尿液培養(yǎng)的病原菌分布與藥敏狀況分析

吳細妹，陳佩宣，謝桂英

（東莞廣濟醫(yī)院，廣東 東莞 523690）

泌尿系感染是由不同病原菌侵犯泌尿系統導致的常見感染性疾病，僅次于呼吸道感染，名列第二。 由感染部位不同分上、下尿路感染，前者包括腎盂腎炎、輸尿管炎，后者包括膀胱炎、尿道炎。 依據尿路有無異常，如梗阻、結石等，分復雜性與非復雜性感染［1-2］。尿路解剖以及功能不正常、侵入操作、免疫功能不正常、老齡、長時間臥床、慢性病以及消耗性疾病等都是導致泌尿系感染率不斷升高的高危影響因素。 再者因為抗菌藥物使用的普遍性、經驗性治療的不規(guī)范，引起病原菌不斷發(fā)生耐藥性的變化， 進一步提高了泌尿道感染治療的難度。 為提高臨床用藥合理性以及治療效果，從而遏制耐藥細菌產生。 現對我院2019 至2020 年期間的218 例尿液培養(yǎng)陽性標本病原菌分布以及藥敏結果進行分析，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 標本來源 2019 年至2020 年兩年期間我院住院部與門診部泌尿系感染病人（具有尿頻、尿急、尿痛等癥狀）送檢的尿液培養(yǎng)陽性標本218 例，其中男性95 例，女性123 例。 （相同病人同一時間段檢出同一病原菌，保留第一株，剔去重復株。 ）

1.2 方法

1.2.1 儀器與試劑 血平板、麥康凱平板、MH 平板購自廣州迪景。 藥敏紙片由溫州康泰生產。 Micro Scan Walkaway40 全自動細菌鑒定儀配套細菌鑒定+藥敏板。

1.2.2 標本采集 按《臨床微生物學檢驗標本的采集和轉運》［3］進行中段尿以及少部分住院患者的導尿管尿液的采集，置帶蓋無菌杯及時送檢。

1.2.3 細菌培養(yǎng) 取尿液10 μL， 血平板上十字劃線密集均勻涂布，麥康凱平板上分區(qū)劃線，35 ℃培養(yǎng)18~24 h， 先觀察菌落再做革蘭染色并計數菌落。 進行鑒定和藥敏必須要陰性桿菌≥105 cfu/mL，陽性球菌≥104 cfu/mL，且病菌種類小于3 種。同時參考《尿路感染臨床微生物實驗室診斷》及患者尿常規(guī)結果判斷是否做鑒定藥敏。

1.2.4 鑒定及藥敏 鑒定藥敏儀器采用Micro Scan Walkaway40（德國西門子），K-B 法補充部分藥敏。藥敏操作及判讀參照美國臨床實驗室標準化委員會（CLSI）2018 年標準。

1.2.5 質量控制 質控菌株金黃色葡萄球菌ATCC25923、金黃色葡萄球菌29213、大腸埃希菌25922，大腸埃希菌35218、銅綠假單胞菌27853、糞腸球菌29212 均購自廣東省臨床檢驗中心。

1.2.6 統計學處理 使用WHONET5.6 進行統計分析。

2 結果

2.1 病原菌分布 門診及住院患者尿液培養(yǎng)標本共檢出218 株細菌，革蘭陰性桿菌171 株，革蘭陽性球菌37 株，真菌10 株，分別占比78.5%、17%、4.5%。 大腸桿菌119 株，是革蘭陰性桿菌的主要細菌，占比70%，占全部病原菌的54.6%。肺克28 株、奇異變形桿菌8 株，其他16 株，腸桿菌科是主要革蘭陰性桿菌，占99%。 非發(fā)酵菌只檢出2 株銅綠假單胞菌。 糞腸球菌16 株、凝固酶陰性葡萄球菌12 株、無乳鏈球菌5 株、金黃色葡萄球菌2 株、咽峽炎鏈球菌2 株。 真菌10 株，白假絲酵母菌7 株、近平滑假絲酵母菌3 株。218 株尿培養(yǎng)陽性標本病原菌分布見表1。

表1 218 株尿培養(yǎng)病原菌分布

2.2 病原菌科室分布 218 株病原菌，泌尿外科97株，內科49 株，外科10 株，婦產科14 株，ICU9 株，康復科6 株，血透室3 株，兒科2 株，門診28 株。病原菌科室分布見表2。

表2 218 株病原菌檢出科室分布

2.3 病原菌藥敏情況 ESBLs 大腸桿菌42 株、ESBLs 肺炎克雷伯菌10 株、ESBLs 奇異變形桿菌2株，檢出率分別為35.3%、35.7%、25%。 大腸桿菌、肺炎克雷伯菌對頭孢曲松、 頭孢噻肟、 左氧氟沙星、環(huán)丙沙星耐藥率接近50%；阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦敏感性較高；碳青霉烯敏感性最高。呋喃妥因對大腸桿菌敏感性高。 大腸桿菌、肺炎克雷伯菌對抗菌藥物耐藥率見表3。

