不同體位聯(lián)合優(yōu)化升級對顱腦損傷患者腦保護及腦供氧平衡的影響

徐 劍

(天津市第三中心醫(yī)院神經(jīng)外科,天津 300170)

顱腦損傷病情十分危急,因創(chuàng)傷導(dǎo)致腦部循環(huán)受阻,致使顱內(nèi)壓增加,造成血管破裂,需要盡早通過手術(shù)方法挽救患者生命[1]。因解剖部位比較特殊,維持腦組織氧供需平衡對腦損傷患者的治療具有重要意義,所以對患者的體位以及護理方法要求較高[2-3]。不同體位聯(lián)合優(yōu)化升級是協(xié)助患者進行不同的體位鍛煉,確?；颊吣X供氧平衡。本研究探討不同體位聯(lián)合優(yōu)化升級對顱腦損傷患者腦保護及腦供氧平衡影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年至2021年于天津市第三中心醫(yī)院接受治療的100例顱腦損傷患者,隨機將其分為兩組,對照組50例,男27例,女23例;年齡21～60歲,平均年齡(45.21±5.27)歲;體重48～75 kg,平均(54.17±6.51)kg;腦挫裂傷伴硬膜下血腫25例,廣泛腦挫裂傷9例,腦內(nèi)血腫6例,腦挫裂傷伴硬膜外血腫10例;對照組50例,男28例,女22例;年齡20～59歲,平均年齡(46.11±5.32)歲;體重46～77 kg,平均(53.98±6.27)kg;腦挫裂傷伴硬膜下血腫24例,廣泛腦挫裂傷10例,腦內(nèi)血腫7例,腦挫裂傷伴硬膜外血腫9例。兩組上述一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《顱腦損傷》[4]中顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)MRI或頭顱CT確診顱腦損傷患者;年齡≥20歲;患者及家屬簽署知情同意書。研究獲得津市第三中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有其他器官嚴重創(chuàng)傷者;既往顱腦損傷史。

1.2方法:對照組接受常規(guī)護理,嚴密觀測患者的病情以及呼吸、血壓、體溫、脈搏等生命體征,除此之外,需要觀察患者的瞳孔,神志。

1.2.1不同體位護理:研究組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上接受不同體位聯(lián)合優(yōu)化升級護理,具體如下:①長腿坐位下,軀干姿勢變化并保持。在患者軀干的雙腿之間放置一個大小合適的Bobath球?；颊叩能|干被動地向前傾斜,兩個上臂都在球上。治療師控制患者軀干和上肢的位置,引導(dǎo)患者軀干在Bobath球上緩慢來回滾動,在前后滾動和左右旋轉(zhuǎn)結(jié)束后分別停留20 s。每四個方向被視為一組,10組/次。②保持俯臥,改變軀干位置。在助理的幫助下,治療師將患者放在一個俯臥的位置上,并擺放在Bobath球上,患者的膝蓋接觸床表面。助手幫助固定患者的骨盆,治療師控制患者的肩膀,慢慢指揮軀干在球上向前,向后,左右移動。停留時間為20 s,治療頻率為四個方向被視為一組,10組/次。③保持仰臥位,改變軀干位置。令患者仰臥于球上并分開雙腿,用腳踝與床面接觸,雙手放置于兩側(cè)。助手將患者左右部分軀干及下肢固定。治療師指導(dǎo)患者頭部、頸部和軀干向前后移動和左右旋轉(zhuǎn)。停留時間為20 s,治療頻率為四個方向被視為一組,10組/次。

1.2.2優(yōu)化升級護理:①體位護理順序:當(dāng)患者病情允許時,應(yīng)先進行腿部坐位訓(xùn)練,再進行仰臥位和俯臥位訓(xùn)練。每次治療持續(xù)約25 min。②血壓及血氧監(jiān)測:在整個治療過程中,使用袖口血壓計和手指血氧飽和度監(jiān)測儀監(jiān)測血壓和血氧。一旦出現(xiàn)異常血壓波動和血氧飽和度明顯降低,暫停治療,恢復(fù)后繼續(xù)。③抬高床頭:床頭抬高角度控制在30°的安全范圍內(nèi)。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn):①血清白細胞介素-6(IL-6)、S-100β蛋白(S-100β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平測定。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)測定血清IL-6、S-100β、TNF-α水平并進行比較。②采集頸靜脈球和外周動脈血樣行血氣分析,獲頸內(nèi)靜脈血氧飽和度(SjvO2),依據(jù)公式計算腦氧攝取率(CERO2),CERO2=AVDO2÷CaO2=1-CjvO2÷CaO2=1-SjvO2÷SaO2[5]。③比較兩組患者腦灌注壓、顱內(nèi)壓、平均動脈壓。④兩組患者分別于治療前及治療后采用第二代運動腦震蕩評估量表(SCAT-2),評估總分包括定位能力、瞬時記憶、癥狀、體征、平衡能力、GCS、協(xié)調(diào)能力、延遲回憶力、注意力、評分之和,標(biāo)準(zhǔn)化腦震蕩評分量表(SAC),評估總分包括定位能力、注意力、瞬時記憶、延遲回憶力評分之和[6]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法:應(yīng)用SPSS22.0采用t及χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1兩組患者護理前后血清IL-6、S-100β、TNF-α水平比較:兩組患者護理前比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);護理2周后,研究組IL-6、 S-100β、TNF-α水平均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者護理前后血清IL-6、S-100β、TNF-α水平比較

