家庭過渡，子女一般還未退休。二是具有應急服務需求的老年人，主要是身患慢性疾病且有急性發(fā)作風險的老年人（比如心衰、腦梗等），需要不間斷的監(jiān)護和提供服務。三是在家為老年人提供照料服務的家庭照料者，需要喘息服務、心理疏導、家務支持服務和照護技能培訓。從身心狀態(tài)和服務組織來看，健康老年人和以上三類群體能夠適應家庭與照料設施日間往返的時空轉移，得到專業(yè)化照料和服務，達到部分補償、代償、替代和狀況緩解、身心舒緩效果；但從功能發(fā)揮看，重度失能、失智老年人需要高密度的醫(yī)護服務，不宜于在機構設施和家庭間頻繁轉運，時空轉移的風險使得這部分人群不是社區(qū)養(yǎng)老的主要潛在服務對象，他們更適宜進入專業(yè)機構享受機構養(yǎng)老服務，社區(qū)養(yǎng)老價值在于提供轉介支持。

（七）社區(qū)日間照料服務專業(yè)化建設滯后

很多設施服務內容相對單一、分散化，與社區(qū)不同類型老年人養(yǎng)老與照料需求未能實現(xiàn)精準化對接；服務工作由社區(qū)工作者和志愿者兼職推動，服務不規(guī)范，缺乏專業(yè)化的團隊和社會組織參與，非專業(yè)化、低水平服務循環(huán)現(xiàn)象普遍。社區(qū)日間照料服務能夠適應良性供需及有效供給的關鍵是無可替代、有價值、方便可及的服務，現(xiàn)階段服務內容無法契合老年人及家庭對社區(qū)日間照料服務使用的需求，且未形成圍繞社區(qū)日間照料服務的專業(yè)性服務。比如，康復輔助器具文化的社區(qū)傳播還有待進一步加強，社區(qū)內尚未建立起對康復輔助器具應用的科學認知，相應社區(qū)服務網(wǎng)點的設置也有待增加。

（八）社區(qū)日間照料服務的跨學科人才嚴重不足，服務隊伍穩(wěn)定性和專業(yè)性有待提高

服務隊伍及其服務技術不能為社區(qū)有需求的老年人及其家庭其提供人性化、專業(yè)化、職業(yè)化、個性化的服務，制約日間照料服務功能發(fā)揮。大部分日間照料設施的服務人員心理服務知識普遍薄弱，專業(yè)實踐經驗積累不夠，在安撫老年人心理或者與老年人溝通甚至是內部互動中不能很好地解決老年人的困惑、促進老年人心理健康、緩釋生理和心理壓力。醫(yī)療照顧僅限于基礎性照料，健康服務人員嚴重缺乏，不能滿足老年人及其家庭的康復及保健需求。與此相關，還面臨服務人員短缺、流動性大等常見問題，服務人員文化程度與專業(yè)知識水平總體不高，難以滿足老年人的日間照料專業(yè)化、職業(yè)化服務需求。

三、對策建議

（一）清晰定位社區(qū)日間照料服務功能

當前，極有必要明確社區(qū)養(yǎng)老在養(yǎng)老服務體系中的基礎性或者樞紐性定位，日間照料的服務對象是特定的老年人群，基本包括2023年5月中共中央辦公廳、國務院辦公廳發(fā)布的《國家基本養(yǎng)老服務清單》中列出的12類老年群體；服務功能是發(fā)揮緩解家庭因照料資源緊張及照料能力不足的壓力的作用；服務方式包括《國家基本養(yǎng)老服務清單》規(guī)定的物質幫助、照護服務、關愛服務三大類，其中物質幫助可以轉化為社會化照料服務進一步具體落實。從社區(qū)日間照料服務發(fā)展的階段性特點看，現(xiàn)階段社區(qū)日間照料設施運營成本較高是影響服務使用最關鍵的因素，全托與日托服務整體成本差異并不明顯，但對于特定家庭照料者，特別是對處于勞動力年齡段的子女的支持是緩解家庭照料壓力的重要方面。在日間照料服務功能上應進一步聚焦針對服務對象的健康與生活服務，如醫(yī)療康復、營養(yǎng)與照護服務，同時兼顧家庭照料者為老年人提供照料所需的培訓及信息服務、心理疏導服務。