表3 泌尿道感染主要革蘭陰性桿菌耐藥情況（%）

糞腸球菌對青霉素、氨芐西林、利奈唑胺、萬古霉素未見耐藥， 糞腸球菌對抗菌藥物的耐藥率見表4。

表4 泌尿道感染主要革蘭陽性球菌耐藥情況（%）

3 討論

本研究檢出病原菌218 株， 革蘭陰性桿菌占78.5%，革蘭陽性球菌和真菌合計占21.5%。大腸桿菌占54.6%，是泌尿系感染主要的病原菌，與國內其他省市醫(yī)院嚴威、楊美玲等的報道較一致［4-5］。泌尿生殖系統異常時尿液排空延遲， 膀胱抗菌水平降低， 此時腸道主要菌群大腸桿菌移位到泌尿生殖系統大量生長，從而引起內源性感染［6］。 大腸桿菌引起的非復雜性泌尿道感染比例高于復雜性泌尿道感染，且是引起兩種感染最主要的病原菌。 復雜性泌尿道感染主要病原菌多見于腸球菌屬、克雷伯菌屬、變形桿菌屬、銅綠假單胞菌等。 放置導尿管，長時間使用廣譜抗菌藥、激素、免疫抑制劑，可引起真菌泌尿道感染上升。 非發(fā)酵菌檢出率低，僅檢出2 株銅綠假單胞菌， 此菌多見于導管有關的感染，且難治療。 治療時通常要拔出DJ 管和導尿管，或采取聯用抗菌藥物的方法［7］。 為減少醫(yī)院感染發(fā)生， 醫(yī)護人員應重視環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測和手衛(wèi)生，導尿管插管要嚴格按照指征進行。 糞腸球菌是主要的革蘭陽性菌，未檢出屎腸球菌，這與黃友明等的報道， 屎腸球菌檢出率明顯高于糞腸球菌有明顯差異［8］，這與不同級別不同地區(qū)醫(yī)院收治的病人病種不同而存在明顯差異。 其次為凝固酶陰性葡萄球菌和無乳鏈球菌。

檢出病原菌科室分布以泌尿外科為主， 接近50%，其次是內科系統。 泌尿外科就診患者多以泌尿系統疾病就診，最常見的是尿路感染，同時泌尿外科手術涉及尿道、 治療時導管的使用會引起尿路粘膜的損傷， 以及導尿管的留置都會增加尿路感染機會。 內科系統病人病種較多且病情較嚴重，疾病并發(fā)癥術后可能與尿路感染相關。例如內科2型糖尿病病人的并發(fā)癥之一就是泌尿道感染［9］。

細菌對β-內酰胺類藥物耐藥的機制主要是產β-內酰胺酶， 革蘭陰性桿菌主要是ESBLs、AmpC酶、碳青霉烯酶。ESBLs 以腸桿菌科細菌產生為主，如肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、變形桿菌。 國內分離的大腸桿菌ESBLs 主要的酶型是CTX-M 型，該酶對頭孢他啶穩(wěn)定， 故頭孢他啶耐藥率明顯低于頭孢噻肟、頭孢曲松，由此可見不同類型的ESBLs 對三代頭孢活性存在差異。 ESBLs 是質粒介導，可在不同地區(qū)、科室、菌株間傳播,加強院感防控,防止播散非常重要［10］。 本文中大腸桿菌與肺炎克雷伯菌ESBLs 檢出率分別是35.3%和35.7%，低于林茂銳：和培章、曾金紅等的報道［11-13］。與不同級別醫(yī)院患者的病情以及醫(yī)生的用藥習慣有關。 近年來第三代頭孢的廣泛濫用，導致ESBLs 細菌日益增多，很多地方已經報道超過了50%。 數據顯示三代頭孢和喹諾酮類藥物對大腸桿菌和肺炎克雷伯菌的耐藥率都已基本超過40%， 與全國二級醫(yī)院平均水平接近。 三代頭孢和喹諾酮應用于泌尿系輕中度感染初始經驗治療之前， 應掌握可能的病原菌譜與當地的耐藥情況、 評估病情以及患者是否有ESBLs 細菌感染高危因素，根據治療反應和藥敏及時調整用藥。 β-內酰胺類/酶抑制劑對ESBLs 菌株抗菌活性好，不同酶抑制劑抗菌活性存在差異。 腸桿菌科感染首選哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦。氨芐西林/舒巴坦對不動桿菌屬作用較好，且適用于敏感陽性菌的治療。 阿米卡星、頭孢西丁對常見革蘭陰性桿菌尿路感染有比較好的敏感性。呋喃妥因對大腸桿菌敏感性很高， 與李麗榮等［14］報道的大腸桿菌對呋喃妥因有97%的敏感率一致，該藥尿藥濃度高。 呋喃妥因對肺炎克雷伯菌耐藥性高達50%，張滌華等［15］報道肺炎克雷伯菌對呋喃妥因的敏感性只有20.4%，可見呋喃妥因對大腸桿菌和肺炎克雷伯菌的敏感性存在明顯差異。檢出1 例CRE 菌株， 碳青霉烯適用于治療ESBLs腸桿菌科細菌重度感染。 未檢出替加環(huán)素耐藥株，替加環(huán)素以及新型的β-內酰胺酶/抑制劑是治療CRE 感染的最后防線。

研究顯示青霉素、氨芐西林、利奈唑胺、萬古霉素對糞腸球菌敏感性高,無耐藥菌株。環(huán)丙沙星、左氧氟沙星對其敏感性也較高。 氨基糖苷類（高濃度篩選除外）、頭孢菌素、克林霉素、甲氧芐啶-磺胺甲噁唑對腸球菌屬可顯示體外敏感性， 但治療無效，應避免使用。

分析結果顯示泌尿道感染分離病原菌以大腸桿菌為主， 且對經驗性使用的三代頭孢和喹諾酮都有較高的耐藥率。 掌握可能出現的病原菌譜與地方的耐藥水平， 是臨床做好泌尿道感染經驗治療的基礎。 同時加強對基礎泌尿系統病情的評估，根據治療反應和藥敏結果及時更換治療藥物。 從而提高耐藥菌感染治療的成功率， 減少耐藥菌株的產生和耐藥基因的傳播。