2.2兩組患者PaO2、PaCO2、SjvO2、CERO2變化情況比較:護理前,兩組間PaO2、PaCO2、SjvO2和CERO2比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);護理12 h后,兩組間PaO2、PaCO2比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組間SjvO2比較,研究組SjvO2明顯增高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組間CERO2比較,研究組CERO2明顯降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者PaO2、PaCO2、SjvO2、CERO2變化情況比較

2.3兩組患者腦灌注壓、顱內(nèi)壓、平均動脈壓比較:護理后,兩組間腦灌注壓比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);顱內(nèi)壓、平均動脈壓比較,研究組患者顱內(nèi)壓、平均動脈壓明顯低于對照組,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腦灌注壓、顱內(nèi)壓、平均動脈壓比較

2.4兩組患者護理前后 SCAT-2 評分及 SCA 評分的比較:兩組患者護理前SCAT-2評分及SCA評分的比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),護理2周后,研究組患者SCAT-2、SAC評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組護理前后SCAT-2評分及SCA評分比較分,n=50)

3 討論

腦損傷主要是由直接或間接作用引起的。損傷后,顱內(nèi)壓的升高會嚴重影響患者腦細胞和腦組織的功能,對患者的身心健康造成極大的危害,甚至威脅患者的生命安全[7-9]。根據(jù)相關(guān)研究[10-12],導(dǎo)致顱腦損傷發(fā)生的主要因素是高處墜落以及交通事故,發(fā)病后若未及時治療,所致缺氧和缺血直接增加繼發(fā)性腦損傷的風(fēng)險。待顱腦損傷患者生命體征穩(wěn)定后,在無特殊禁忌的情況下,臨床護理人員會通過體位護理改善患者的顱內(nèi)壓、平均動脈壓、SjvO2、CERO2等,以便促進預(yù)后達到理想水平[13-15]。

S-100蛋白主要存在于機體的腦組織之中。一旦大腦發(fā)生缺血、缺氧損傷時,會導(dǎo)致腦組織中的星形細胞釋放大量S-100β蛋白,同時小神經(jīng)膠質(zhì)細胞也會釋放大量S-100β蛋白,并且S-100β蛋白可以透過血-腦脊液屏障進入血液和腦脊液之中?；颊叱霈F(xiàn)腦外傷后,因炎癥反應(yīng)會導(dǎo)致患者出現(xiàn)繼發(fā)性損傷,進而導(dǎo)致免疫活性細胞被激活,最終釋放大量炎性介質(zhì)。隨之而來的級聯(lián)反應(yīng)會加劇創(chuàng)傷性腦實質(zhì)損害炎癥介質(zhì),其中包括TNF-α,IL-6等[16]。研究表明腦外傷患者血清TNF-α、IL-6水平顯著升高,參與繼發(fā)性腦損傷的過程。本研究提示不同體位聯(lián)合優(yōu)化升級應(yīng)用于顱腦損傷患者,可維持腦組織含氧量,保證充足的腦組織需氧量。本研究結(jié)果與仲愛玲[17]研究結(jié)果相似,隨著床頭角度的抬高,靜脈壓降低,靜脈血回流加快,顱內(nèi)血容量減少,繼而降低顱內(nèi)壓;抬高床頭角度,影響血流動力學(xué),體內(nèi)約三分之一的血液移至周圍靜脈,血壓降低,維持平均動脈壓處于正常水平;床頭抬高至30°,患者的平均動脈壓、顱內(nèi)壓會降低,但對腦灌注壓幾乎沒有影響,可維持腦灌注壓維持正常范圍內(nèi),可更好的保護腦細胞,降低腦缺血發(fā)生概率,對改善患者的預(yù)后起到積極的影響。本研究結(jié)果表明,可通過降低IL -6、S-100β、TNF -α水平來改善患者的SCAT-2、SAC評分。進一步證實不同體位聯(lián)合優(yōu)化升級應(yīng)用于顱腦損傷患者,可降低患者IL-6、S-100β、TNF-α水平,使SjvO2明顯增高,使CERO2明顯降低,并且降低顱內(nèi)壓、平均動脈壓,提高SCAT-2、SAC評分。本研究也存在一定的不足,樣本量少,來源單一,結(jié)果可能存在一定的偏倚。后續(xù)研究需要擴大樣本量,尋找顱腦損傷患者的護理更優(yōu)方案。