（二）構建圍繞社區(qū)日間照料的為老服務體系

根據(jù)老年人及其家庭的服務需求和社區(qū)養(yǎng)老服務體系建設要求，基于社區(qū)老年人群體特點、家庭需求、個性目標，制定并形成基于社區(qū)的日間照料服務體系、契合日間照料可持續(xù)發(fā)展的可行性方案，涵蓋設施建設、人才培訓及職業(yè)發(fā)展、服務功能發(fā)揮、可持續(xù)運營支持等多維度內容。通過老年人能力綜合評估打通供需主線，推動做實以老年人及其家庭健康發(fā)展為目標的服務基點，形成支持以日間照料為核心的社區(qū)綜合為老服務的整合體系與工作機制，科學匹配康復服務、應急服務、接送服務、助餐服務、娛樂服務、健康知識普及、臨托照料等個性化、組合化服務，實現(xiàn)社區(qū)日間照料需求的精準化服務遞送。

（三）打造社區(qū)日間照料服務的區(qū)域嵌入式資源整合模式

從全國養(yǎng)老服務與社區(qū)日間照料服務的發(fā)展現(xiàn)狀和模式來看，社區(qū)日間照料服務不是孤立存在和發(fā)展的，需要依托專業(yè)化服務和實體化機構，特別是在社會化服務發(fā)展初期，更大限度地依托可利用資源，比如養(yǎng)老機構、養(yǎng)老服務中心、養(yǎng)老照料中心、社區(qū)為老服務綜合機構、區(qū)域整合性養(yǎng)老服務資源，才能降低服務成本?，F(xiàn)階段推進發(fā)展日間照料服務有必要性，但提升專業(yè)化服務和降低服務成本是需要迫切解決的問題，而解決這些問題的方式不能僅從單一的養(yǎng)老視角看待和思考解決問題，而應著眼社區(qū)設施全方位、社區(qū)人口全齡段、社區(qū)服務全方面、社區(qū)產業(yè)全鏈條，發(fā)展整合養(yǎng)老服務設施、創(chuàng)新服務機制，整合優(yōu)化跨專業(yè)資源，并形成科學化的服務流程，達到資源配置和服務效率的最優(yōu)化。這需要在未來相關各方共同讓渡并整合資源，攜手合力提升社區(qū)日間照料的專業(yè)化服務能力和水平，才能更好地滿足從事社區(qū)日間照料服務的社會力量所期盼，讓有照料需求的老年人及其家庭更滿意。

（四）發(fā)揮多元力量支撐社區(qū)日間照料服務可持續(xù)運營

社區(qū)日間照料服務需求人群主要是基本養(yǎng)老服務保障的最主要的群體，是失能、失智、有應急服務需求的老年人，日間照料服務的可持續(xù)運營需要做實做好體系性的規(guī)劃和建設。老年人及其家庭的支付能力有限、社區(qū)日間照料服務成本居高不下影響服務使用。從服務對象角度來看，需要盡快普及全面針對失能風險的長期照護保險，提高有需求的老年人及其家庭的服務使用率。從社區(qū)日間照料的供給主體來看，需要通過部門協(xié)同、政府補貼、社會捐助、企業(yè)讓利、市場組合、家庭支持等多元共助的方式，破解服務運營成本高的難題。

（五）引入與社區(qū)日間照料功能相結合的智慧支持技術

社區(qū)日間照料服務整體上可以分為福利性和市場性兩個基本部分，福利性服務屬于政府基本公共服務保障的責任范疇，服務對象主要是失能、失智、經濟困難、獨居、孤寡、高齡、計劃生育特殊家庭老年人，由政府主導、公辦機構主力、社會組織支持，政府可以通過財政補貼或直接購買服務來履行責任。市場性服務主要由市場主導、社會主體、市場力量支撐，需要老年人及其家庭直接從市場上購買所需要的服務。在這方面，智慧養(yǎng)老技術可以支撐日間照料服務參與市場化競爭，發(fā)揮智能化效應，提升服務效率。為了提高生活品質，有經濟能力的老年人和家庭可以從市場上購買餐飲、精神娛樂、康復、老年教育等專業(yè)化服務。市場性服務屬于私人物品供給范疇，通過市場化途徑可以更好滿足不同老年人群對不同類型、不同層次、不同個性化程度的居家養(yǎng)老服務需要。智能技術是減少服務成本、有效利用資源的手段和方式，形成加快智能技術在社區(qū)日間照料及居家養(yǎng)老服務運用中的成果轉化機制，有助于促進社區(qū)日間照料服務的快速發(fā)展。形成在社區(qū)層面打通家庭、社區(qū)、機構、企業(yè)多元資源的整合服務與支持機制，將進一步支持社區(qū)日間照料功能的優(yōu)化，并提高服務效率。

（六）建立社區(qū)日間照料家庭支持的家庭資源評估指標體系及干預機制

家庭照料資源的差異性和家庭照料者類型的多元化，決定了家庭照料壓力的干預和家庭照料的支持需要形成有針對性的有效干預機制，傳統(tǒng)上單純以被照料者年齡、功能受損為基礎的家庭支持政策在一定程度上還是存在偏差。為了更好發(fā)揮政府主導、普惠養(yǎng)老為主的養(yǎng)老服務導向，應建立家庭資源系統(tǒng)化評估指標體系，以家庭系統(tǒng)化照料資源評估為基礎，完善養(yǎng)老服務的家庭支持政策。針對被照料者所處的家庭資源差異及照料者類型需求，形成動態(tài)干預的支持機制，提升與維護家庭照料者、被照料者的健康，營造有利于家庭照料者生存和發(fā)展的社會環(huán)境。在這方面，政府部門應將以行政主導為主的供給調節(jié)方式，改向市場機制為主的服務需求調節(jié)方式讓渡，這樣既能滿足高端養(yǎng)老的需要，也能壯大養(yǎng)老產業(yè)。

（七）建立失能老年人家庭健康跟蹤式服務機制

在家庭照料過程中，照料者的照料壓力是家庭成員理性和感性、社會與人性、結構與功能在個體認知上的反映，圍繞老年人照料遵循親情支持、責任共擔、利他奉獻的規(guī)則，來自個體健康與資源、家庭支持、社會制度安排、文化認同的力量以不同形式支撐著家庭照料存續(xù)。若按年齡劃分，在照料者中老年人是照料者最大的主體，特別是老年配偶照料者，其自身健康需求亟待關注和服務支持。研究發(fā)現(xiàn)，失能、失智老年人的功能受損的各個發(fā)展階段會呈現(xiàn)出不同的癥狀和需求，家庭照料者的非正式、非專業(yè)性使得他們在面臨被照料者疾病和生理、心理功能退化時會陷于焦慮不安的狀態(tài)，亟需專業(yè)化的健康指導和跟蹤服務?，F(xiàn)階段居家養(yǎng)老的社會化服務需求是客觀存在的，在綜合考慮服務成本和服務功能下，失能、失智老年人家庭對服務密集的小時服務需求更加青睞。家庭照料者對被照料者急病發(fā)作普遍存在較重的焦慮感，亟需社會能提供方便可及的失能老年人家庭應急服務。這些都是社區(qū)日間照料服務應予進一步關注和解決的問題。

注釋：

①依照國際通行標準，地區(qū)60周歲及以上人口比重超過20%，或者65周歲以上人口比重超過14%，進入中度老齡化階段。需要說明的是，65周歲的標準是聯(lián)合國在1956年根據(jù)西方發(fā)達國家壽命較長的狀況而確定的，不適合當時壽命較短的發(fā)展中國家。1982年7月26日，在奧地利維也納，聯(lián)合國召開“老齡問題世界大會”，明確老年人以60周歲為年齡標準，以60周歲及以上占人口總數(shù)10%及以上為人口老齡化標準。我國作為聯(lián)合國常任理事國，從參加會議開始，始終貫徹聯(lián)合國決議，堅持60周歲的標準并寫入法律。

②所列典型案例模式部分來自實地調研時省級民政部門提供的經驗材料，部分取自民政部或者所在民政部門官網(wǎng)發(fā)布的公開事例，其中有部分經驗由作者對公開資料提煉總結。